麻醉在子宫内膜异位症手术中的核心作用：从术前访视到术后康复的全周期管理

子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种常见的妇科疾病，其特征为子宫内膜组织生长在子宫腔以外的部位，常引起慢性盆腔痛、不孕及月经异常等症状。对于药物保守治疗无效或病情严重的患者，腹腔镜手术已成为诊断和治疗的“金标准”。然而，这类手术通常复杂且耗时，对麻醉管理提出了极高的要求。麻醉不仅关乎手术的顺利进行，更直接影响患者的术中安全、术后恢复质量及长期预后。本文将围绕麻醉的术前访视、方式选择、用药策略、术中监护、注意要点、苏醒管理及术后镇痛等方面，系统阐述其在子宫内膜异位症手术中的重要作用。

一、术前访视：风险评估与个性化方案的基石

术前麻醉访视是保障患者安全的第一步，对于子宫内膜异位症患者尤为重要。这类患者群体具有其特殊性：

1. 疼痛与情绪评估：许多患者长期遭受慢性盆腔痛的折磨，可能伴有焦虑、抑郁等情绪障碍。麻醉医生需充分评估患者的疼痛程度、心理状态及对手术的期望，建立信任关系，缓解术前焦虑。

2. 全面病史采集与体检：重点了解既往手术史（盆腔粘连程度可预期）、药物治疗史（如是否使用GnRH-a）、过敏史及合并症。体检需关注气道评估、心肺功能及营养状况。

3. 优化术前状态：对于贫血或营养不良的患者，建议术前适当纠正。与外科团队沟通，预估手术范围（如是否涉及肠道、泌尿系统）、难度和时长，为制定麻醉计划提供关键信息。

4. 知情同意与术前宣教：向患者及家属详细解释麻醉方案、术后镇痛策略（如患者自控镇痛PCA），并指导其进行术后呼吸锻炼和早期活动，促进康复。

二、麻醉方式选择：平衡手术需求与患者安全

子宫内膜异位症手术主要在腹腔镜下进行，全身麻醉是绝对主导的麻醉方式，因其能提供确切的镇痛、肌松、遗忘和无意识状态，完美满足气腹和复杂操作的要求。

· 气管插管全身麻醉：是标准选择。它确-保气道安全，便于控制通气，对抗二氧化碳气腹引起的呼吸生理改变（如高碳酸血症、气道压升高）。

· 喉罩通气道全身麻醉：适用于预计手术时间短、无严重肥胖或无胃反流风险的患者。其优点是置入刺激小，术后咽喉不适发生率低，但需谨慎评估气腹压力下的通气安全性。

· 联合麻醉：在某些情况下，可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。硬膜外阻滞不仅能减少全麻药用量，提供优异的术中稳定性和术后镇痛，还有利于改善肠道血供，减少术后肠梗阻。这对于可能涉及肠切除的复杂手术尤为有益。

三、用药策略：精准化与个体化

麻醉用药需兼顾诱导的平稳、维持的稳定以及快速的苏醒。

· 诱导期：常采用丙泊酚或依托咪酯联合短效阿片类药物（如芬太尼、瑞芬太尼）和肌松药（如罗库溴铵、顺阿曲库铵）进行快速顺序诱导。对于有慢性疼痛病史的患者，阿片类药物需求可能更高，但需警惕耐受性。

· 维持期：多采用静吸复合麻醉。吸入性麻醉药（如七氟烷、地氟烷）与静脉麻醉药（丙泊酚靶控输注TCI）相结合，辅以持续输注瑞芬太尼。瑞芬太尼半衰期极短，无论手术时长如何，都能保证停药后快速苏醒，且能有效抑制气腹和手术操作引起的应激反应。

· 辅助用药：常规预防性使用止吐药（如昂丹司琼、地塞米松），因妇科手术和阿片类药物是术后恶心呕吐（PONV）的高危因素。必要时可使用抗胆碱能药物减少分泌物。

四、术中监护：超越标准的严密监测

除标准监护（ECG、无创血压、SpO₂、ETCO₂）外，由于Trendelenburg体位（头低脚高）和二氧化碳气腹对生理干扰显著，需加强监测：

1. 呼吸系统：密切监测气道压力和ETCO₂。气腹使膈肌上抬，胸肺顺应性下降，ETCO₂是反映PaCO₂的重要指标，需调整通气参数防止高碳酸血症。

2. 循环系统：气腹压迫腹腔血管及头低脚高体位，可导致心血量前后负荷变化，影响血流动力学。建议有创动脉血压监测用于长时间手术或心功能不全患者，能实时、精准反映血压变化。每搏量变异度（SVV） 等高级血流动力学监测手段可指导目标导向液体治疗（GDFT），避免液体过负荷或不足。

3. 体温管理：腹腔长时间暴露于冷二氧化碳气体及大量冲洗液易导致低体温。积极使用加温毯、液体加温器等措施维持正常体温，有助于减少出血、感染风险，并促进术后苏醒。

4. 神经功能：在极端头低脚高位时，需注意患者头位，防止臂丛神经损伤。对于长时间手术，应定期检查体位摆放。

五、注意要点：应对特殊挑战

1. 气腹管理：维持较低的有效气腹压力（通常<15 mmHg），在暴露术野和减轻生理干扰间取得平衡。高气腹压是影响呼吸循环功能的主要原因。

2. 体位安全：头低脚高截石位是常见体位。需妥善固定患者，肩托需加垫保护，防止臂丛神经损伤和滑动。将手臂内收于身体两侧而非外展，可进一步降低风险。

3. 预计大出血的准备：深部浸润型内异症手术可能损伤大血管，麻醉医生必须保证充足的静脉通路，备好血液制品和急救药品。

六、苏醒管理：平稳过渡的桥梁

手术结束并非麻醉工作的终点。平稳的苏醒对预防并发症至关重要。

· 拮抗肌松：常规使用 Sugammadex 等逆转肌松残余作用，确保自主呼吸充分恢复，肌力正常，防止术后残余肌松导致的呼吸困难。

· 拮抗阿片类药物：对于呼吸抑制明显者，可谨慎使用纳洛酮，但需注意其可能引发痛觉过敏反跳。

· 拔管策略：待患者意识完全清醒，自主呼吸节律、潮气量满意，肌力恢复后，在浅麻醉下轻柔吸痰，避免剧烈呛咳，导致伤口出血或疼痛。符合标准后拔除气管导管。

· PONV预防：在苏醒期可再次给予止吐药。

七、术后镇痛：多模式镇痛的典范

良好的术后镇痛是实现快速康复外科（ERAS）的核心。对于此类中度至重度疼痛的手术，多模式镇痛是黄金标准，旨在减少阿片用量及其副作用。

1. 基础措施：

   · 局麻药伤口浸润：手术结束前，外科医生用罗哌卡因等长效局麻药浸润切口，提供基础镇痛。

   · 区域阻滞：腹横肌平面阻滞（TAP） 或腰方肌阻滞（QLB） 能有效覆盖腹壁痛觉，大大减轻切口痛和腹腔镜套管针穿刺痛，显著减少术后阿片需求。

2. systemic 用药：

   · 对乙酰氨基酚和NSAIDs（如帕瑞昔布、氟比洛芬酯）：作为一线用药，通过不同机制抑制痛觉敏感化，无呼吸抑制副作用。

   · 阿片类药物：作为“救援药物”。患者自控镇痛泵（PCA） 允许患者根据自身需求小剂量追加阿片类药物，实现个性化镇痛，满意度高。

   · 辅助药物：如加巴喷丁或普瑞巴林可用于术前顿服，减轻术后痛觉过敏。

结语

麻醉在子宫内膜异位症手术中扮演着远超“让患者睡着”的角色。它是一项贯穿围手术期始终的、动态的、精细化的管理系统。从详尽的术前访视开始，到精准的麻醉方式与用药选择，再到严密的术中监护与生理调控，直至平稳的苏醒和高效的术后多模式镇痛，每一个环节都凝聚着麻醉医生的专业知识、临床经验和决策智慧。卓越的麻醉管理是手术成功的重要保障，更是患者安全、舒适和快速康复的坚实基石。通过麻醉与外科团队的紧密协作，最终才能为深受子宫内膜异位症困扰的患者带来最佳的手术治疗效果和生活质量改善。