高龄高危患者嵌顿疝急诊手术的麻醉管理：一例80岁合并高血压、高血脂及心律不齐患者的围术期策略
摘要：本文针对一例80岁高龄、合并高血压、高血脂及心律不齐的嵌顿疝男性患者，详细阐述了其急诊手术的麻醉前准备、术中管理及术后维护的全过程。重点探讨了如何应对高龄患者生理机能衰退、多系统合并症及急诊手术带来的特殊挑战，旨在确保患者围术期安全，促进术后康复。
一、 病例特点与麻醉挑战
患者为80岁男性，诊断“嵌顿疝”，需行急诊剖腹探查+疝复位修补术。其基础疾病包括：
1. 高血压：长期未规律服药，血压控制情况不详。
2. 高血脂：动脉粥样硬化风险增高，心血管储备功能下降。
3. 心律不齐（具体类型未知）：增加围术期血流动力学不稳定、心力衰竭甚至恶性心律失常的风险。
4. 高龄：80岁高龄意味着全身各器官功能呈退行性改变，生理储备显著降低，对麻醉药物更敏感，代谢减慢，代偿能力差。
麻醉主要挑战：
· 急诊手术：无法充分优化内科合并症，常伴脱水、电解质紊乱及酸中毒风险（尤其嵌顿疝可能存在肠梗阻）。
· 高龄生理改变：心血管系统顺应性差，压力感受器反射迟钝，易出现剧烈血压波动；呼吸系统肺顺应性下降，通气/血流比例失调；肝肾功能减退影响药物代谢与排泄。
· 多合并症叠加：高血压和心律不齐使心脏氧供需平衡脆弱，高血脂提示潜在冠心病可能，术中极易发生心肌缺血、急性心衰或脑血管意外。
· 反流误吸风险：急诊状态，胃内容物潴留，全麻诱导期反流误吸风险极高。
二、 麻醉前准备：快速且全面的评估与优化
时间紧迫，但准备必须高效、有针对性。
1. 快速访视与评估：
· 病史与用药：迅速询问病史、禁食时间、抗高血压药及抗心律失常药使用情况。急诊条件下，需假设为“饱胃”状态。
· 体格检查：重点关注气道评估、心肺听诊（有无啰音、奔马律、杂音）、容量状态（皮肤弹性、颈静脉充盈度）、有无肠梗阻体征（腹胀、压痛）。
· 查阅急诊检查：立即获取血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功能、动脉血气（评估酸中毒及电解质紊乱）、心电图（评估当前心律及有无缺血表现）。如有条件，紧急床边心脏超声评估心功能。
2. 紧急优化措施：
· 建立可靠静脉通路：至少建立两条大口径静脉通路，必要时考虑中心静脉穿刺，用于快速输液及血管活性药物输注。
· 容量复苏与纠正内环境紊乱：根据血气结果，积极纠正水、电解质及酸碱平衡失调。液体治疗需谨慎，目标导向液体治疗（GDFT）理念下，避免过多或过少输液，保护脆弱的心肾功能。
· 心血管系统准备：继续服用β受体阻滞剂等心脏保护性药物。准备好血管活性药物（如去甲肾上腺素、麻黄碱、硝酸甘油等）以应对术中血压剧烈波动。
· 预充氧与误吸预防：准备吸引装置。术前30分钟静脉给予H2受体拮抗剂（如法莫替丁）和胃动力药（如甲氧氯普胺）。诱导前采用压迫环状软骨的快速顺序诱导（RSI）。
三、 麻醉管理：精细化的术中调控
1. 麻醉方式选择：
· 首选全身麻醉气管插管：确-保气道安全，控制通气，应对可能开腹操作和气腹（若用腹腔镜）带来的生理干扰。区域麻醉（如椎管内麻醉）因患者高龄、循环不稳定、急诊凝血结果未明等因素，风险较高，需慎重。
2. 麻醉诱导与维持：
· 诱导：采用快速顺序诱导。选用对循环抑制较轻的药物：依托咪酯（对血压影响小）或小剂量丙泊酚，联合罗库溴铵（快速起效的肌松药）及芬太尼。严密监测血压，备好血管活性药。
· 维持：采用静吸复合麻醉。七氟烷或地氟烷吸入维持，联合瑞芬太尼（短效，易于调控）持续输注。此举利于血流动力学稳定和术后快速苏醒。肌松药可选用顺阿曲库铵（不依赖肝肾代谢）。
3. 术中监护与管理要点：
· 高级别监测：常规监测（ECG, NIBP, SpO₂, ETCO₂）基础上，必须进行有创动脉血压（IBP） 监测，实现血压实时、连续监测。考虑中心静脉压（CVP） 监测指导液休治疗。体温监测并主动保温（加温毯、液体加温）。
· 循环管理核心：
· 控制血压波动：维持血压在基础值±20%范围内。高血压时加深麻醉或使用硝酸甘油；低血压时加快输液或使用去甲肾上腺素/麻黄碱。
· 保障心肌氧供：避免心动过速（增加心肌氧耗），控制心室率。维持正常窦性心律为佳。
· 液体管理：遵循GDFT原则，根据SVV、PPV等动态指标补液，避免容量过负荷诱发急性心衰。
· 呼吸管理：采用保护性肺通气策略：小潮气量（6-8 mL/kg理想体重）、合适的PEEP（5-8 cmH₂O）、定期肺复张，防止肺不张和气压伤。
· 心律失常处理：持续心电监护，明确心律失常类型。针对不同性质的心律失常准备好抗心律失常药物（如胺碘酮、利多卡因等）及电除颤设备。
四、 术后维护：安全过渡与并发症防治
1. 苏醒期管理：
· 力求平稳苏醒，避免呛咳、高血压和心动过速。可在深麻醉下拔除气管导管（“深拔管”技术）或使用右美托咪定等药物镇静过渡。
· 严格掌握拔管指征：意识清楚、肌力充分恢复、自主呼吸频率节律良好、血气分析结果满意。
· 继续严密监护直至完全清醒，送返ICU或麻醉后复苏室（PACU）。
2. 术后镇痛：
· 多模式镇痛是核心，减少阿片类药物用量及其副作用（呼吸抑制、谵妄）。
· 基础用药：对乙酰氨基酚静脉注射+NSAIDs（如帕瑞昔布，除非禁忌）。
· 区域阻滞技术：如腹横肌平面阻滞（TAP），能有效控制腹壁切口痛，大幅减少阿片需求。
· 阿片类药物：作为补救措施，小剂量、滴定式给予，或使用患者自控镇痛（PCA）泵。
· 密切监测镇痛效果和不良反应，尤其是呼吸频率和镇静程度。
3. 并发症的预防与处理：
· 呼吸系统：鼓励深呼吸、有效咳嗽，必要时雾化吸入，预防肺不张和肺部感染。
· 循环系统：持续监测血压、心率，继续管理好心律失常和高血压。
· 认知功能：警惕术后谵妄（POD）。优化镇痛、避免使用易致谵妄药物（如抗胆碱能药）、尽早恢复昼夜节律、鼓励家属陪伴。
· 其他：预防深静脉血栓（DVT）、压疮，尽早下床活动。
结语
为该例80岁高龄、合并多种心血管疾病的行嵌顿疝急诊手术患者实施麻醉，是对麻醉医生综合能力的极大考验。其成功的关键在于：
1. 快速而全面的术前评估与紧急优化；
2. 选择对生理干扰最小的麻醉方案与药物；
3. 实施高级别的精细化术中监测与调控，特别是循环和呼吸管理；
4. 贯彻多模式术后镇痛与积极并发症预防的快速康复理念。
通过严谨的围术期管理策略和多学科协作，方能最大程度地保障这类极高危患者的安全，帮助其平稳度过手术难关，实现顺利康复。
