右肩袖关节镜手术的麻醉管理与维护：从精准准备到平稳复苏
肩袖损伤是常见的肩关节疾病，关节镜手术因其创伤小、恢复快、视野清晰已成为主流的治疗方式。然而，该手术对麻醉管理提出了独特而精细的要求，包括特殊的沙滩椅体位、对术中出血和视野清晰度的控制、以及精确的术后镇痛以利于早期康复。本文将围绕一台择期右肩袖关节镜手术，从麻醉前准备、麻醉过程的精准用药与监测、注意事项到术后维护，进行全面深入的阐述。
一、 麻醉前准备：全面评估与个性化方案制定
充分的术前准备是麻醉安全的基石，对于肩袖手术患者，需重点关注以下方面：
1. 全面术前访视与评估：
病史与用药史：详细询问患者健康状况，特别关注是否存在：
· 心血管系统疾病：高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等。沙滩椅体位可能导致严重的低血压和脑灌注不足，心功能储备差的患者风险更高。
· 呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）。全麻和阿片类药物的使用可能抑制呼吸，OSA患者更是术后呼吸并发症的高危人群。
· 颈椎病史：手术中头部需固定于中立位，需评估颈椎活动度，避免医源性损伤。
· 用药史：了解抗血小板药（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药的使用情况，评估出血风险并与外科医生沟通停药方案。
体格检查：
· 气道评估：常规评估气道，预测气管插管难度。
· 双上肢对比检查：必须检查拟行阻滞侧（右肢）和对侧（左肢）的运动、感觉和血液循环情况，并记录在案。这是避免术后神经并发症纠纷的关键步骤。
· 外周静脉评估：手术侧肢体通常无法建立静脉通路，需确保对侧肢体有良好的静脉通路。
· 辅助检查： Review心电图、胸片、血常规、凝血功能、电解质和肝肾功能。老年患者或合并心脏病者，可行心脏超声评估心功能。
2. 麻醉方案制定与患者沟通：
首选方案：全身麻醉复合区域神经阻滞
· 全身麻醉：保证患者术中绝对安静、无痛、舒适，控制通气和氧合。
· 区域神经阻滞：主要采用肌间沟臂丛神经阻滞。其优势巨大：
1. 卓越的术后镇痛：提供长达12-24小时的术后镇痛，极大减少全麻药和阿片类药物用量。
2. 减少术中全麻药需求：允许更浅的全麻深度，促进术后快速苏醒。
3. 改善术后恢复质量：患者苏醒后无剧痛，满意度高，利于早期开始康复锻炼。
备选方案：对于有区域阻滞禁忌（如患者拒绝、凝血功能异常、感染）的患者，可行单纯全身麻醉，但需准备术中及术后强效的多模式镇痛。
知情同意：向患者及家属详细解释麻醉计划，特别是肌间沟阻滞的过程、预期效果（手臂会暂时无力、麻木）和罕见风险（如霍纳综合征、膈神经麻痹、气胸、神经损伤等）。
二、 麻醉过程管理：精准用药、严密监测与体位安全
1. 区域阻滞实施：
· 时机：通常在麻醉诱导前在镇静监护下进行。
· 技术：在超声引导下精准定位肌间沟臂丛神经。超声技术能实时看到神经、针尖和局麻药的扩散，显著提高阻滞成功率，减少用药量和并发症。
· 药物选择：常用0.5%罗哌卡因20-30mL。罗哌卡因具有感觉和运动阻滞分离的特点，提供长效镇痛的同时，对运动神经的影响相对较小，且心脏毒性较低。
· 效果评估：阻滞完成后15-20分钟，评估患侧上肢感觉和运动阻滞效果，确认阻滞成功后再行全身麻醉诱导。
2. 全身麻醉诱导与维持：
· 诱导：采用快速顺序诱导。常用药物组合：丙泊酚（或依托咪酯用于血流动力学不稳定者）+ 芬太尼（或瑞芬太尼）+ 罗库溴铵（提供良好的肌松条件便于气管插管）。
· 维持：采用静吸复合平衡麻醉。
· 吸入麻醉药：如七氟烷或地氟烷，维持术中麻醉深度。
· 静脉麻醉药：持续输注丙泊酚。
· 阿片类药物：持续输注超短效的瑞芬太尼。其context-sensitive half-time极短，无论手术时长多久，停药后都能快速代谢，确保患者准时苏醒，且易于精确调控镇痛强度。
· 肌松药：术中通常无需追加肌松药，区域阻滞和初始剂量已能满足要求。避免深度肌松，利于术后神经功能评估。
3. 术中监测： 除标准监测（ECG、无创血压、SpO₂、ETCO₂）外，必须加强以下监测：
· 有创动脉血压（IBP）监测：强烈推荐。沙滩椅体位（头部抬高60-70°，下肢降低）会导致心脏水平与脑水平之间的静水压差，使无创血压测量值（通常位于下肢）无法真实反映脑灌注压（CPP）。有创血压监测可提供实时、连续、准确的血压数据，是维持脑灌注安全的金标准。
· 呼气末二氧化碳（ETCO₂）监测：调节通气，避免过度通气导致脑血管收缩，进一步减少脑血流量。
· 体温监测与保温：体腔暴露和大量冲洗液可能导致低体温。使用加温毯、液体加温仪积极保温，防止凝血功能障碍和药物代谢减慢。
· 神经生理监测（必要时）：对于有颈椎病变风险的患者，可考虑体感诱发电位（SSEP）监测。
4. 关键注意事项与管理要点：
· 沙滩椅体位相关风险防控：
· 低血压与脑低灌注：这是最危险的风险。麻醉目标是将平均动脉压（MAP）维持在基础值的±20%以内，尤其要避免低血压。积极使用血管活性药物（如去甲肾上腺素、麻黄碱）维持血压。有研究建议维持MAP ≥ 70 mmHg或收缩压 ≥ 90 mmHg，并确保脑灌注压（CPP = MAP - 颅内压） > 60 mmHg。
· 颈部保护：由经验丰富的医生共同摆放体位，确保颈椎处于中立位，头部由头架妥善固定，避免过度旋转、屈曲或伸展，防止脊髓损伤。
· 眼部压迫：确保头架不会压迫眼睛，术后需检查视力，排除罕见的缺血性视神经病变（ION）。
· 术中关节腔灌注管理：手术需持续泵入生理盐水扩张关节腔并冲洗。麻醉医生需关注液体吸收对容量状态的可能影响，并注意保温。
三、 术后维护：平稳复苏与多模式镇痛
1. 苏醒期管理：
· 手术结束前提前停用吸入和静脉麻醉药，依靠区域阻滞提供镇痛。
· 待患者自主呼吸恢复良好、意识清醒后，拔除气管导管。
· 严密监测：在复苏室（PACU）继续监测生命体征，特别是呼吸频率和SpO₂（区域阻滞和阿片类药物的残余效应可能抑制呼吸）。
2. 术后镇痛：
· 肌间沟阻滞是术后镇痛的支柱。可术前放置导管持续输注局麻药，实现长达48-72小时的镇痛。
· 多模式镇痛：
· 对乙酰氨基酚：静脉注射，为基础用药。
· 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如帕瑞昔布、氟比洛芬酯，有效减轻炎症痛，减少阿片需求。
· 阿片类药物：作为“救援药物”，按需给予或在阻滞效果减弱后使用。
· 这种多模式方案能最大程度减少阿片相关副作用（恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡），利于患者早期进食和下床活动，实现加速康复（ERAS）。
3. 并发症的预防与处理：
· 术后恶心呕吐（PONV）：联合使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）、地塞米松等预防。
· 神经功能评估：再次检查双侧上肢感觉、运动功能，并与术前和阻滞前记录对比。
· 随访：麻醉医生术后访视，评估镇痛效果、阻滞恢复情况及有无并发症，确保患者舒适安全过渡。
结语
右肩袖关节镜手术的麻醉管理是一项系统工程，体现了现代麻醉学精准化、舒适化、安全化的核心追求。通过详尽的术前评估、超声引导下的精准神经阻滞、全身麻醉的精细调控、针对沙滩椅体位的严密血流动力学管理以及以区域阻滞为基础的多模式术后镇痛，我们能够为患者提供一个安全、无痛、舒适的手术体验，并为外科医生创造最佳的手术条件，最终促进患者的快速康复。这其中，有创血压监测对于脑灌注安全的保障和超声引导区域阻滞对于术后康复质量的提升，是两个不可或缺的关键技术，值得在临床实践中高度重视和常规应用。
