主动脉瓣关闭不全：外科治疗与麻醉科全程精准守护

一、疾病本质：心脏“阀门”的功能失效

心脏作为全身血液循环的“动力核心”，主动脉瓣是连接左心室与主动脉的关键“单向阀门”——心脏收缩时，瓣膜开放，血液被高压泵入全身供能；心脏舒张时，瓣膜严密闭合，防止血液反流回左心室。主动脉瓣关闭不全（Aortic Insufficiency, AI） 是指因瓣膜形态异常（如瓣叶脱垂、钙化）或功能受损（如炎症、感染），导致舒张期瓣膜无法完全闭合，血液从主动脉反流至左心室，使左心室长期承受额外容量负荷的心脏瓣膜病。

这种“血液逆流”会引发连锁病理反应：初期左心室通过扩大、心肌肥厚代偿，患者可能无明显症状；随病情进展，代偿能力耗竭，逐渐出现左心功能下降，最终可诱发心力衰竭、心律失常、心肌缺血等严重并发症，甚至危及生命。临床中，中重度AI需通过外科手术根治，而麻醉科的精准管理是手术安全与预后的核心保障。

二、外科治疗：AI的根治性方案与手术分类

主动脉瓣关闭不全的治疗需根据反流程度、心功能状态及症状综合判断，外科手术是中重度AI的根治手段，核心目标是替换功能失效的瓣膜，消除血液反流，恢复心脏正常泵血功能。目前临床主流手术方式分为两类：

（一）传统体外循环下主动脉瓣置换术（ONCAB）

1. 手术原理：建立体外循环，将患者血液引流至体外循环机进行氧合与循环，使心脏停跳后，切除病变主动脉瓣，植入人工瓣膜（机械瓣或生物瓣），再恢复心脏自主循环。

2. 适用人群：适用于大多数中重度AI患者，尤其合并主动脉根部扩张、瓣环钙化严重或合并其他心脏病变（如冠心病）需同期手术者。

3. 手术特点：技术成熟、置换效果确切，但创伤较大，需体外循环支持，对全身器官（尤其心、肺、肾）有一定应激影响，术后恢复周期相对较长。

（二）微创经导管主动脉瓣置换术（TAVR）

1. 手术原理：无需体外循环，通过股动脉、心尖或锁骨下动脉等路径，将压缩的人工瓣膜经导管输送至主动脉瓣位置，释放后替代病变瓣膜，实现微创置换。

2. 适用人群：高龄（≥70岁）、高危（合并肺功能不全、肾功能不全、全身衰弱）或无法耐受传统开胸手术的中重度AI患者。

3. 手术特点：创伤小、无需心脏停跳、术后恢复快（通常术后1-3天即可下床活动），但对瓣膜解剖结构要求较高，需术前通过心脏CT精准评估瓣环大小与血管路径。

（三）手术时机选择

1. 绝对手术指征：重度AI伴明显症状（如劳力性呼吸困难、心悸、晕厥），或无症状但左心功能下降（LVEF＜50%）、左心室明显扩大（LVEDD＞70mm）；

2. 相对手术指征：中度AI合并冠心病、高血压等基础疾病，心功能逐渐下降或症状加重，需提前干预避免病情进展。

三、麻醉科的核心角色：全程精准管理与风险防控

主动脉瓣置换术的麻醉管理是一项“个体化系统工程”，核心目标是保护左心功能、控制血流动力学稳定、预防反流相关并发症，贯穿术前评估、术中调控、术后苏醒全程，直接决定手术成败。

（一）术前评估与准备：安全的“第一道防线”

术前麻醉评估的核心是全面掌握患者病情，制定个性化麻醉方案，降低围术期风险：

1. 心脏功能精准评估：

- 重点解读心脏超声报告：明确AI反流程度（轻/中/重）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积（LVEDV）——LVEF＜50%提示左心功能受损，需术前通过利尿剂、正性肌力药物优化心功能，减少术中风险；

- 合并症评估：排查冠心病、高血压、糖尿病、肺/肾功能不全等基础疾病，尤其合并冠心病者，需提前制定心肌缺血防控预案，避免术中心肌梗死。

2. 用药史梳理与调整：

- 长期服用降压药（β受体阻滞剂、ACEI/ARB类）者，术前无需停药，维持血压稳定（收缩压120-130mmHg）；

- 服用利尿剂（如呋塞米）者，术前监测电解质，纠正低钾血症（避免心律失常）；

- 抗血小板/抗凝药物使用者（如氯吡格雷、华法林），根据手术类型调整停药时机（氯吡格雷停药5-7天，华法林停药后用低分子肝素桥接），平衡出血与血栓风险。

3. 患者准备与沟通：

- 严格遵守术前禁食禁饮规定（禁食8小时、禁饮4小时），避免麻醉诱导时胃内容物反流误吸；

- 术前访视患者，讲解麻醉流程、监测方式及术后镇痛方案，缓解焦虑情绪，必要时术前晚给予咪达唑仑镇静助眠。

（二）术中麻醉管理：实时调控的“生命守护”

术中麻醉管理需根据手术方式（传统/微创）针对性调整，核心是维持血流动力学稳定，为手术创造安全条件：

1. 麻醉诱导：平稳过渡，避免心血管剧烈波动

患者左心功能已承受长期负荷，对麻醉药物的心血管抑制极为敏感，诱导需遵循“温和、缓慢、阶梯式”原则：

- 药物选择：选用对心功能影响小的组合——依托咪酯（0.3-0.4mg/kg，心血管抑制轻微）+舒芬太尼（0.5-1μg/kg，强效镇痛，抑制手术应激）+维库溴铵（0.1mg/kg，肌松药），缓慢静脉输注；

- 循环保护：诱导前预充晶体液（5-10ml/kg）预防低血压，实时监测有创动脉压，若血压下降超过基础值20%，立即静脉注射去甲肾上腺素（50-100μg）或多巴胺（2-5μg/kg·min），维持收缩压≥90mmHg；避免心率过快（＞100次/分），必要时用艾司洛尔（10-20mg）控制心率。

- 气道管理：传统手术行气管插管（保障通气稳定性），TAVR手术可采用喉罩（减少气道创伤，便于术后快速苏醒），连接呼吸机辅助呼吸，维持血氧饱和度≥95%、呼气末二氧化碳35-45mmHg。

2. 术中监测：全方位“可视化”调控体系

手术麻醉需建立多层次监测，实时捕捉生理指标变化，为精准干预提供依据：

- 基础监测：心电图（重点观察Ⅱ、V5导联，监测心肌缺血）、血压、心率、血氧饱和度、体温、尿量；

- 侵入性监测：

- 有创动脉压监测：通过桡动脉置管，实时连续监测血压，精准指导血管活性药物调整；

- 中心静脉导管（CVC）：经颈内静脉置管，监测中心静脉压（CVP）评估血容量，同时作为血管活性药物输注通路；

- 经食管超声心动图（TEE）：核心监测工具，实时观察左心室运动、瓣膜反流情况、人工瓣膜功能，动态评估心功能，及时发现瓣周漏、心律失常等并发症，尤其在瓣膜植入后可即时判断置换效果；

- 特殊监测：体外循环手术需监测激活凝血时间（ACT）、血气分析（每30分钟一次），维持电解质（血钾4.0-5.0mmol/L）、酸碱平衡（pH7.35-7.45）；TAVR手术需监测脑氧饱和度，预防术中脑缺血。

3. 循环调控：核心目标与策略

患者术中循环调控的核心是“平衡心率、稳定血压，减少反流与心肌耗氧”：

- 心率调控：理想心率维持在60-80次/分——心率过快（＞100次/分）缩短舒张期，虽可减少反流但增加心肌耗氧，易诱发心肌缺血；心率过慢（＜50次/分）延长舒张期，加重反流，导致左心室容量负荷骤增，需通过艾司洛尔（减慢心率）或阿托品（加快心率）精准调控；

- 血压调控：维持收缩压100-120mmHg、舒张压60-80mmHg——血压过高会增加主动脉内压力，加重反流；血压过低则减少冠状动脉灌注，诱发心肌缺血，可通过硝酸甘油（降压）或去甲肾上腺素（升压）动态调整。

4. 不同手术方式的麻醉配合要点

传统体外循环手术：

- 转流前：加深麻醉抑制应激反应，给予肝素（300-400U/kg）抗凝，监测ACT＞480秒后启动体外循环；

- 转流中：与体外循环师密切配合，维持平均动脉压50-70mmHg，全身低温（32-34℃）减少器官耗氧，实时纠正血气、电解质紊乱；

- 复温与停转流：控制复温速度＜0.5℃/min，避免温差过大引发心律失常，心脏复跳后逐步撤离体外循环，用鱼精蛋白拮抗肝素（比例1:1），监测ACT恢复至80-120秒。

TAVR手术：

- 麻醉方式：多采用局部麻醉联合镇静（患者清醒或浅镇静），避免全身麻醉对循环的抑制，便于术中观察神经系统反应；

- 关键操作管理：球囊扩张及瓣膜植入时，可能出现短暂血压骤降（主动脉瓣暂时阻断），需提前备好升压药物（去甲肾上腺素），快速纠正低血压，预防脑梗死；

- TEE监测：实时评估瓣膜位置、释放效果，及时发现瓣周漏、冠状动脉阻塞等并发症。

（四）术后苏醒与镇痛：助力快速康复

术后麻醉管理的核心是“平稳苏醒、有效镇痛、预防并发症”，为患者康复奠定基础：

1. 苏醒管理：

- 传统手术：术后转入ICU，待患者自主呼吸恢复、意识清醒、血流动力学稳定后（通常术后1-4小时）拔除气管导管；

- TAVR手术：因创伤小、麻醉深度浅，可在恢复室（PACU）快速苏醒（术后30-60分钟），拔除喉罩或导管后转入普通病房。

2. 多模式镇痛：

- 静脉自控镇痛（PCA）：常用舒芬太尼或氢吗啡酮，患者自主调控给药，缓解术后疼痛，减少疼痛引发的血压升高、心率加快；

- 局部神经阻滞：TAVR患者行穿刺部位神经阻滞，传统手术患者可行胸椎旁神经阻滞，减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险；

- 辅助用药：非甾体抗炎药（帕瑞昔布钠）、止吐药（昂丹司琼），减少镇痛药物副作用。

3. 并发症防控：

- 心血管并发症：监测并纠正低血压（补液、升压药）、高血压（降压药）、心律失常（抗心律失常药物）；

- 出血与血栓：监测凝血功能，必要时补充凝血因子，术后遵医嘱恢复抗血小板治疗；

- 肺部并发症：鼓励患者有效咳嗽排痰，雾化吸入稀释痰液，预防肺部感染。

四、总结：多学科协作下的AI诊疗体系

主动脉瓣关闭不全的根治是心外科与麻醉科等多学科协作的系统工程：心外科医生负责制定手术方案、精准置换瓣膜，而麻醉科医生全程围绕“保护心功能、维持循环稳定”核心，通过术前个体化评估、术中精准监测与调控、术后科学苏醒镇痛，为手术创造安全条件，降低围术期风险。

对于患者而言，术前需积极配合麻醉评估、严格遵守术前准备要求，术后遵循医嘱进行康复训练，是保障治疗成功的关键。随着微创外科与麻醉技术的不断进步，主动脉瓣置换术的安全性与康复效率持续提升，中重度AI患者通过规范治疗，可显著改善生活质量，延长生存期。麻醉科作为手术安全的“幕后守护者”，其专业价值在AI诊疗全程中不可或缺。

参考文献

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