腰椎L1骨折与麻醉科的健康科普指南
- 2025-09-27 07:30:00411次阅读
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腰椎骨折多由高处坠落、车祸、重物砸伤等高能创伤引发，手术是恢复脊柱稳定性、解除神经压迫的关键手段，而麻醉的选择与管理直接关系到手术安全和患者预后。本文将从麻醉方式选择、术前评估、术中管理、术后恢复及风险防控等方面，全面科普腰椎骨折手术的麻醉知识及核心注意事项。
腰椎骨折手术的麻醉需兼顾“手术操作需求”与“患者生理状况”，目前临床以全身麻醉和椎管内麻醉（含硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉）为主，两种方式各有特点，适用场景不同。
全身麻醉是通过静脉注射或吸入麻醉药物，使患者意识丧失、全身肌肉松弛、痛觉消失的麻醉方式，是腰椎骨折手术，尤其是复杂手术（如多节段骨折、椎体融合术、伴神经损伤修复） 的首选。
- 核心原理：药物作用于中枢神经系统，阻断痛觉信号传递，同时通过肌肉松弛药让腰背部肌肉完全放松，为术者提供清晰的手术视野和操作空间，避免患者术中因体位变动（如俯卧位）引发意外。
- 适用人群：几乎所有腰椎骨折患者，尤其适合高龄、合并心肺疾病、脊柱畸形、严重创伤（如多发骨折、休克前期）或手术时间超过2小时的患者。
- 优势：患者术中无痛苦记忆，肌肉松弛效果确切，麻醉深度可控性强，能有效应对术中血压波动、出血等突发情况。
- 不足：麻醉恢复时间较长（通常1-2小时），可能出现术后恶心呕吐、咽喉部不适（气管插管所致）等短期反应，对呼吸和循环系统的调控要求更高。
椎管内麻醉是将麻醉药物注入椎管内的硬膜外腔或蛛网膜下腔，阻断脊神经传导，使腰背部及下肢痛觉消失的“半身麻醉”方式，仅适用于简单腰椎骨折手术（如单节段椎体成形术、椎体后凸成形术） 。
- 核心原理：腰椎骨折若未破坏椎管完整性（如单纯压缩性骨折），麻醉医生可在患者清醒状态下，通过腰椎间隙穿刺（避开骨折节段），将药物注入硬膜外腔，药物扩散后阻断腰段脊神经，实现手术区域无痛。
- 适用人群：年轻、身体基础状况好、骨折类型简单（无椎管狭窄、神经损伤）、手术时间短（＜1小时）的患者。
- 优势：对心肺功能影响小，术后恢复快，无气管插管相关并发症，镇痛效果精准，可用于术后镇痛延续。
- 禁忌人群：绝对禁忌包括腰椎骨折合并椎管内出血、感染、严重脊柱畸形（穿刺困难）；相对禁忌包括凝血功能障碍（如服用抗凝药未停药）、休克、严重心肺功能不全、患者无法配合穿刺（如焦虑、创伤后躁动）。
麻醉风险的防控始于术前，患者及家属需配合医生完成全面评估和准备，这是降低麻醉意外的核心环节。
麻醉前评估的核心是判断患者能否耐受麻醉，重点关注以下维度，患者需如实告知病史，不可隐瞒：
1. 创伤严重程度评估：腰椎骨折常伴随其他隐匿损伤（如肋骨骨折、肝脾破裂、颅脑损伤），术前需通过CT、MRI、超声等检查排除多发创伤，避免麻醉中因未发现的损伤（如内出血）引发血压骤降。
- 心血管系统：高血压患者需提前将血压控制在160/100mmHg以下，冠心病患者需评估心功能（如通过心脏超声），避免麻醉中出现心肌缺血；
- 呼吸系统：慢性支气管炎、哮喘患者需提前使用支气管扩张剂，戒烟至少2周，减少术后肺部感染风险；
- 凝血功能：长期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药的患者，需在医生指导下停药5-7天，避免椎管内麻醉穿刺时出血，引发硬膜外血肿（可能导致截瘫）。
3. 脊柱条件评估：通过MRI明确骨折节段是否有椎管狭窄、脊髓受压，判断椎管内麻醉的可行性；若存在严重脊柱畸形（如脊柱侧弯），需提前告知麻醉医生，选择更合适的穿刺体位或麻醉方式。
1. 饮食控制：麻醉前需严格“禁食禁水”，目的是避免术中呕吐物误吸入气管，引发窒息或吸入性肺炎。标准要求为：术前6小时禁食固体食物（如米饭、肉类），术前2小时禁饮清流质（如水、不含果肉的果汁），具体时间需以麻醉医生告知为准，不可因口渴或饥饿擅自进食。
- 降压药、降糖药：术晨可少量饮水送服，避免血压、血糖大幅波动；
- 抗凝药：如华法林、利伐沙班，需提前停药并改用短效抗凝药（如低分子肝素）“桥接”，停药时间需严格遵医嘱，不可自行停药或继续服用；
- 激素类药物：长期服用泼尼松等激素的患者，术前需告知医生，麻醉中可能需补充激素，避免肾上腺皮质功能不全。
3. 个人准备：术前需取下假牙、眼镜、首饰（如项链、戒指），避免麻醉中脱落引发误吸或损伤；女性患者需避开月经期，以免增加术中出血风险；术前一晚保证充足睡眠，可在医生指导下服用镇静药物（如地西泮）缓解焦虑。
腰椎骨折手术的麻醉管理具有特殊性——患者多为创伤状态，且常需采取俯卧位（便于术者操作），麻醉医生需全程严密监控，应对三大核心挑战：
创伤患者本身可能存在失血（如骨折端出血），俯卧位时胸廓受压、回心血量减少，易出现血压下降；而手术操作（如椎体复位、植入内固定物）可能刺激神经根，引发血压骤升。麻醉医生会通过以下方式维持循环稳定：
- 持续监测：实时监测血压、心率、血氧饱和度、心电图，部分患者需监测有创动脉血压（通过桡动脉穿刺），精准掌握血压变化；
- 液体管理：根据出血量和尿量，输注晶体液（如生理盐水）、胶体液（如羟乙基淀粉）或血液制品（如红细胞），补充血容量；
- 药物调控：血压过低时使用升压药（如去甲肾上腺素），血压过高时使用降压药（如硝酸甘油），确保血压波动幅度不超过基础血压的20%。
俯卧位时患者胸部和腹部受压，肺通气功能受限，尤其是合并肋骨骨折或肺损伤的患者，易出现缺氧。麻醉医生会通过气管插管控制呼吸，设置合适的呼吸参数（如潮气量、呼吸频率），保证肺通气和氧合；同时定期听诊肺部呼吸音，观察气道压力，避免气道梗阻或肺不张。
腰椎骨折常伴随神经损伤，手术操作或麻醉药物可能加重神经损伤，麻醉中需通过“神经监测”及时发现异常：
- 体感诱发电位（SSEP）：监测脊髓感觉通路，若波形突然消失或幅度下降，提示脊髓受压，需立即告知术者暂停操作；
- 运动诱发电位（MEP）：监测脊髓运动通路，评估下肢运动功能，避免内固定物植入时损伤神经根。
麻醉结束不代表风险消失，术后恢复阶段需关注麻醉苏醒、疼痛管理和并发症防控，患者及家属需配合医护人员做好以下事项：
全身麻醉患者术后需在麻醉恢复室（PACU）观察1-2小时，直至意识、呼吸、循环稳定：
- 苏醒延迟：若术后超过2小时仍未清醒，可能与麻醉药物残留、低血糖、脑缺氧等有关，医生会通过监测血糖、血气分析排查原因，必要时使用催醒药物（如氟马西尼）；
- 术后躁动：部分患者苏醒后可能出现烦躁、挣扎，多因疼痛、气管插管刺激或药物残留所致，医生会给予镇痛、镇静药物，家属需协助固定患者肢体，避免拔除气管插管或输液管。
腰椎骨折术后疼痛剧烈，若镇痛不佳会影响患者翻身、咳嗽（易引发肺部感染），甚至导致应激性溃疡。临床常用镇痛方式包括：
- 静脉自控镇痛（PCA）：患者通过按压按钮自行输注镇痛药物（如芬太尼），按需给药，镇痛效果确切，副作用少；
- 硬膜外镇痛：若采用椎管内麻醉，术后可保留硬膜外导管，持续输注低浓度局麻药，适合术后3-5天的镇痛；
- 口服药物：疼痛缓解后可改用口服镇痛药（如塞来昔布、氨酚羟考酮），需遵医嘱服用，避免过量（可能导致肝损伤或便秘）。
麻醉相关并发症多为短期反应，及时处理即可恢复，需重点关注以下4种：
1. 术后恶心呕吐（PONV）：全身麻醉患者发生率约30%，与麻醉药物刺激、胃肠功能紊乱有关，出现症状时需侧卧（避免呕吐物误吸），医生会给予止吐药（如昂丹司琼）；
2. 咽喉部不适：气管插管患者术后可能出现咽痛、声音嘶哑，多在1-3天内缓解，可多饮水或含服润喉片；
3. 尿潴留：椎管内麻醉可能抑制膀胱排尿反射，术后6-8小时未排尿需告知护士，必要时导尿；
4. 硬膜外血肿（罕见但致命）：若采用椎管内麻醉，术后出现下肢麻木、无力、大小便失禁，需立即告知医生，通过MRI排查硬膜外血肿，确诊后需紧急手术清除血肿，避免永久性神经损伤。
老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，肝肾功能减退（药物代谢慢），麻醉风险较高。需注意：
- 术前严格控制基础疾病（如血糖＜8mmol/L）；
- 麻醉药物剂量减少20%-30%，避免药物蓄积；
- 采用短效麻醉药物（如七氟烷），减少对神经系统的影响；
腰椎骨折手术的麻醉安全，是“医生评估”与“患者配合”的共同结果。总结核心原则如下：
1. 如实告知病史：隐瞒基础疾病（如凝血障碍、哮喘）可能导致麻醉意外；
2. 严格遵医嘱准备：禁食禁水、停药时间不可擅自更改；
3. 信任医疗团队：麻醉中出现任何不适（如椎管内麻醉时的疼痛、麻木），及时告知医生，切勿随意移动；
4. 重视术后观察：术后出现异常症状（如下肢无力、呼吸困难），立即呼叫医护人员。
总之，腰椎骨折手术的麻醉并非“简单的打一针”，而是涵盖术前评估、术中调控、术后恢复的全流程管理。了解麻醉知识及注意事项，既能帮助患者减少焦虑，也能更好地配合医疗操作，最终实现“安全麻醉、顺利手术、快速康复”的目标。
