趾骨骨折多由外伤引发，手术治疗常需精准麻醉以保障操作、减轻痛苦，椎管内麻醉因能精准阻滞下肢感觉与运动、对全身影响较小，成为优选方案。为确保麻醉安全与效果，特制定本规范，涵盖术前评估、术中管理、术后管理及并发症处理等关键环节。

 

一、术前评估规范

 

术前评估是保障椎管内麻醉安全的首要环节，需全面掌握患者身体状况，排除禁忌证，制定个性化麻醉方案。

 

1. 一般情况评估：详细询问患者年龄、体重、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）、手术史及过敏史。老年患者需重点评估器官功能衰退情况，如心肺功能、肝肾功能；肥胖患者需关注椎管解剖定位难度及呼吸功能储备。同时，了解患者对麻醉的认知与心理状态，缓解其焦虑情绪，提高配合度。

2. 凝血功能评估：凝血功能异常是椎管内麻醉的重要禁忌证，可能引发硬膜外血肿等严重并发症。需完善凝血四项（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）、血小板计数及血小板功能检查。若患者存在凝血功能障碍，如服用抗凝药物（华法林、利伐沙班等），需根据药物代谢特点，在停药至安全时间窗后再评估能否实施麻醉；对于血小板计数低于100×10⁹/L的患者，需进一步排查原因，谨慎决定麻醉方式。

3. 腰椎解剖与神经功能评估：通过体格检查与影像学检查（如腰椎X线、CT或MRI），评估腰椎解剖结构，查看有无腰椎畸形（如脊柱侧弯、椎体骨质增生）、腰椎间盘突出、椎管狭窄及穿刺部位感染（如皮肤红肿、脓肿）等情况。同时，检查患者下肢感觉、运动及反射功能，明确基线状态，便于术后对比评估有无神经损伤。若存在严重腰椎畸形或穿刺部位感染，应放弃椎管内麻醉，选择其他麻醉方式。

4. 循环与呼吸功能评估：监测患者基础血压、心率，评估循环稳定性。对于高血压患者，需确认血压控制情况，术前应将血压稳定在合理范围（一般低于160/100mmHg）；对于心律失常或心功能不全患者，需结合心脏超声等检查，评估心功能储备，判断能否耐受麻醉操作及手术刺激。呼吸功能方面，重点评估患者肺通气功能，如有无慢性阻塞性肺疾病、哮喘等病史，通过肺功能检查了解肺活量、用力肺活量等指标，确保患者能耐受麻醉后可能出现的呼吸功能轻微影响。

 

二、术中管理规范

 

术中管理需精准操作、密切监测，确保麻醉效果完善，维持患者生命体征稳定，为手术顺利进行提供保障。

 

1. 麻醉前准备：患者进入手术室后，常规连接心电监护仪，监测血压、心率、血氧饱和度（SpO₂）、心电图（ECG）。开放静脉通路，通常选择上肢静脉，输注晶体液（如乳酸林格氏液），补充血容量，预防麻醉后低血压。准备好麻醉药品（如局麻药、升压药、镇静药）、急救设备（如气管插管套件、呼吸机、除颤仪）及吸引器等，确保应急时能迅速启用。同时，协助患者取侧卧位，屈髋屈膝，使腰椎间隙充分打开，便于穿刺操作。

2. 穿刺操作规范

- 穿刺间隙选择：趾骨骨折手术需阻滞下肢感觉与运动，麻醉平面控制在T10以下即可满足手术需求。优先选择L3-L4或L4-L5椎间隙进行穿刺，因该部位无脊髓，可降低脊髓损伤风险。通过触摸腰椎棘突定位，若患者体位不佳或解剖结构不清晰，可借助超声辅助定位，提高穿刺成功率。

- 麻醉方式选择：常用腰硬联合麻醉（CSEA）或单纯硬膜外麻醉（EA）。腰硬联合麻醉兼具腰麻起效快、效果确切与硬膜外麻醉可灵活追加药物、术后可进行镇痛的优势，更适用于趾骨骨折手术。单纯硬膜外麻醉则适用于对腰麻有顾虑、凝血功能处于临界状态或手术时间较长的患者。

- 局麻药使用：腰麻时选用轻比重局麻药，如0.2%-0.3%罗哌卡因，剂量根据患者体重、身高及手术需求调整，一般为10-15mg，推注速度缓慢均匀（1ml/5-10s），避免麻醉平面骤升。硬膜外麻醉常用1%-2%利多卡因或0.5%-0.75%罗哌卡因，首次剂量一般为5-10ml试验量，观察5-10分钟无不良反应（如全脊髓麻醉）后，再根据麻醉平面追加剂量，维持麻醉平面稳定。

3. 生命体征监测与管理：术中持续监测血压、心率、SpO₂、ECG，每5-10分钟记录一次。腰麻后由于交感神经被阻滞，外周血管扩张，易出现血压下降，多发生在麻醉后5-15分钟。若血压下降幅度超过基础血压的20%或收缩压低于90mmHg，应立即加快输液速度，同时静脉注射麻黄碱（5-10mg）或去氧肾上腺素（0.1-0.2mg），纠正低血压，维持循环稳定。密切观察心率变化，若出现心率低于50次/分，可静脉注射阿托品（0.25-0.5mg）。此外，关注患者呼吸情况，确保SpO₂维持在95%以上，若出现呼吸抑制，及时给予吸氧，必要时辅助通气。

4. 麻醉效果评估与调整：穿刺注药后，定期通过针刺法评估患者下肢感觉阻滞平面，确保麻醉平面在T10以下，同时检查足趾运动功能阻滞情况，保证手术区域无痛、肌肉松弛，满足手术操作需求。若麻醉平面过低，影响手术视野，可通过硬膜外追加局麻药调整平面；若麻醉平面过高，出现呼吸抑制或循环剧烈波动，应立即采取对症处理措施，如吸氧、升压、使用镇静药物等，必要时终止手术。

 

三、术后管理规范

 

术后管理是保障患者顺利恢复、减少并发症的重要环节，需密切观察患者病情变化，做好镇痛与康复指导。

 

1. 恢复监测：麻醉结束后，将患者转运至麻醉恢复室（PACU），继续监测血压、心率、SpO₂、呼吸等生命体征，直至患者意识清醒、生命体征稳定、下肢感觉与运动功能逐渐恢复。待患者符合转出标准（如Aldrete评分≥9分）后，转运回病房。回病房后，指导患者平卧4-6小时，避免过早抬头或坐起，减少术后头痛发生风险。定期检查患者下肢感觉、运动功能恢复情况，对比术前基线状态，观察有无麻木、刺痛、无力等神经损伤表现，同时查看穿刺部位有无渗血、肿胀、感染迹象。

2. 术后镇痛管理：趾骨骨折术后疼痛会影响患者睡眠、活动及康复进程，需合理开展术后镇痛。可采用硬膜外镇痛或静脉自控镇痛（PCIA）。硬膜外镇痛可通过术中留置的硬膜外导管，持续输注低浓度局麻药（如0.1%-0.2%罗哌卡因）或复合少量阿片类药物（如芬太尼），镇痛效果确切，且对全身影响较小。静脉自控镇痛则适用于未留置硬膜外导管的患者，常用药物为阿片类药物（如吗啡、舒芬太尼）复合非甾体类抗炎药，设定合理的背景剂量、单次追加剂量及锁定时间，满足患者个体化镇痛需求。同时，监测镇痛效果与不良反应，如出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等，及时给予对症处理药物（如昂丹司琼、苯海拉明）；若镇痛效果不佳，调整镇痛方案。

3. 康复指导：根据患者恢复情况，制定个性化康复计划。术后早期指导患者进行足趾被动活动，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成；待疼痛缓解、骨折稳定后，逐步过渡到主动活动，如踝关节屈伸、下肢肌肉收缩训练。告知患者术后饮食注意事项，鼓励摄入富含蛋白质、钙及维生素的食物，促进骨折愈合。同时，提醒患者定期复查X线，了解骨折愈合情况，遵循医生建议逐步恢复正常活动，避免过早负重导致骨折移位。

 

四、并发症预防与处理规范

 

椎管内麻醉可能出现多种并发症，需提前预防、及时识别并妥善处理，保障患者安全。

 

1. 硬膜外血肿：是椎管内麻醉最严重的并发症之一，多由凝血功能异常、穿刺损伤血管或术后抗凝治疗不当引发，可压迫脊髓导致永久性神经损伤。预防措施包括严格掌握凝血功能评估标准，对凝血异常者避免实施椎管内麻醉；穿刺操作轻柔，避免反复穿刺损伤血管；术后根据患者情况，合理安排抗凝药物使用时间，避免过早使用。若患者术后出现下肢剧烈疼痛、麻木、无力进行性加重，或出现大小便失禁，应高度怀疑硬膜外血肿，立即进行腰椎MRI检查明确诊断，确诊后需在8小时内进行手术减压，避免神经功能不可逆损伤。

2. 术后头痛：多为低颅压性头痛，因穿刺时脑脊液漏出，颅内压降低，颅内血管扩张引发，表现为坐起或站立时头痛加重，平卧后缓解。预防措施包括选用细口径穿刺针（如25G腰麻针），穿刺时减少脑脊液漏出；术后指导患者平卧4-6小时，适当增加液体摄入。若发生术后头痛，症状较轻者可通过卧床休息、静脉补液（每日1500-2000ml）、口服止痛药（如对乙酰氨基酚）缓解；症状严重者，可采用硬膜外自体血补丁治疗，抽取患者自体静脉血10-15ml，注入硬膜外间隙，压迫硬膜囊，减少脑脊液漏出，缓解头痛症状。

3. 神经损伤：多由穿刺操作不当（如穿刺针直接损伤神经）、局麻药神经毒性或压迫（如硬膜外血肿）引发，表现为下肢特定区域感觉异常、麻木、刺痛或运动障碍。预防措施包括穿刺前充分评估腰椎解剖，避免盲目穿刺；选用神经毒性较低的局麻药（如罗哌卡因），控制局麻药浓度与剂量；避免局麻药误入血管。若出现神经损伤症状，应立即停止相关刺激，给予营养神经药物（如维生素B1、维生素B12），促进神经修复；同时密切观察症状变化，多数轻度神经损伤可在数周至数月内逐渐恢复，若症状持续不缓解或加重，需进一步检查明确病因，采取针对性治疗措施。

4. 局麻药毒性反应：多因局麻药误入血管或剂量过大，导致血药浓度过高引发，表现为中枢神经系统症状（如头晕、耳鸣、烦躁、抽搐）和心血管系统症状（如心律失常、血压下降、心跳骤停）。预防措施包括穿刺注药前回抽，确认无血液或脑脊液后再推注局麻药；严格控制局麻药剂量，避免超量使用；对于肝肾功能不全患者，适当减少局麻药剂量。若发生局麻药毒性反应，应立即停止使用局麻药，给予吸氧，保持呼吸道通畅；若出现抽搐，静脉注射地西泮（5-10mg）控制抽搐；若出现循环抑制，给予升压药（如麻黄碱、去氧肾上腺素）、抗心律失常药物，必要时进行心肺复苏，挽救患者生命。