股骨头无菌性坏死：麻醉科的专业视角及管理

股骨头无菌性坏死（Avascular Necrosis of the Femoral Head，ANFH）是骨科常见疾病，当病情发展到终末期，人工全髋关节置换术成为改善患者生活质量的关键手段。而麻醉作为手术顺利进行的重要保障，其管理质量直接关系到患者的术中安全与术后康复。从麻醉科的专业角度来看，这类患者的围术期管理需要兼顾疾病本身特点、合并症影响及手术需求，是对麻醉医生综合能力的全面考验。

一、股骨头无菌性坏死患者的麻醉前“特殊性”评估

麻醉前评估是制定个性化方案的基础，股骨头无菌性坏死患者因病因、病程及合并症的特殊性，评估需更加细致。

（一）病因相关的身体状态评估

不同病因导致的股骨头无菌性坏死，会给患者带来不同的身体改变，直接影响麻醉安全。

• 激素性坏死：长期使用糖皮质激素是常见病因之一。这类患者可能存在高血压、糖尿病等代谢紊乱问题，还可能出现骨质疏松，增加术中体位摆放时骨折的风险。同时，长期激素抑制会使肾上腺功能减退，术中若遭遇应激，容易出现血压骤降等肾上腺危象。

• 酒精性坏死：长期酗酒可损害肝脏功能，导致凝血因子合成减少，增加术中出血风险。酒精还会抑制中枢神经系统，影响麻醉药物的用量和效果，部分患者可能存在酒精性心肌病，心功能储备下降，对麻醉中的循环波动耐受性差。

• 创伤性坏死：多由股骨颈骨折等创伤引起，创伤可能伴随血管损伤，且这类患者中老年人居多，常合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基础病，麻醉耐受性较低。

（二）重要器官功能评估

• 心血管系统：需详细询问患者有无胸痛、心悸等症状，常规进行心电图、心脏超声检查。对于长期激素使用者，要关注血压变化及心肌肥厚情况；酒精性坏死患者要评估心功能，查看是否存在心律失常、心腔扩大等问题。

• 呼吸系统：激素使用可能引发肺部感染或肺间质纤维化，吸烟患者需检查肺功能，评估气道阻力和通气功能。术前存在呼吸困难的患者，要明确是否与髋关节病变导致的活动受限有关，还是肺部本身存在疾病。

• 凝血功能：酒精性坏死患者因肝功能受损可能出现凝血功能异常，需检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标。长期服用抗凝药物预防血栓的患者，要根据手术时间调整用药，避免术中出血或血栓形成。

（三）疼痛与活动能力评估

患者的疼痛程度和活动能力会影响麻醉方案的选择。术前通过视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛情况，剧烈疼痛可能导致患者焦虑、失眠，增加术中麻醉药物的需求量。而活动受限严重的患者，术中体位摆放困难，需提前规划，避免因体位不当造成二次损伤。

二、麻醉方式的选择：权衡利弊，个体化决策

股骨头无菌性坏死患者行人工全髋关节置换术时，常用的麻醉方式有椎管内麻醉和全身麻醉，两种方式各有优劣，需根据患者具体情况选择。

（一）椎管内麻醉

椎管内麻醉包括腰麻、硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉，在股骨头无菌性坏死手术中应用广泛。

• 优势：能有效阻滞手术区域疼痛，术中患者意识清醒，对呼吸、循环系统影响相对较小。同时，可减少全身麻醉药物用量，降低术后恶心、呕吐等并发症的发生率。此外，椎管内麻醉能扩张下肢血管，增加局部血流，有利于减少深静脉血栓的形成。

• 操作要点：穿刺时需协助患者摆放合适体位，对于髋关节活动严重受限的患者，可采用侧卧位并适当调整患肢位置，避免过度屈曲或内收导致疼痛加剧。穿刺成功后，根据手术需求调整麻醉平面，通常控制在T10以下，既能满足手术镇痛需求，又可减少对呼吸的影响。

• 禁忌证：存在凝血功能障碍、穿刺部位感染、严重低血压及颅内高压的患者，不宜采用椎管内麻醉。

（二）全身麻醉

全身麻醉适用于椎管内麻醉禁忌、精神高度紧张或合并严重基础疾病的患者。

• 优势：能为患者提供更稳定的呼吸循环支持，尤其适用于心功能差、肺功能不全的患者。术中患者无意识，可避免因手术操作引发的不适和恐惧，便于术者进行复杂操作。

• 用药选择：诱导药物需根据患者身体状况调整，对于老年或体弱患者，可选用对循环影响小的依托咪酯；镇痛药物可选用芬太尼、瑞芬太尼等，同时配合肌松药保证手术视野清晰。维持阶段采用静吸复合麻醉，根据手术刺激强度调整麻醉深度，避免麻醉过深导致循环抑制。

• 注意事项：术中要密切监测血压、心率、血氧饱和度等指标，对于心功能不全的患者，要控制输液速度和量，预防心力衰竭。术后需待患者意识、呼吸完全恢复后再拔除气管导管，避免呼吸抑制。

（三）联合麻醉与辅助镇痛

对于部分患者，可采用椎管内麻醉联合全身麻醉的方式，发挥两种麻醉方式的优势。此外，超声引导下神经阻滞可作为辅助镇痛手段，如腰丛神经阻滞、坐骨神经阻滞等，能减少术中麻醉药物用量，减轻术后疼痛，利于患者早期活动。

三、术中麻醉管理：精准调控，保障安全

术中麻醉管理的核心是维持患者生命体征稳定，为手术创造良好条件，同时应对可能出现的突发情况。

（一）循环系统管理

股骨头无菌性坏死手术中，患者的循环系统可能受到多种因素影响。椎管内麻醉导致的血管扩张可能引起血压下降，需提前输注适量晶体液或胶体液扩容，必要时使用血管活性药物如去甲肾上腺素维持血压。手术过程中若出现出血较多的情况，要及时补充血容量，监测血红蛋白和红细胞压积，确保组织氧供。对于心功能较差的患者，采用有创动脉血压监测，实时掌握血压变化，精准调整血管活性药物用量。

（二）呼吸系统管理

全身麻醉患者需妥善进行气道管理，选择合适型号的气管导管，确保通气顺畅。术中监测潮气量、呼吸频率、气道压力等指标，维持动脉血氧分压和二氧化碳分压在正常范围。对于合并慢性阻塞性肺疾病的患者，采用小潮气量、慢呼吸频率的通气模式，避免气道压力过高导致肺损伤。椎管内麻醉患者若出现呼吸抑制，需及时给予吸氧，必要时进行辅助通气。

（三）体温管理

术中低体温会影响凝血功能、增加感染风险，还会延长麻醉苏醒时间。需采用暖风毯、加温输液等方式维持患者体温在36℃以上。术中要密切监测体温变化，尤其在输血、输液量较大时，加温措施更为重要。

（四）骨水泥反应的预防与处理

人工全髋关节置换术中使用骨水泥时，可能出现骨水泥反应，表现为血压下降、心律失常、呼吸困难等。麻醉医生需提前做好准备，在骨水泥植入前扩容，维持循环稳定。植入过程中密切监测生命体征，一旦出现反应，立即停止骨水泥注入，给予吸氧、血管活性药物等对症处理。

四、术后麻醉相关管理：促进康复，减少并发症

术后管理是麻醉工作的延续，对患者的快速康复至关重要。

（一）术后镇痛

良好的术后镇痛能减轻患者痛苦，促进早期活动。可采用多模式镇痛方案，如椎管内镇痛联合口服镇痛药物。硬膜外镇痛适用于椎管内麻醉患者，能有效缓解术后疼痛；口服非甾体类抗炎药如塞来昔布，可减少阿片类药物的用量，降低恶心、呕吐等不良反应的发生。镇痛过程中要监测患者的疼痛评分、呼吸情况，避免镇痛过度导致呼吸抑制。

（二）恶心呕吐的预防与处理

术后恶心呕吐是常见的并发症，尤其在使用阿片类镇痛药物的患者中发生率较高。可术前给予昂丹司琼等止吐药物预防，术后若出现恶心呕吐，及时调整镇痛药物用量，必要时再次使用止吐药。同时，鼓励患者术后早期进食，促进胃肠功能恢复。

（三）深静脉血栓的预防

股骨头无菌性坏死患者术后因活动减少，深静脉血栓形成的风险较高。除了术中采用椎管内麻醉扩张血管外，术后可使用弹力袜、气压治疗等物理方法预防，高风险患者还需遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物。麻醉医生要关注患者下肢肿胀、疼痛情况，协助评估血栓风险。

（四）术后苏醒管理

全身麻醉患者需在恢复室观察至完全苏醒，确保呼吸平稳、循环稳定。拔除气管导管前要吸净气道分泌物，防止误吸。对于术中出血较多或合并基础疾病的患者，要延长观察时间，监测血常规、电解质等指标，及时纠正异常。

五、多学科协作：优化围术期管理

股骨头无菌性坏死患者的围术期管理需要麻醉科、骨科、内科等多学科协作。麻醉科医生术前与骨科医生沟通手术方式、预计出血量等信息，共同制定麻醉方案；与内科医生协作，控制患者的基础疾病，如调整血糖、血压至适宜水平。术后参与患者的康复评估，根据疼痛和恢复情况调整镇痛方案，确保患者顺利康复。

总之，从麻醉科的专业视角来看，股骨头无菌性坏死患者的围术期管理需要全面评估、个体化选择麻醉方式、精准术中调控及术后多学科协作。只有充分考虑患者的特殊性，才能保障手术安全，促进患者快速康复，提高生活质量。