01肱骨近端骨折的原因及治疗

说起来，肱骨近端骨折背后有不少风险因素。首先，年龄增长让骨头变脆弱，尤其女性更容易出现骨质疏松，这是主因之一。另外，平时运动量不足、日晒较少（维生素D缺乏）、有家族骨折史的人，骨折风险更高。偶尔小孩也可能因高处跌落而受伤，但绝大多数发生在老年人身上。

有数据显示，全球每年约有5%的70岁以上女性会经历肱骨近端骨折（Court-Brown & Caesar, 2006）。因为骨密度降低，哪怕日常活动中轻微受力，比如提重物，都会带来骨折风险。再加上慢性疾病、高血脂等内科基础问题，会让骨头愈合变慢，手术风险也相对高些。从原理来看，骨头本身像一座“支架工厂”，一旦某个环节出现老化问题，整体结构也容易坍塌。

这里需要补充——生活中忽视锻炼、饮食单一、吸烟饮酒等不良习惯同样让风险上升（Kanis et al., 2013）。不过，先天有骨质疏松基因的人，即使生活健康，也要警惕骨折的发生。

肱骨近端骨折往往采取手术的方式治疗，即在骨折部位放置内固定装置。内固定装置的取除时机因人而异。

02  肱骨近端骨折切开复位内固定术与术后取内固定装置的区別

03 肱骨近端骨折术后取内固定的麻醉选择📋

如对于肩关节部位的取钉手术，主要考虑以下几种麻醉方式，医生会根据患者的具体状况、手术的复杂程度（如粘连程度、内固定取出难度）以及患者意愿来综合决定：

1. 臂丛神经阻滞 + 术中镇静：

    原理：利用超声或神经刺激仪精确定位供应肩膀和手臂的臂丛神经（通常在颈部或锁骨上区域），注射局部麻醉药，精确阻断手术区域的痛觉传导。

    适用范围：最常用于单纯、预计时间不长的取钉手术。患者术中保持清醒或处于轻度睡眠状态。

    优点：

        镇痛效果确切，术中无痛感。

        术后疼痛轻，且可持续数小时到十几小时，显著降低术后即刻的镇痛需求。

        对身体其他系统（如呼吸循环）干扰小，尤其适合合并症较多的患者（如轻中度心肺疾病）。

        减少阿片类镇痛药用量，降低相关副作用风险（如恶心呕吐、呼吸抑制）。

    缺点：

        操作技术要求较高，依赖麻醉医生的经验和设备（尤其是超声引导）。

        有时阻滞可能不完全，术中需要补充麻醉或转为全麻。

        可能会出现暂时性的同侧膈肌麻痹（影响呼吸肌力，对严重呼吸疾病患者需谨慎）。

        个别患者对术中保持清醒感到焦虑（可通过镇静缓解）。

        阻滞消退后可能出现区域疼痛或短暂感觉异常。

2. 全身麻醉：

    原理：通过静脉或吸入药物使患者意识消失、全身无痛觉、肌肉松弛（通常需要气管插管或喉罩管理气道和辅助呼吸）。

    适用范围：

        预计手术时间长（如需要广泛松解粘连）、操作复杂（如螺钉断钉取出困难）的取钉手术。

        患者特别紧张，强烈拒绝在清醒下手术。

        臂丛神经阻滞效果不佳或禁忌（如局部感染、凝血功能障碍）。

        患者合并需要严密控制的重症疾病（全麻更便于全面管理）。

    优点：

        确保患者在无意识、绝对无痛状态下完成手术。

        完全控制气道和呼吸，保证氧合。

        易于调控生命体征，适用于各类复杂手术和患者。

    缺点：

        对身体生理（呼吸、循环、神经）干扰相对更大。

        术后恢复期可能更长（需苏醒、拔管）。

        术后疼痛控制需要额外跟进，疼痛程度可能高于完善的臂丛阻滞。

        可能伴随更多副作用：喉咙不适（插管后）、头晕乏力、恶心呕吐等。老年患者认知功能障碍风险（虽小但存在）。

3. 颈丛神经阻滞补充/复合麻醉：

    原理：肩关节感觉不仅来自臂丛，也来自颈丛（C3-C4）。有时在臂丛阻滞基础上，会加做颈丛阻滞以增强肩部上方的麻醉效果，或单独用于非常浅表的手术（取钉可能不够）。

    应用：通常作为臂丛麻醉的补充，以优化肩部的麻醉平面。极少单独用于完整的取钉手术。

04 关于全身麻醉与神经阻滞麻醉的几个误区？💉

1.  误区：“麻醉对身体伤害很大，能不做就不做，忍忍就行。”

    事实：现代麻醉学非常成熟且安全。任何手术都需要安全有效的麻醉作为前提。强行忍痛手术不仅不可能（疼痛反射无法控制），更会给患者带来巨大痛苦和极度恐惧，极易诱发心脑血管意外，干扰医生操作。专业评估下选择最合适的麻醉方式，其收益远超风险。

2.  误区：“全麻比局麻/阻滞麻更危险，会伤脑子、影响记忆力（尤其对老人/小孩）。

事实： 这是最常见、危害最大的误区之一。

        认知影响：对于短暂的取钉手术（通常1小时左右），标准剂量的现代麻醉药物在年轻健康成人中几乎不会导致持久的术后认知功能障碍(POCD)。对于老年患者，风险略有增加且因素复杂（手术创伤、炎症、基础病等都可能参与），但麻醉本身不是主要原因，且绝大多数是可逆的短期影响（几天到几周）。专业的麻醉医生会精细用药并减少风险。

       相对性：臂丛等区域麻醉对身体主要系统的干预小，对于合适的患者和手术，是更优选择。但这不代表全麻本身“危险”。

3.  误区：“做臂丛麻醉（半麻）会把神经打坏，导致半身不遂。”

事实： 臂丛神经阻滞是精准的周围神经阻滞，作用于肩臂神经丛。与椎管内麻醉（半身麻醉作用于脊髓周围神经根）完全不同。在经验丰富的医生操作下，特别是超声实时引导下，能清晰看到神经和穿刺针位置，极大避免了误穿神经本身。

         损伤风险：极其罕见，多数短暂的神经感觉异常与药效、局部压迫有关，在几天到几周内自行恢复。

        不会导致脊髓损伤或半身不遂。阻滞作用仅限于目标神经支配区域（上肢）。

4.  误区：“我上次用某种麻药恶心呕吐了，这次不能用类似的了。”

    事实：及时告知医生既往麻醉经历（尤其是严重不良反应）非常重要。恶心呕吐（PONV）是常见的副作用，但现代麻醉有成熟的预防和治疗策略：

    医生会评估患者PONV风险因素（女性、不吸烟、有晕动史等、既往PONV史）。

        根据风险高低制定方案：包括药物选择（优先非阿片方案、短效药物）、使用多种类型止吐药预防、术中术后管理。

        告知医生既往反应有助于他选择/避免特定药物和加强预防，显著降低再次发生的概率，不代表完全不能麻醉。

05 小结与行动建议🌱

1. 如实告知： 在术前麻醉评估时，务必详细告知医生您的完整病史（尤其心脏病、肺病、糖尿病、肝肾问题、过敏史）、用药史（包括保健品和非处方药）、烟酒史、既往手术麻醉史及不良反应（特别是恶心呕吐或知晓）。

2. 明确沟通：与麻醉医生充分沟通您的疑问和顾虑（如对全麻的恐惧、对阻滞效果的担忧）。了解建议麻醉方案的风险、获益、可能的替代方案。

3. 遵医嘱禁食：务必严格遵守术前禁食禁饮时间（通常术前6-8小时禁食固体食物，2小时禁饮清液体）。这是防止麻醉中呕吐误吸导致致命并发症的关键！

4. 配合管理：术后按照医护人员指导进行呼吸锻炼和早期活动。按时按需使用镇痛药物，管理好术后疼痛。

总之，左肱骨近端骨折术后取钉手术的麻醉安全性很高，超声引导下臂丛神经阻滞是主流且优秀的选择。现代麻醉技术（可视化阻滞、靶控输注、精准监测）与ERAS理念结合，持续提升着麻醉的安全与舒适，助力患者顺利康复。积极沟通、配合医嘱是确保安全顺利的关键一步。