一、疾病与手术概述：麻醉管理的临床背景

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是由于冠状动脉粥样硬化导致血管管腔狭窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧甚至坏死的心血管疾病。据《中国心血管健康与疾病报告2023》数据显示，我国冠心病患病人数已达1139万，其中约10%-15%的重症患者（如左主干狭窄≥50%、多支血管病变伴左心室功能不全）需接受冠状动脉搭桥手术（CABG）治疗。

 

CABG通过移植自体血管（如乳内动脉、大隐静脉）搭建"血管桥"，绕过狭窄的冠状动脉，恢复心肌血液灌注，是治疗复杂冠心病的金标准术式。该手术需在全身麻醉下进行，可分为体外循环下冠状动脉搭桥术（ONCAB） 和非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB） ：前者需借助人工心肺机暂时替代心肺功能，手术视野清晰但对机体应激较大；后者在心脏跳动状态下操作，减少了体外循环相关并发症，但对麻醉期间循环稳定的要求更高。麻醉管理贯穿围手术期全程，其核心目标是维持心肌氧供与氧耗平衡，保障重要器官功能，为手术安全实施及患者术后康复奠定基础。

 

二、术前评估与风险优化：麻醉安全的前置保障

 

术前评估的核心是全面掌握患者心肌缺血程度、心功能状态及合并症情况，识别高风险因素并提前干预，降低围手术期不良事件（如心肌梗死、心力衰竭）发生率。冠心病患者多为中老年群体，常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病，需进行系统性评估与优化。

 

（一）心脏功能与缺血风险评估

 

1. 心肌缺血评估

通过心电图（ECG）、心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）排查近期（3个月内）是否存在急性心肌梗死；采用冠状动脉造影明确狭窄血管位置、程度及侧支循环情况，这是判断手术指征及麻醉风险的关键依据。对于术前仍有频繁心绞痛发作（每周≥3次）的患者，需调整抗心绞痛药物（如增加β受体阻滞剂剂量），控制心绞痛分级≤II级（日常活动无明显受限）后再行手术。

2. 心功能分级与左心室功能评估

采用纽约心脏协会（NYHA）心功能分级评估患者活动耐量：I-II级患者手术耐受性较好，III-IV级患者（稍活动即出现胸闷、气短）需先通过药物治疗（如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂）改善心功能。超声心动图是评估左心室功能的首选手段，重点关注左心室射血分数（LVEF）：LVEF≥50%为正常，35%-49%为轻度降低，<35%为重度降低，后者围手术期心力衰竭风险显著升高，需提前制定循环支持预案（如备好主动脉内球囊反搏仪）。

 

（二）合并症评估与基础疾病控制

 

1. 常见合并症管理

- 高血压：术前需将血压控制在<140/90mmHg，优先使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平），避免使用利血平等可导致术中血压剧烈波动的药物。

- 糖尿病：术前空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）建议≤7%，减少术后感染及伤口愈合不良风险；术中需避免血糖<3.9mmol/L，防止低血糖导致心肌缺血加重。

- COPD与肺功能不全：通过肺功能测试（FEV1/FVC<70%提示气流受限）、动脉血气分析评估通气功能，术前2周戒烟，合并肺部感染者需先抗感染治疗，降低术后肺部并发症发生率。

2. 术前用药调整

冠心病患者术前常用药物需个体化调整，核心原则是"维持心肌保护，平衡出血与血栓风险"：

- 抗血小板药物：阿司匹林需常规服用至术前1天（剂量100mg/d），降低术中血栓风险；若联合使用氯吡格雷（双联抗血小板治疗），需在术前5-7天停用，高危患者（如近期支架植入者）需用低分子肝素桥接治疗，避免支架内血栓形成。

- β受体阻滞剂：如美托洛尔，需继续服用至术前，维持心率60-70次/分，通过减慢心率降低心肌氧耗，不可突然停药（可能诱发心绞痛反弹）。

- 他汀类药物：如阿托伐他汀，术前持续服用可稳定动脉粥样硬化斑块，降低围手术期心肌梗死风险。

 

（三）多学科协作与术前准备

 

建立由心脏外科、麻醉科、心内科、呼吸科组成的多学科团队（MDT），共同制定诊疗方案：对高龄（≥75岁）、LVEF<35%或合并多器官功能不全的高风险患者，采用欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE II）量化风险等级，制定应急预案。

 

术前宣教需明确告知患者禁食禁水时间（术前6小时禁食固体食物、2小时禁清饮），指导患者进行深呼吸训练（使用肺活量计），缓解术前焦虑情绪；术前晚可给予短效镇静药（如佐匹克隆3.75mg），保证患者充足睡眠，减少术前应激导致的心肌氧耗增加。

 

三、术中麻醉管理：平衡心肌氧供与氧耗的核心环节

 

术中麻醉管理需围绕"维持心肌氧供-氧耗平衡"核心目标，根据手术方式（ONCAB/OPCAB）实施精准调控，重点关注循环稳定、麻醉深度控制及器官保护。

 

（一）麻醉诱导：平稳过渡，避免心肌缺血

 

冠心病患者诱导期易因血压骤降（导致心肌灌注不足）或心率骤升（增加心肌氧耗）诱发心肌缺血，需采用"缓慢、平稳"的诱导策略，避免血流动力学剧烈波动。

 

1. 诱导药物选择

- 静脉诱导药：优先选择对循环影响小的药物，如依托咪酯（0.2-0.3mg/kg），适用于心功能较差（LVEF<40%）患者；心功能正常者可选用丙泊酚（1-2mg/kg），联合芬太尼（5-10μg/kg）抑制应激反应，减少心肌氧耗。

- 肌松药：选择中长效非去极化肌松药，如罗库溴铵（0.6-1mg/kg），避免使用琥珀胆碱（可能导致心率增快、血钾升高，增加心肌缺血风险）。

2. 气道管理与循环监测

诱导后常规行气管插管，机械通气参数设置为：潮气量6-8mL/kg，呼吸频率12-16次/分，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO₂）35-45mmHg，避免过度通气（导致冠状动脉痉挛）或通气不足（导致缺氧、酸中毒，增加心肌氧耗）。监测方面，除常规心电图、血压、血氧饱和度外，需立即建立有创动脉压监测（通常选择桡动脉穿刺），实时监测血压变化（每搏血压波动）；对心功能较差或OPCAB患者，需建立中心静脉压监测（颈内静脉或锁骨下静脉穿刺），指导液体输注及血管活性药物使用。

 

（二）麻醉维持：精准调控，适配手术需求

 

根据手术方式差异，麻醉维持策略有所不同，但核心均为维持麻醉深度适宜（脑电双频指数BIS 40-60）、循环稳定（平均动脉压65-80mmHg，心率50-70次/分）。

 

1. 体外循环下冠状动脉搭桥术（ONCAB）的麻醉管理

- 体外循环（CPB）前阶段：维持心率稳定（β受体阻滞剂控制在50-60次/分），避免心率过快增加心肌氧耗；采用目标导向液体治疗（GDFT），以晶体液（乳酸林格液）为主，适量补充胶体液（羟乙基淀粉），维持中心静脉压8-12cmH₂O，避免容量不足或过负荷。

- CPB期间阶段：CPB启动后，机体处于低温（32-34℃）、低流量状态，麻醉深度需加深（BIS 35-45），避免术中知晓；密切监测血气分析（每30分钟1次），维持电解质（血钾4.0-5.0mmol/L）、酸碱平衡（pH 7.35-7.45），预防心律失常；通过人工心肺机调节灌注流量（2.2-2.5L/(m²·min)），保障脑、肾等重要器官灌注。

- CPB停机阶段：这是循环管理的关键节点，需逐渐复温至37℃，根据血压、心率情况使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.2μg/(kg·min)提升血压，多巴胺2-5μg/(kg·min)增强心肌收缩力），确保停机后循环稳定，避免因心肌再灌注损伤导致心力衰竭。

2. 非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB）的麻醉管理

OPCAB无需CPB，但手术操作（如心脏移位、血管吻合）会直接影响心脏血流动力学，需更精细的循环调控：

- 采用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）联合血管扩张剂（如硝酸甘油0.1-0.5μg/(kg·min)），维持心率50-60次/分、平均动脉压60-70mmHg，减少心脏操作时的心肌氧耗；

- 当手术操作影响冠状动脉血流（如吻合前降支时），需短暂降低心率（至40-50次/分），增加心肌缺血耐受时间；若出现血压骤降（<50mmHg），立即使用去氧肾上腺素（50-100μg静脉推注）提升血压，避免心肌灌注不足；

- 全程使用经食管超声心动图（TEE）监测左心室功能，及时发现心肌缺血（如室壁运动异常）并调整治疗方案。

 

（三）术中器官保护措施

 

1. 心肌保护

除维持氧供-氧耗平衡外，ONCAB患者需通过人工心肺机将心脏停跳液（含钾溶液）经冠状动脉灌注，使心脏暂时停跳，减少心肌能量消耗；OPCAB患者需在吻合血管时局部喷洒冰盐水，降低心肌温度，提升缺血耐受性。同时避免使用对心肌有抑制作用的药物（如高浓度吸入麻醉药），必要时使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）增强心肌收缩力。

2. 脑保护

脑损伤是CABG术后常见并发症（发生率约5%-10%），需通过以下措施预防：CPB期间维持平均动脉压60-80mmHg，保证脑灌注；避免过度通气（PETCO₂<30mmHg）导致脑血管收缩；使用头部保温毯，避免体温过低（<35℃）增加脑缺血风险。

3. 肾保护

维持充足的肾灌注是核心，术中需保证尿量>0.5mL/(kg·h)：通过GDFT维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；对术前肾功能不全（血肌酐>133μmol/L）患者，可给予小剂量呋塞米（5-10mg）促进利尿，监测血肌酐及尿素氮变化。

 

四、术后麻醉复苏与疼痛管理：促进快速康复的关键

 

术后管理的核心是促进患者平稳苏醒、有效控制疼痛、预防并发症，为早期康复创造条件。CABG患者术后需在麻醉恢复室（PACU）观察1-2小时，待生命体征稳定后转入重症监护室（ICU），麻醉复苏与疼痛管理需紧密衔接。

 

（一）麻醉苏醒与拔管策略

 

苏醒期需避免躁动（可能导致血压骤升、血管桥吻合口出血），维持循环稳定与呼吸功能正常。拔管需满足以下条件：

 

- 意识清醒，能配合指令（如睁眼、握手）；

- 自主呼吸平稳，潮气量>5mL/kg，呼吸频率12-20次/分，血氧饱和度≥95%（空气或低流量吸氧下）；

- 肌力完全恢复（握力、抬头试验正常），无肌松药残留。

 

对心功能较差（LVEF<40%）或合并COPD的患者，可采用"延迟拔管"策略：在ICU继续机械通气12-24小时，待呼吸功能及循环状态进一步稳定后再评估拔管，减少呼吸衰竭风险。拔管后需密切观察有无舌后坠、喉头水肿，给予面罩吸氧（氧流量3-5L/min），监测血氧饱和度及呼吸频率。

 

（二）多模式镇痛方案

 

术后疼痛控制不佳会导致心率增快、血压升高，增加心肌氧耗及心肌缺血风险，需采用多模式镇痛策略，减少阿片类药物用量及副作用（如呼吸抑制、恶心呕吐）。

 

1. 常用镇痛方式

- 静脉患者自控镇痛（PCIA）：这是CABG术后首选镇痛方式，配方为舒芬太尼（100μg）+托烷司琼（10mg）+生理盐水至100mL，设置背景剂量1mL/h，单次按压剂量0.5mL，锁定时间15分钟，患者可根据疼痛程度自行按压给药。

- 区域神经阻滞：对OPCAB或采用乳内动脉移植的患者，可在术中超声引导下实施胸段硬膜外阻滞（TEA）或竖脊肌平面阻滞（ESPB），术后持续输注局麻药（如0.125%布比卡因），镇痛效果确切且对循环影响小。

- 口服镇痛药：术后6-8小时若患者胃肠功能恢复，可联合口服非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg bid），减少PCIA药物用量。

2. 疼痛评估与调整

采用数字疼痛评分（NRS）每2小时评估1次，目标是静息痛≤3分、活动痛≤4分。若NRS评分>4分，需增加PCIA背景剂量或单次按压剂量；若出现呼吸抑制（呼吸频率<10次/分、血氧饱和度<90%），立即停用阿片类药物，给予纳洛酮（0.1-0.2mg静脉推注）拮抗，同时辅助通气。

 

（三）术后常见并发症预防

 

1. 心血管并发症

- 心肌梗死：术后24-48小时是高发期，需密切监测心电图（有无ST段改变）及心肌酶谱（肌钙蛋白），维持心率60-70次/分、血压120-140/70-80mmHg，避免血压过低导致心肌灌注不足。

- 心律失常：房颤是最常见类型（发生率约20%-30%），术后需常规使用β受体阻滞剂预防，若出现房颤，立即使用胺碘酮（150mg静脉推注）转复心律，控制心室率<100次/分。

2. 肺部并发症

术后6小时开始指导患者进行腹式呼吸训练，使用肺活量计锻炼肺功能，每2小时协助翻身拍背，必要时给予雾化吸入（布地奈德+异丙托溴铵）促进排痰，降低肺炎、肺不张发生率。

3. 出血与感染

监测引流液性状及量（术后24小时引流量>1000mL提示活动性出血，需及时手术探查）；常规使用抗生素（如头孢曲松）预防感染，持续至术后48小时，保持手术切口及引流管周围清洁干燥。

 

五、特殊病例麻醉管理要点

 

针对高龄、重症心功能不全或合并其他复杂疾病的患者，需实施个体化麻醉策略，平衡治疗需求与安全风险。

 

（一）高龄患者（≥75岁）麻醉管理

 

高龄患者生理储备功能下降，对麻醉药物敏感性增加，需采用"减量、缓慢、精准"原则：

 

- 诱导药物剂量减少20%-30%，优先选择依托咪酯联合小剂量芬太尼，避免循环抑制；

- 术中维持较浅麻醉深度（BIS 50-60），减少麻醉药物对呼吸、循环的抑制；

- 术后镇痛优先选择区域阻滞（如ESPB），减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险。

 

（二）左心室功能不全（LVEF<35%）患者麻醉管理

 

此类患者心肌收缩力显著下降，围手术期心力衰竭风险高，需提前做好循环支持准备：

 

- 术前备好主动脉内球囊反搏仪（IABP），必要时在麻醉诱导前置入，通过气囊反搏提升冠状动脉灌注压，改善心肌供血；

- 术中避免使用对心肌有抑制作用的药物（如高浓度七氟醚），采用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）联合血管活性药物维持循环稳定；

- 术后延迟拔管，在ICU持续监测中心静脉压及肺动脉压，指导利尿剂及正性肌力药物使用，避免容量过负荷。

 

（三）合并慢性肾病（CKD）患者麻醉管理

 

合并CKD的患者（血肌酐>178μmol/L）术后急性肾损伤风险高，需重点保护肾功能：

 

- 术中维持平均动脉压≥70mmHg，保证肾灌注；

- 避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）；

- 采用目标导向液体治疗，避免容量不足或过负荷，必要时给予小剂量呋塞米促进利尿，监测尿量及血肌酐变化。

 

六、麻醉管理的质量控制与展望

 

CABG麻醉管理的质量控制需建立标准化流程：术前采用风险评估量表（如EuroSCORE II）量化风险，术中实施关键环节核查（如CPB前药物准备、血管活性药物剂量），术后追踪30天并发症发生率及患者康复情况，通过数据反馈持续优化麻醉方案。

 

未来发展方向包括：

 

1. 精准麻醉技术：通过基因检测判断患者对麻醉药物的代谢能力，实现个体化用药；

2. 可视化监测技术：推广经食管超声心动图（TEE）在术中的实时应用，精准评估心肌功能及循环状态；

3. 加速康复外科（ERAS）理念融合：如术后早期拔除气管导管、尿管，指导患者早期下床活动，缩短住院时间，提升患者康复质量。

 

随着麻醉技术、监测手段及多学科协作的不断完善，CABG围手术期的安全性将持续提升，为更多冠心病患者提供安全、有效的治疗保障。

 

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