多发性骨髓瘤麻醉镇痛管理
摘要
多发性骨髓瘤患者因骨髓微环境破坏、骨质损害、肾功能不全及全身多系统受累，导致麻醉镇痛管理面临诸多挑战。本文从术前全面评估、麻醉方式选择、术中精细化管理、术后多模式镇痛及并发症防治等方面，系统阐述多发性骨髓瘤患者麻醉管理要点，旨在为临床提供科学、规范的麻醉镇痛方案，降低围术期风险，促进患者康复。
关键词
多发性骨髓瘤；麻醉镇痛；围术期管理；骨质保护；肾功能维护
一、引言
多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，以骨髓中异常浆细胞克隆性增生为特征，可导致溶骨性骨质破坏、肾功能损害、贫血、高钙血症及免疫功能低下等多系统病变。MM患者常需接受手术治疗（如骨折固定、肿瘤减压）或有创操作（如骨髓穿刺、干细胞移植），而其特殊的病理生理改变显著增加了麻醉风险。如何在满足手术需求的同时，最大限度减少麻醉相关并发症，成为临床麻醉医师面临的重要课题。
二、术前评估与准备
（一）疾病严重程度评估
通过血清蛋白电泳、骨髓穿刺活检明确MM分期（如Durie-Salmon分期或国际分期系统ISS），评估肿瘤负荷及器官受累程度。重点关注肾功能状态，检测血清肌酐、尿素氮、β2微球蛋白及估算肾小球滤过率（eGFR），明确是否存在肾衰竭或透析依赖；同时监测血钙水平，对于高钙血症（＞2.75mmol/L）需术前积极纠正，避免麻醉期间心律失常及神经肌肉兴奋性异常。
（二）器官功能评估
骨骼系统：利用X线、CT或MRI评估骨质破坏范围及骨折风险，特别警惕脊柱压缩性骨折对椎管的压迫。对于存在不稳定骨折或椎体破坏的患者，需避免体位不当导致脊髓损伤。
血液系统：检查血红蛋白、血小板计数及凝血功能。MM患者常伴贫血（血红蛋白＜100g/L）及血小板减少，需根据贫血程度决定是否术前输血；同时关注凝血因子及纤维蛋白原水平，纠正凝血异常。
免疫系统：评估患者免疫状态，对于长期使用糖皮质激素或免疫调节剂（如硼替佐米）的患者，需预防围术期感染风险。
（三）药物治疗管理
梳理患者当前用药方案，对于使用双膦酸盐类药物（如唑来膦酸）的患者，需警惕下颌骨坏死风险，避免口腔有创操作；停用可能影响凝血或增加麻醉风险的药物（如非甾体抗炎药），并与血液科医师协商替代方案。
三、麻醉方式选择
（一）全身麻醉
对于复杂手术（如脊柱肿瘤切除、骨折切开复位内固定）或合并严重器官功能障碍的患者，全身麻醉为首选。诱导时避免头部过度后仰或颈部扭曲，防止颈椎骨折移位；选择对肾功能影响小的药物，如依托咪酯、瑞芬太尼等，避免使用经肾脏代谢的肌松药（如顺式阿曲库铵更适合肾功能不全患者）。术中采用静吸复合麻醉，维持适当麻醉深度，减少低血压及低氧血症发生。
（二）区域麻醉
在满足手术需求且凝血功能正常的前提下，区域麻醉（如外周神经阻滞、椎管内麻醉）可减少全身麻醉药物用量。超声引导下的神经阻滞技术（如椎旁神经阻滞、腹横肌平面阻滞）具有精准定位、创伤小的优势，可用于胸腹部或下肢手术。但需注意，对于存在脊柱骨质破坏、椎管狭窄或血小板计数＜50×10⁹/L的患者，禁用椎管内麻醉，避免硬膜外血肿或脊髓损伤。
四、术中管理
（一）循环与呼吸管理
建立有创动脉血压及中心静脉压监测，采用目标导向液体治疗策略，避免液体超负荷加重肾功能负担；对于低血压患者，优先使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）而非大量补液。呼吸管理遵循肺保护性通气策略，设置小潮气量（6-8ml/kg）及适当PEEP，预防肺部感染及急性呼吸窘迫综合征。
（二）骨骼保护措施
摆放体位时使用软垫充分衬垫，避免骨质突出部位受压；对于脊柱手术，需与外科团队协作采用轴线翻身，防止椎体骨折。术中操作轻柔，避免对脆弱骨骼施加额外应力。
（三）肾功能维护
避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药），维持充足肾灌注压（平均动脉压≥65mmHg）。对于高危患者，可采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）预防急性肾损伤。
五、术后镇痛与康复
（一）多模式镇痛方案
联合使用非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、静脉用氯胺酮）与区域麻醉技术（如留置外周神经阻滞导管），减少阿片类药物用量。对于肾功能正常患者，可谨慎使用选择性COX-2抑制剂；对于肾功能不全者，优先选择患者自控静脉镇痛（PCIA），以小剂量阿片类药物（如舒芬太尼）联合右美托咪定，实现个体化镇痛。
（二）并发症防治
感染预防：严格无菌操作，术后常规使用抗生素，监测体温及炎症指标，对于免疫功能低下患者可考虑预防性使用抗真菌药物。
高钙血症处理：术后持续监测血钙水平，通过补液、利尿及双膦酸盐治疗控制血钙。
血栓预防：对于长期卧床患者，使用低分子肝素或机械性预防措施（如气压治疗），降低深静脉血栓风险。
（三）康复与随访
鼓励患者早期活动，结合物理治疗促进功能恢复；定期与血液科医师沟通，优化MM后续治疗方案，预防疾病进展及相关并发症。
六、结论
多发性骨髓瘤患者的麻醉镇痛管理需综合考虑疾病病理生理特点、器官功能状态及手术需求，通过多学科协作制定个体化方案。从术前全面评估、精准麻醉选择到术中精细管理、术后科学镇痛，每个环节均需兼顾安全性与有效性。未来随着新型治疗药物（如靶向药、免疫调节剂）的应用，MM患者麻醉管理策略仍需不断优化，以进一步改善患者预后。
