多发性骨髓瘤麻醉镇痛如何确保安全，舒适？
摘要
多发性骨髓瘤（MM）患者由于骨质破坏、肾功能不全、血液系统异常及免疫功能低下等复杂病理生理改变，在麻醉镇痛过程中面临较高风险。本文围绕MM患者围术期安全与舒适管理，从术前全面评估与优化、麻醉方式选择、术中精细化调控、术后多模式镇痛及并发症防治等维度展开论述，旨在为临床提供系统性管理方案，降低围术期风险，提升患者舒适度与康复质量。
关键词
多发性骨髓瘤；麻醉；镇痛；安全；舒适；围术期管理
一、引言
多发性骨髓瘤作为浆细胞恶性肿瘤，可导致骨骼、肾脏、血液及免疫系统等多器官功能损害。患者常因骨折修复、肿瘤切除或骨髓移植等需求接受手术或有创操作，但疾病本身及相关治疗带来的病理改变显著增加了麻醉风险。如何在保障患者生命安全的同时，减轻围术期疼痛与不适，成为麻醉管理的核心目标。通过多学科协作与全流程精细化管理，可有效平衡安全性与舒适性，促进患者快速康复。
二、术前评估与优化：筑牢安全舒适基石
（一）全面病情评估
通过骨髓穿刺活检、血清游离轻链检测明确MM分期及肿瘤负荷，重点关注肾功能（eGFR、β2微球蛋白）、血钙水平及贫血程度。肾功能不全患者易出现药物代谢异常，需调整麻醉药物剂量；高钙血症可诱发心律失常及意识障碍，需术前积极降钙治疗；严重贫血（Hb＜80g/L）则需输血纠正，避免术中低氧耐受能力下降。
（二）器官功能与风险预判
骨骼系统：利用CT、MRI评估骨质破坏部位及稳定性，尤其警惕脊柱、肋骨压缩性骨折风险，避免麻醉操作导致二次损伤。
血液系统：检查血小板计数、凝血因子及纤维蛋白原，血小板＜50×10⁹/L时需谨慎选择椎管内麻醉；关注异常免疫球蛋白对凝血功能的干扰，必要时输注血浆纠正。
免疫系统：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，需预防性使用抗生素，降低术后感染风险。
（三）医患沟通与心理准备
向患者及家属详细说明麻醉流程、风险及应对措施，缓解其焦虑情绪；针对疼痛管理方案进行科普，增强患者对术后镇痛的信心与配合度。必要时联合心理科进行干预，改善患者心理状态。
三、麻醉方式选择：平衡安全与舒适需求
（一）全身麻醉：保障复杂手术安全
对于涉及脊柱、颅脑或需长时间操作的手术，全身麻醉是首选。诱导时采用“轻柔操作+药物优化”策略：避免头部过度后仰或颈部扭曲，选用依托咪酯、瑞芬太尼等对循环影响小的药物，减少低血压发生；肌松药优先选择顺式阿曲库铵（不依赖肝肾代谢），防止药物蓄积。术中采用静吸复合麻醉，维持合适麻醉深度，避免麻醉过浅导致疼痛应激，或过深影响术后苏醒。
（二）区域麻醉：提升术后舒适体验
在凝血功能正常且无椎管内禁忌证的前提下，区域麻醉（如外周神经阻滞、硬膜外阻滞）可显著减少全身麻醉药物用量，降低呼吸抑制风险，并提供长效术后镇痛。超声引导下的神经阻滞（如胸椎旁神经阻滞用于胸壁手术、股神经阻滞用于下肢手术）具有定位精准、创伤小的优势，可减少反复穿刺导致的出血或神经损伤。但需严格排除脊柱骨质破坏、血小板减少或抗凝治疗患者，避免硬膜外血肿等严重并发症。
四、术中管理：精细化操作保障安全舒适
（一）循环与呼吸精准调控
建立有创动脉血压、中心静脉压监测，采用目标导向液体治疗，避免容量超负荷加重肾脏负担；使用去甲肾上腺素等血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg，保障重要器官灌注。呼吸管理遵循肺保护性通气策略（小潮气量、适度PEEP），定期进行血气分析，维持氧合与酸碱平衡，减少肺部并发症。
（二）骨骼与体位保护措施
摆放体位时使用凝胶垫、海绵垫充分衬垫骶尾部、足跟等骨质突出部位，避免压疮；对于脊柱病变患者，采用轴线翻身法，由多人协同完成体位调整，防止椎体移位压迫脊髓。术中操作轻柔，避免对脆弱骨骼施加外力，必要时与外科团队配合使用特殊固定装置。
（三）体温与内环境稳定
使用加温毯、输液加温仪维持术中体温在36℃以上，减少低温导致的凝血功能异常及术后寒战不适；持续监测电解质（尤其是血钙、血钾）及血糖水平，及时纠正紊乱，预防心律失常及神经功能障碍。
五、术后镇痛：多模式方案实现舒适康复
（一）个体化多模式镇痛策略
采用“非阿片类药物+区域麻醉+患者自控镇痛”联合方案：肾功能正常者可静脉使用对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂（如帕瑞昔布钠）；保留术前实施的外周神经阻滞导管，持续输注低浓度局麻药；配合患者自控静脉镇痛（PCIA），以小剂量阿片类药物（如舒芬太尼）联合右美托咪定，允许患者根据疼痛程度自主控制给药，实现精准镇痛。
（二）不良反应预防与处理
密切监测阿片类药物相关副作用（如呼吸抑制、恶心呕吐、便秘），采用纳洛酮拮抗呼吸抑制，使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）预防恶心呕吐，提前给予缓泻剂缓解便秘。对于肾功能不全患者，避免使用经肾脏排泄的阿片类药物（如吗啡），改用芬太尼或氢吗啡酮等相对安全药物。
（三）早期康复与心理支持
鼓励患者术后早期活动，联合康复科制定个性化运动方案，促进胃肠功能恢复与机体功能重建；持续关注患者心理状态，通过疼痛宣教、成功案例分享等方式增强其康复信心，改善主观舒适体验。
六、结论
多发性骨髓瘤患者的麻醉镇痛管理需以“安全为前提、舒适为目标”，通过术前全面评估优化、术中精细调控及术后多模式镇痛，构建全流程管理体系。多学科协作（麻醉科、血液科、骨科、康复科）是实现这一目标的关键，未来需进一步探索基于循证医学的个体化方案，提升MM患者围术期安全性与舒适度，改善长期预后。
