急性淋巴细胞白血病麻醉镇痛管理
急性淋巴细胞白血病麻醉镇痛管理：全流程个体化策略保障围术期安全与康复
摘要
急性淋巴细胞白血病（ALL）患者因骨髓造血功能抑制、免疫功能缺陷、多器官功能受累及长期化疗影响，在麻醉镇痛管理中面临出血、感染、器官毒性等多重风险。本文从术前综合评估、麻醉方式选择、术中精细管理、术后镇痛与并发症防治等维度，系统阐述ALL患者围术期麻醉管理要点，旨在为临床提供科学规范的管理方案，降低围术期风险，促进患者康复。
关键词
急性淋巴细胞白血病；麻醉镇痛；围术期管理；出血预防；感染控制
一、引言
急性淋巴细胞白血病是一种起源于淋巴细胞的恶性肿瘤，以骨髓中异常淋巴细胞大量增殖为特征，常导致全血细胞减少、免疫功能低下及多系统并发症。ALL患者在疾病诊疗过程中，常需接受骨髓穿刺、造血干细胞移植、肿瘤切除或并发症处理等手术及有创操作。然而，疾病本身及化疗药物导致的骨髓抑制、凝血功能障碍、肝肾功能损伤等问题，显著增加了麻醉风险。如何制定安全有效的麻醉镇痛方案，成为保障患者围术期安全的关键。
二、术前评估与准备：奠定安全麻醉基础
（一）疾病状态全面评估
通过骨髓穿刺、流式细胞术明确ALL分期、危险分层及治疗阶段，重点关注当前化疗方案及骨髓抑制程度。检查血常规，评估白细胞、血红蛋白及血小板计数：白细胞过低（＜1×10⁹/L）增加感染风险；严重贫血（Hb＜70g/L）需术前输血纠正；血小板＜50×10⁹/L时，手术及麻醉操作易引发出血，需输注血小板至安全水平。同时，监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），排查凝血因子缺乏或DIC风险。
（二）器官功能与合并症筛查
免疫系统：评估患者免疫状态，长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或处于化疗后骨髓抑制期的患者，需预防性使用抗生素，避免围术期感染。
肝肾功能：检测血清转氨酶、胆红素、肌酐及尿素氮，明确化疗药物（如门冬酰胺酶、甲氨蝶呤）导致的肝肾功能损伤，调整麻醉药物剂量，避免使用经肝肾代谢的高风险药物。
心脏功能：对于接受蒽环类药物化疗的患者，通过心脏超声评估左心室射血分数（LVEF），警惕心肌毒性导致的心功能不全。
（三）药物管理与风险干预
梳理患者当前用药，停用可能影响凝血或增加麻醉风险的药物（如非甾体抗炎药），与血液科医师协商替代方案；对于正在接受靶向治疗（如酪氨酸激酶抑制剂）的患者，评估药物与麻醉药物的相互作用，必要时调整给药时间。
三、麻醉方式选择：权衡安全与手术需求
（一）全身麻醉：保障复杂手术安全
对于大型手术（如造血干细胞移植预处理相关操作、肿瘤切除术）或不配合的患者，全身麻醉为首选。诱导时采用平稳、快速的药物组合（如依托咪酯、瑞芬太尼），减少血流动力学波动；避免使用琥珀胆碱（可能引起高钾血症），选择顺式阿曲库铵等不依赖肝肾代谢的肌松药。术中采用静吸复合麻醉，维持适当麻醉深度，同时加强呼吸管理，预防肺部感染。
（二）区域麻醉：减少全身药物暴露
在凝血功能正常、血小板计数≥80×10⁹/L且无穿刺部位感染的前提下，区域麻醉（如外周神经阻滞、椎管内麻醉）可降低全身麻醉药物用量，减少呼吸抑制风险，并提供良好的术后镇痛。超声引导下的神经阻滞技术（如臂丛神经阻滞、股神经阻滞）具有定位精准、创伤小的优势，但需严格执行无菌操作，避免穿刺部位感染。对于存在血小板减少或抗凝治疗的患者，禁用椎管内麻醉，防止硬膜外血肿。
四、术中管理：精细化操作降低风险
（一）循环与呼吸精准调控
建立有创动脉血压、中心静脉压监测，采用目标导向液体治疗，避免液体超负荷加重心脏负担；对于低血压患者，优先使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持平均动脉压≥65mmHg。呼吸管理遵循肺保护性通气策略，定期行血气分析，维持氧合与酸碱平衡；加强气道管理，及时清理分泌物，预防肺部感染。
（二）感染与出血预防措施
严格执行无菌操作，手术间保持正压通风，减少环境微生物暴露；使用抗生素涂层导管及器械，降低医源性感染风险。术中密切观察创面出血情况，采用电凝、止血纱布等局部止血措施；对于出血风险高的患者，及时补充血小板、冷沉淀及血浆，维持凝血功能稳定。
（三）体温与内环境维护
使用加温毯、输液加温仪维持术中体温在36℃以上，避免低温导致的凝血功能异常及免疫抑制；持续监测电解质（尤其是血钾、血钙）及血糖水平，及时纠正紊乱，预防心律失常及代谢性酸中毒。
五、术后镇痛与康复：促进舒适与功能恢复
（一）多模式镇痛方案
采用“非阿片类药物+区域麻醉+患者自控镇痛”联合策略：肾功能正常者可静脉使用对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂；保留术前实施的外周神经阻滞导管，持续输注低浓度局麻药；配合患者自控静脉镇痛（PCIA），以小剂量阿片类药物（如舒芬太尼）联合右美托咪定，实现个体化镇痛。避免使用经肾排泄的阿片类药物（如吗啡），降低肾功能不全患者的药物蓄积风险。
（二）并发症防治与监测
感染防控：术后常规使用抗生素，监测体温、白细胞及C反应蛋白，对于粒细胞缺乏患者，可预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。
出血管理：继续监测血小板及凝血功能，对于手术创面渗血，可局部使用凝血酶原复合物或重组人凝血因子Ⅶa。
器官功能支持：密切观察肝肾功能、心脏指标，及时处理化疗药物残留毒性导致的并发症。
（三）早期康复与多学科协作
鼓励患者早期活动，联合康复科制定个性化运动方案，促进胃肠功能恢复与机体功能重建；加强与血液科医师沟通，优化白血病后续治疗方案，确保麻醉管理与抗肿瘤治疗无缝衔接。
六、结论
急性淋巴细胞白血病患者的麻醉镇痛管理需兼顾疾病特点、治疗阶段及手术需求，通过多学科协作与全流程精细化管理，实现安全与康复的双重目标。未来需进一步探索基于分子靶向治疗与免疫治疗背景下的麻醉策略优化，为ALL患者提供更精准、更安全的围术期管理方案。
