从“发现即切除”到“精准分层的审慎管理”，甲状腺癌领域正经历一场深刻的范式转型。在甲状腺专科门诊的每一天，我都深切感受到公众对“结节”与“癌”的焦虑：同事刚做了甲状腺癌手术，我是不是也该赶紧做个超声？体检查出甲状腺结节，会不会变成癌？面对这些焦虑，作为医生，我们的回应已不再是简单地说“定期复查”，而是基于最新循证据，给出更精准、个性化的专业建议。甲状腺癌防治领域正在经历一场从“泛化筛查”到“精准评估”、从“一刀切”到“量体裁衣”的深刻转型。

过去三十余年，全球甲状腺癌发病率呈爆发式增长，然而死亡率却长期维持在极低水平。这种“剪刀差”揭示了一个关键问题：大量被检出的甲状腺癌属于低风险的微小癌，可能永远不会对患者的生命构成威胁。Cedars-Sinai研究团队在《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》上发表的研究指出，尽管近年来甲状腺癌发病率趋于稳定，但仍处于峰值水平，大多数病例归因于过度诊断，而积极筛查和治疗并未带来更高的生存率。

面对这一现实，新的专家共识确立了“筛查-评估-分层-干预-随访-康复”全链条服务模式。精准识别高风险人群是重中之重。我们不再建议在非高危的普通人群中进行常规超声筛查，而是将有限资源集中于：有童年头颈部放射线暴露史者、遗传背景明确者以及存在可疑甲状腺相关症状或体征者。

对于已发现结节的患者，C-TIRADS（中国甲状腺影像报告与数据系统）已成为临床决策的“红绿灯”。C-TIRADS 3类结节恶性风险低于5%，通常每6-12个月随访观察即可；C-TIRADS 4类则需要进一步关注，4a、4b、4c风险逐级递增。最新专家共识对临床干预阈值给出了明确建议：C-TIRADS 5类≥10 mm，或C-TIRADS 4类>10~15 mm，或C-TIRADS 3类≥20 mm，应推荐临床干预。在随访监测期间，若发现4-5类结节在6个月内一个维度直径增长≥3 mm，或体积增加超过50%，则应积极干预。

如果说早筛领域的关键词是“避免过度”，那么药物治疗领域的关键词则是“精准出击”。2026年ASCO甲状腺癌指南的更新标题掷地有声：“不再纠结‘该选哪种药物’，基因检测成为诊疗前提，精准分型是关键”。靶向治疗全面前移，跃升为一线首选方案。

塞尔帕替尼：RET靶点的精准克星
塞尔帕替尼（Selpercatinib）是甲状腺癌靶向治疗领域的明星药物。2025年，FDA已正式完全批准塞尔帕替尼用于晚期或转移性RET融合阳性甲状腺癌。LIBRETTO-001研究更新数据显示，对于初治的RET突变髓样癌，客观缓解率（ORR）高达82.5%；对于初治的放射性碘难治性分化型甲状腺癌，ORR更高达95.8%。LIBRETTO-531随机对照III期试验进一步验证，塞尔帕替尼较对照组的无进展生存风险比为0.28（P<0.001），12个月无进展生存率为86.8%对65.7%。更值得关注的是，LIBRETTO-121试验将其适应证扩展至儿科患者，在儿童和青少年甲状腺癌中观察到了52.8%的客观缓解率和100%的2年无进展生存率。

普西拉非尼：BRAF突变的新利器
BRAF V600E突变见于约60%的甲状腺乳头状癌，是最常见的驱动基因改变。2025年美国甲状腺协会年会上公布的新型BRAF抑制剂普西拉非尼（Plixorafenib）在一期/二期a期临床试验中显示出了令人鼓舞的结果：在BRAF突变型乳头状癌和未分化癌中实现了持久的疾病控制，同时避免了传统BRAF抑制剂的MAPK通路反常激活问题，安全性良好。目前针对BRAF突变甲状腺癌的II期FORTE篮式研究正在进行中。

随着精准治疗的推进，2025版《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）—甲状腺癌》对髓样癌的治疗策略也给出了明确建议：对于远处转移引起全身症状者，首选靶向药物治疗。2025版NCCN指南同样强调，靶向治疗为首选方案，具体根据分子检测结果选择。我们正在告别“盲治”时代，步入真正的精准医学时代。

在靶向药物治疗的耀眼进展之外，另一个重要的转型方向是对低危患者的“降阶梯”管理。《体检人群甲状腺结节风险评估与健康管理专家共识》明确将主动监测纳入标准管理路径：经临床评估为低风险甲状腺乳头状癌且不接受手术治疗者，在充分告知并征得患者同意后，可采取密切随访观察。

这一策略的安全性和长期有效性已有坚实数据支撑。一项2025年发表于《美国医学会杂志·外科学》的单中心前瞻性队列研究显示，在中位随访71个月后，155名选择主动监测的低危微小甲状腺乳头状癌患者中，118人（76%）在无疾病进展或其他手术指征的情况下继续接受主动监测。值得注意的是，根据年龄分层，65岁及以上患者5年继续主动监测率高达94.9%，而45-64岁和小于45岁的患者分别为79.1%和58.5%。研究期间未观察到任何甲状腺癌相关死亡或远处转移。

更进一步，血清microRNA分析正成为辅助决策的全新分子工具。一项2025年发表于《临床内分泌与代谢档案》的前瞻性研究发现，血清miR-204/miR-16的表达变化可作为排除工具辅助判断低危甲状腺微小癌患者的主动监测资格，而miR-146b-5p与miR-204的联合分析则可作为纳入工具，安全性评价中两种标记物的阴性预测值均达100%。在主动监测队列中，经过中位36.4个月随访，无患者出现疾病进展。这意味着我们即将拥有更精准的工具来筛选真正适合主动监测的患者，进一步减少不必要的手术干预。

同时，韩国甲状腺协会最新指南已推荐对肿瘤<1.0cm、无侵袭性亚型、无甲状腺外侵犯或颈部淋巴结转移的低风险甲状腺癌患者实施主动监测。韩国正在开展的扩大多中心MAeSTro-EXP研究更试图探索是否可将主动监测的适应证扩大至1cm以上的低风险肿瘤，这无疑将进一步拓展主动监测的适用边界。

甲状腺癌防治正站在新旧观念交替的十字路口。在早筛领域，我们学会了“精准狙击”，将注意力集中到真正高危的人群；在药物治疗领域，我们见证了“靶向革命”，以分子分型为指导，实现个体化精准治疗；在日常监测领域，我们接受了“主动观察”，让更多低风险患者回归正常生活而不必承担不必要的治疗负担。2025版CACA指南的系统解读也明确指出，精准诊断、规范治疗及有效随访是实现甲状腺癌疗效提升的关键环节。这三大支柱——精准筛查、靶向治疗、主动监测——共同构成了新时代甲状腺癌防治的坚实框架，引领我们更好地服务于每一位患者。

• 1. 《体检人群甲状腺结节风险评估与健康管理专家共识》(2025)
• 2. Wirth et al. LIBRETTO-001 update. J Clin Oncol, 2024
• 3. Elisei R, Wirth LJ, et al. Patient-reported tolerability of selpercatin