结直肠癌（CRC）是全球第三大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第四大原因，其治疗长期依赖解剖分期指导的传统模式。2025年，随着分子检测技术的普及与循证医学证据的积累，CRC治疗已完成从“解剖分期”向“分子分型+动态监测”的范式转变。个性化治疗不再是辅助选项，而是贯穿早中晚期、覆盖围手术期至复发转移全程的核心策略，通过精准匹配患者肿瘤的分子特征，实现疗效提升、毒性降低与生存获益最大化。

结直肠癌的个性化治疗以分子分型为基础，核心检测指标包括错配修复状态（MMR）/微卫星不稳定性（MSI）、RAS/BRAF基因突变、HER2扩增等，不同分型对应截然不同的治疗路径。

错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）型CRC约占全部CRC的5%，其特征为肿瘤突变负荷高、免疫原性强，是免疫治疗的核心获益人群。2025年，该亚型的个性化治疗实现了“全场景覆盖”——从晚期一线到围手术期均有高级别循证据支撑。
晚期转移性CRC（mCRC）中，CheckMate 8HWⅢ期研究长期随访数据显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗双免疫方案一线治疗的中位无进展生存期（mPFS）达54.1个月，显著优于化疗组的5.9个月（HR 0.21），3-4级治疗相关不良事件发生率仅22%，已成为此类患者的首选一线方案。
围手术期治疗迎来革命性突破：ATOMICⅢ期研究证实，Ⅲ期dMMR结肠癌术后采用阿替利珠单抗联合mFOLFOX6化疗，3年无病生存率（DFS）达86.4%，较对照组（76.6%）显著提升（HR 0.50）；新辅助领域，国产“舒心方案”（IBI310+信迪利单抗）在NeoShotⅡ期研究中病理完全缓解率（pCR）高达78.4%，远优于单药组（46.7%），RESET-C等研究更显示新辅助免疫治疗后3年DFS率达100%，为追求器官保留或手术风险高的患者提供了新选择。

BRAF V600E突变约占mCRC的10%，既往预后极差，传统化疗效有限。2025年，BREAKWATERⅢ期研究确立了该亚型的一线治疗新标准：BRAF抑制剂恩考芬尼联合抗EGFR单抗西妥昔单抗及mFOLFOX6化疗的三联方案，较传统化疗联合贝伐珠单抗，mPFS从7.1个月延长至12.8个月，总生存期（mOS）翻倍至30.3个月（对照组15.1个月），客观缓解率（ORR）提升至65.7%。该方案已被NCCN指南纳入一线推荐，成为BRAF V600E突变mCRC的标准治疗，不耐受化疗的患者也可选择双靶联合方案（恩考芬尼+西妥昔单抗）。

KRAS突变约占CRC的40%，其中KRAS G12C突变占比约3%，既往长期缺乏有效靶向治疗。2025年，CodeBreaK 300Ⅲ期研究证实，索托拉西布联合帕尼单抗用于化疗难治性KRAS G12C突变mCRC，显著优于标准治疗；CodeBreaK 101Ⅰb期研究进一步显示，索托拉西布+帕尼单抗+FOLFIRI三联方案的ORR达57.5%，mPFS 8.2个月，mOS 15.6个月，对既往仅接受过一线治疗的患者，mOS甚至延长至22个月。国产KRAS G12C抑制剂也展现出潜力，氟泽雷塞单药ORR达44.6%，mPFS 8.1个月，为患者提供更多选择。

HER2扩增约占mCRC的2%-3%，多为RAS/BRAF野生型，对抗EGFR治疗敏感性低。2025年，DESTINY-CRC02研究更新显示，fam-曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）5.4 mg/kg剂量组用于经治HER2阳性mCRC，ORR达37.8%，mOS 15.9个月，且对合并RAS突变患者同样有效；MOUNTAINEERⅡ期研究证实，图卡替尼联合曲妥珠单抗作为化疗难治性患者的无化疗选择，ORR达39.3%，中位缓解持续时间（DOR）达15.2个月。这两项研究夯实了HER2阳性mCRC后线治疗的基础，推动诊断时常规检测HER2，避免盲目使用抗EGFR药物。

微卫星稳定/错配修复正常（pMMR/MSS）型CRC约占85%，属于“冷肿瘤”，单药免疫治疗疗效差。2025年，多项联合策略实现突破：新辅助治疗中，SPRING-01研究显示短程放疗+信迪利单抗+CAPOX化疗用于局部晚期直肠癌，pCR率达59.2%，显著优于传统方案（32.7%）；后线治疗中，STELLAR-303Ⅲ期研究证实，赞扎替尼联合阿替利珠单抗对比瑞戈非尼，显著改善mOS（10.9个月 vs 9.4个月）和mPFS（3.7个月 vs 2.0个月），成为首个证实免疫联合靶向可改善MSS/mCRC患者OS的Ⅲ期研究；一线治疗中，斯鲁利单抗联合贝伐珠单抗及XELOX化疗方案也展现出优于单纯化疗联合贝伐珠单抗的生存获益，为该群体提供了更多选择。

个性化治疗不仅体现在晚期阶段，更贯穿围手术期与全程管理，通过分子分型指导治疗强度优化，实现“根治+功能保全”双重目标。

局部晚期直肠癌（LARC）中，pMMR/MSS型患者推荐全程新辅助治疗（TNT）模式，即先完成全部化疗/放化疗再手术，以提高pCR率和保肛率；dMMR/MSI-H型患者则强烈推荐新辅助免疫治疗，可显著提升缓解率并为器官保留创造条件。结肠癌方面，T4b期患者首次被明确可考虑新辅助治疗（化疗或免疫治疗），降低肿瘤分期以提高手术切除率。
辅助治疗中，Ⅱ期结肠癌dMMR/MSI-H者不推荐辅助化疗，避免过度治疗；有高危因素者推荐联合化疗；Ⅲ期结直肠癌低危患者（T1-3N1）可考虑缩短至3个月的CapeOx方案化疗，减少长期毒性。

循环肿瘤DNA（ctDNA）检测微小残留病灶（MRD）成为围手术期风险分层的核心工具，实现从“静态诊断”到“动态监测”的转变。辅助治疗阶段，ctDNA阳性患者复发风险是阴性者的3.22倍，但单纯化疗强化未能改善预后，提示需转向靶向或免疫干预；监测与早期干预中，ctDNA甲基化监测可使转移灶根治性切除率翻倍（50% vs 22.6%），辅助治疗后ctDNA清除者长期生存更优；后线靶向再挑战中，ctDNA筛选的RAS/BRAF野生型患者西妥昔单抗再挑战疗效显著优于盲态治疗，证实ctDNA是精准导航再治疗的关键。