胸痛待查患者麻醉注意事项：从评估到管理的全面指南
摘要：胸痛待查患者麻醉管理需兼顾病因多样性与手术紧迫性。本文系统阐述术前评估要点、麻醉选择策略、术中监测核心及围术期并发症防治，结合最新临床证据与专家共识，为临床提供可操作框架。
引言
胸痛待查患者常因急诊手术需求（如创伤、急性冠脉综合征）或诊断性操作（如冠脉造影）需接受麻醉。此类患者病因复杂，可能涉及心血管、呼吸、神经肌肉等多系统疾病，麻醉风险显著高于普通患者。据统计，胸痛待查患者术中发生心血管事件的风险较非胸痛患者高3-5倍。本文从临床实践出发，整合多学科指南，系统梳理麻醉管理要点。
一、术前评估：分层风险与优化准备
（一）病史采集与体格检查
疼痛特征分析：需明确疼痛性质（压榨性、撕裂样、烧灼感）、持续时间、诱发因素及缓解方式。例如，心源性胸痛常伴左肩放射痛，而肺栓塞所致胸痛多呈尖锐性，随呼吸加重。
危险因素筛查：重点关注高血压、糖尿病、吸烟史、家族性高胆固醇血症等冠心病高危因素。对创伤患者，需评估损伤机制（如高速撞击伤易致主动脉夹层）。
体格检查要点：听诊双肺呼吸音（排除气胸、肺栓塞）、触诊胸壁压痛（鉴别肋骨骨折）、观察颈静脉怒张（提示心衰）。
（二）辅助检查与风险评估
实验室检查：心肌酶谱（肌钙蛋白、CK-MB）、D-二聚体（排除肺栓塞）、血气分析（评估氧合与酸碱平衡）。
影像学检查：急诊床旁超声（FAST协议）筛查心包积液、胸腔积液；CT血管造影（CTA）对主动脉夹层诊断敏感度达98%。
风险评估工具：采用改良心脏风险指数（RCRI）或EuroSCORE II评分量化手术风险。例如，RCRI评分≥3分者，术后心脏并发症发生率可达22%。
（三）术前优化措施
血流动力学稳定：对低血压患者，优先使用去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，避免过度扩容加重肺水肿。
氧合支持：对SpO₂<90%者，采用文丘里面罩或经鼻高流量氧疗（HFNC），目标SpO₂≥95%。
药物调整：术前24小时停用抗血小板药物（如阿司匹林）需权衡出血与血栓风险，必要时桥接低分子肝素。
二、麻醉选择：个体化与安全平衡
（一）全身麻醉
诱导药物选择：
丙泊酚：对血流动力学不稳定者，采用分次滴定法（如20 mg/次），避免血压骤降。
依托咪酯：适用于心功能不全患者，但需警惕肾上腺皮质功能抑制。
阿片类药物：芬太尼（5-10 μg/kg）或瑞芬太尼（0.5-1 μg/kg/min）提供镇痛，避免吗啡诱发组胺释放。
肌松与通气管理：
罗库溴铵（0.6 mg/kg）起效快，适合急诊插管；顺阿曲库铵（0.15 mg/kg）对血流动力学影响小。
机械通气参数：潮气量6-8 mL/kg，PEEP 5-10 cmH₂O，平台压<30 cmH₂O，防止气压伤。
（二）区域麻醉
硬膜外麻醉：适用于胸科手术，可降低术后肺部并发症。但需排除凝血障碍（INR>1.5或血小板<80×10⁹/L）。
神经阻滞：肋间神经阻滞对肋骨骨折镇痛效果显著，局麻药（0.5%罗哌卡因）用量需控制在推荐剂量内。
（三）麻醉深度监测
BIS监测：目标值40-60，避免过深麻醉导致循环抑制。
肌松监测：TOF比值>0.9时方可拔管，防止术后呼吸抑制。
三、术中监测：多维度预警系统
（一）血流动力学监测
有创动脉压（IBP）：对血压波动大者，实时监测MAP变化，指导血管活性药物使用。
中心静脉压（CVP）：评估容量状态，CVP<5 cmH₂O提示血容量不足，需补液；CVP>12 cmH₂O警惕心衰。
心输出量监测：对心功能不全者，采用经食管超声（TEE）或肺动脉导管（PAC）监测CO、SVV等参数。
（二）呼吸功能监测
ETCO₂监测：正常值35-45 mmHg，ETCO₂突然下降提示肺栓塞或气胸。
气道压力报警：平台压>30 cmH₂O时，需排查支气管痉挛或肺顺应性下降。
（三）实验室监测
血气分析：每30-60分钟监测一次，重点关注pH、PaO₂、PaCO₂、乳酸水平。
凝血功能：对创伤患者，每2小时监测PT、APTT、纤维蛋白原，指导输血策略。
四、围术期并发症防治：早识别与快干预
（一）心血管事件
心肌缺血：ST段抬高>1 mm或新发左束支传导阻滞时，立即暂停手术，给予硝酸甘油（0.5 mg IV）。
恶性心律失常：室颤时立即除颤（双向波200 J），并启动高级生命支持（ACLS）流程。
（二）呼吸系统并发症
肺栓塞：突发低氧血症、低血压、右心负荷过重时，立即行CT肺动脉造影（CTPA），并给予肝素抗凝。
气胸：听诊患侧呼吸音消失，行胸片确认，放置胸腔闭式引流管。
（三）神经肌肉并发症
术后认知障碍（POCD）：避免长时间低血压（MAP<65 mmHg超过10分钟），术中维持BIS 40-60。
苏醒延迟：排除阿片类药物过量、代谢性酸中毒、低体温等因素，必要时给予纳洛酮拮抗。
五、术后管理：延续性照护
（一）镇痛策略
多模式镇痛：联合非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、阿片类药物，减少单一药物用量。
患者自控镇痛（PCA）：设置背景剂量（如吗啡0.05 mg/kg/h），单次剂量0.1 mg/kg，锁定时间15分钟。
（二）早期活动与康复
术后24小时内下床活动：降低深静脉血栓（DVT）风险，目标每日步行距离≥100米。
呼吸训练：鼓励深呼吸、咳嗽训练，必要时使用激励式肺量计（IS）。
（三）随访与转诊
术后7天门诊随访：评估疼痛控制、并发症（如感染、出血）及功能恢复情况。
高危患者转诊：对合并冠心病、肺栓塞者，转至心脏康复中心或呼吸科进一步治疗。
结论
胸痛待查患者麻醉管理需贯穿“评估-决策-监测-干预”全流程，强调个体化与多学科协作。通过优化术前准备、精准麻醉选择、强化术中监测及完善术后管理，可显著降低围术期并发症发生率，改善患者预后。未来研究需进一步探索生物标志物（如hs-cTnT、NT-proBNP）在风险分层中的应用价值。
