《儿童急性阑尾炎的麻醉守护：围术期全程安全把控》

饭后隐隐的腹痛、莫名的恶心，是儿童急性阑尾炎的常见早期信号——但对家长而言，更熟悉的是“切阑尾”的外科手术，却鲜少了解：从孩子走进手术室到术后顺利下床，麻醉科医生的全程管理，才是这场儿童急症救治中“看不见却离不开”的核心保障。

儿童是急性阑尾炎的高发群体之一，年发病率约8/1000人，其中15%~25%的患儿会进展为阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎（Cools et al., 2019）。腹腔镜阑尾切除术是儿童的首选治疗方案，而儿童麻醉并非“缩小版成人麻醉”：儿童的生理机能（呼吸、循环、代谢）与成人差异显著，麻醉管理需遵循儿童专属指南，从术前评估到术后康复全程“量身定制”，才能让孩子安全度过围术期（Pediatric Anesthesia, 2022）。

一、麻醉前的“精准侦察”：儿童患者的术前评估

在外科医生明确“需要手术”后，麻醉科医生的“术前侦察”是儿童围术期安全的第一道防线。这一环节需严格遵循《ESPGHAN/ESPRAS儿童术前禁食指南》（2021）与《儿童麻醉术前评估指南》（Pediatric Anesthesia, 2022），核心是匹配儿童的生理特点。

1. 儿童病情严重程度分层

- 单纯性阑尾炎：炎症局限于阑尾，患儿多为ASAⅠ~Ⅱ级（无或仅有轻微系统性疾病，如轻度哮喘），麻醉风险较低；

- 穿孔性阑尾炎：患儿可能出现感染性应激表现（心率加快、精神萎靡），ASA分级升至Ⅲ级。此时需按《世界急诊外科学会（WSES）儿童阑尾炎指南》（2020）紧急处理：1小时内输注20~30ml/kg晶体液，纠正低血容量，避免麻醉诱导后出现严重低血压。

2. 儿童专属评估要点

- 禁食管理：严格遵循“清饮料禁食2小时、母乳禁食4小时、固体食物禁食6小时”（ESPGHAN/ESPRAS, 2021），避免术中呕吐误吸；

- 气道评估：重点排查腺样体肥大、扁桃体肿大等儿童常见气道问题，选择合适导管型号（如10岁儿童用6.0号气管导管）；

- 基础状态：评估患儿脱水程度（如口唇黏膜湿度、尿量），脱水明显者需术前补充液体至尿量≥1ml/kg/h。

二、麻醉方案的“儿童定制”：适配病情与术式

儿童急性阑尾炎的手术以腹腔镜为主，麻醉方案需兼顾“手术操作需求”与“儿童生理耐受”，遵循《欧洲区域麻醉与疼痛治疗学会（ESRA）儿童区域麻醉指南》（2023）。

1. 儿童腹腔镜手术的复合麻醉方案

腹腔镜是儿童阑尾切除的主流术式，但气腹会升高腹内压、影响儿童呼吸循环，推荐“全身麻醉+腹横肌平面阻滞（TAP阻滞）”：

- 全身麻醉诱导：按体重精准计算剂量——丙泊酚（2mg/kg）、罗库溴铵（0.6mg/kg）、芬太尼（2μg/kg），快速建立气道（避免儿童躁动）；

- 术中维持：以七氟烷（1.5%~2%，儿童对吸入麻醉药耐受性更好）联合瑞芬太尼（0.1μg/kg/min）维持麻醉深度，避免过度抑制呼吸；

- TAP阻滞：超声引导下注射0.25%罗哌卡因（0.5ml/kg），可减少30%~50%阿片类药物用量，降低儿童术后呼吸抑制风险（ESRA, 2023）。

2. 儿童穿孔性阑尾炎的麻醉调整

儿童穿孔性阑尾炎存在腹腔感染，需严格遵循《ASA儿童区域麻醉禁忌证指南》（2022）：

- 禁用椎管内麻醉：感染易扩散至中枢，绝对避免腰麻/硬膜外麻醉；

- 全身麻醉优化：用依托咪酯（0.3mg/kg）替代丙泊酚（对儿童循环抑制更轻）；

- 术前抗感染：术前30分钟使用头孢曲松（50mg/kg）+甲硝唑（10mg/kg），控制腹腔感染（WSES, 2020）。

3. 儿童开腹手术的麻醉适配

对于阑尾周围脓肿的儿童，开腹手术切口更大，需：

- 适当增加阿片类药物剂量（芬太尼增至3μg/kg），但需同步监测呼吸频率；

- 术后采用“TAP阻滞+口服镇痛”的多模式方案，避免留置硬膜外导管（儿童依从性差，易出现导管移位）。

三、术中麻醉的“动态护航”：儿童生理的精细调控

儿童的呼吸、循环储备能力弱于成人，术中需实时监测并快速干预，遵循《ASA儿童麻醉监测标准》（2020）。

1. 儿童专属监测清单

- 常规监测：心率、无创血压、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（PetCO2）；

- 穿孔性患儿额外监测：核心体温（直肠温度，儿童感染易低体温）、每小时尿量（评估循环状态）。

其中，PetCO2监测尤为关键：儿童气腹后易出现二氧化碳潴留，若PetCO2>45mmHg，需将通气频率从12次/分增至16次/分，避免高碳酸血症引发的心率过快（Anesthesiology, 2020）。

2. 儿童循环的平稳管理

气腹使腹内压升至10~12mmHg，儿童回心血量减少更明显，25%患儿会出现诱导后低血压。此时需：

- 快速输注温晶体液200~300ml（按体重调整）；

- 若血压无改善，用去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg（《儿童围术期循环管理指南》, 2021）。

3. 儿童体温的“恒温守护”

儿童体表面积/体重比高，易出现低体温（增加伤口感染风险），术中需：

- 预热静脉输液至37℃；

- 使用儿童专用暖风毯，维持手术室温度24~26℃；

- 实时监测直肠温度，确保核心体温36.5~37.5℃（ERAS Society, 2022）。

四、术后麻醉的“延续守护”：儿童康复的舒适保障

儿童术后管理需兼顾“镇痛效果”与“安全风险”，遵循《加速康复外科（ERAS）儿童腹部手术指南》（2022）。

1. 儿童多模式镇痛方案

- 区域镇痛：TAP阻滞效果可维持8~12小时，覆盖术后急性疼痛期；

- 口服药物：术后6小时给予对乙酰氨基酚（15mg/kg）+布洛芬（10mg/kg），避免单独使用阿片类药物（儿童易呼吸抑制）；

- 应急镇痛：仅疼痛评分≥4分时，临时使用羟考酮（0.05mg/kg），用药后需监测呼吸2小时。

2. 儿童术后恶心呕吐（PONV）预防

儿童PONV发生率达40%~60%（ASA儿童PONV指南, 2020），采用“三联预防方案”：

- 诱导前：地塞米松（0.1mg/kg）；

- 术毕前：昂丹司琼（0.15mg/kg）；

- 术后：恶心时用甲氧氯普胺（0.1mg/kg），避免儿童因呕吐哭闹加重伤口不适。

3. 儿童出院前麻醉评估

需满足以下条件才能安全出院：

- 静息疼痛评分≤3分；

- 血氧饱和度≥95%（室内空气）；

- 可正常进食流质、自主活动；

- 无持续呕吐、发热（ERAS, 2022）。

儿童急性阑尾炎的救治，是儿科外科与麻醉科的“协同战役”——麻醉科医生的角色，是从术前到术后的“儿童专属守护者”。从精准的禁食评估到适配的药物剂量，从术中的体温调控到术后的镇痛方案，每一步都需遵循儿童麻醉指南，才能让这场“突然的腹痛”，最终成为孩子安全、舒适的治愈过程。

对家长而言，术前配合麻醉医生的评估、术后遵循镇痛与饮食建议，是帮助孩子快速康复的关键；而麻醉科的“精细化守护”，正是让儿童阑尾炎手术的风险降至最低的核心保障。

参考文献

1. Cools, P. et al. (2019). Epidemiology of Acute Appendicitis in Children. Pediatric Surgery International, 35(7), 733-739.

2. ESPGHAN/ESPRAS. (2021). Preoperative Fasting in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 73(4), 471-480.

3. ESRA. (2023). Regional Anaesthesia for Pediatric Abdominal Surgery. European Journal of Anaesthesiology, 40(2), 81-116.

4. WSES. (2020). Guidelines for Pediatric Acute Appendicitis. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 1-45.

5. Pediatric Anesthesia. (2022). Practice Guidelines for Pediatric Anesthesia. Pediatric Anesthesia, 32(12), 1451-1468.

6. ERAS Society. (2022). Enhanced Recovery After Pediatric Abdominal Surgery. Colorectal Disease, 24(12), 1821-1844.