急性阑尾炎：儿童腹腔镜手术中的麻醉管理与围术期全流程保障

一、急性阑尾炎：儿童外科急症的核心特征

急性阑尾炎是儿童最常见的急腹症之一，8~12岁为高发年龄段，男女发病率约为2:1（Addiss et al., 1990）。其核心病因是阑尾腔堵塞（如粪石、食物残渣）合并细菌感染，典型表现为转移性右下腹痛，常伴随恶心、呕吐及白细胞升高。

对于儿童患者，阑尾腔相对狭窄，堵塞后炎症进展更快，约20%的患儿就诊时已出现阑尾穿孔（Andersson, 2007）。图1中患儿B超显示“阑尾外径7mm、壁厚1.3mm，腔内见8×4mm粪石”，符合急性化脓性阑尾炎合并粪石的影像学特征，需紧急手术干预。

二、儿童急性阑尾炎的麻醉前评估：安全的第一道防线

2.1 术前评估的核心维度

麻醉科医生需在术前1小时内完成全面评估，包括：

- 基础状态：患儿年龄8岁9月，体重24kg（ASA分级Ⅰ级，提示身体状态良好），无术前特殊情况。

- 气道评估：儿童舌体相对较大、气道狭窄，需预判喉罩或气管插管的适配性（本例选用喉罩通气，减少气道刺激）。

- 禁食禁饮：严格遵循“禁食固体食物6小时、清饮2小时”原则，避免麻醉诱导期反流误吸（Doria et al., 2015）。

- 合并症排查：询问过敏史（本例术前用药为阿托品，无过敏），评估脱水状态（患儿入院时精神可，无明显脱水）。

2.2 术前用药的选择

儿童术前常因恐惧出现哭闹，需合理使用术前药：

- 抗胆碱药：阿托品0.01~0.02mg/kg（本例使用阿托品），可减少气道分泌物，预防心动过缓。

- 镇静药：对于焦虑严重的患儿，可加用咪达唑仑0.5mg/kg口服，但需注意呼吸抑制风险（Vanderbilt University Medical Center, 2025）。

三、儿童腹腔镜阑尾切除术的麻醉实施：技术与监测的协同

3.1 麻醉诱导：平稳过渡的关键

儿童腹腔镜阑尾切除术通常采用静脉快速诱导，步骤如下：

1. 预给氧：面罩吸氧3分钟，使FiO₂＞90%，延长呼吸暂停耐受时间。

2. 静脉给药：丙泊酚2~3mg/kg（本例使用丙泊酚）+芬太尼2~3μg/kg+罗库溴铵0.6mg/kg，快速抑制意识、镇痛并松弛肌肉。

3. 气道建立：选择合适型号的喉罩（本例使用2#双腔喉罩），充气后确认密封良好（漏气压＞20cmH₂O）。

注：喉罩在儿童腹腔镜手术中优势显著，咽部刺激小、应激反应轻，且苏醒迅速（蚌埠医科大学学报, 2019）。

3.2 麻醉维持：精准调控与气腹管理

腹腔镜手术需建立CO₂气腹（压力维持在8~12mmHg），对呼吸和循环影响较大，麻醉维持需重点关注：

- 通气模式：采用压力控制通气（PCV），潮气量8~10ml/kg，呼吸频率18~22次/分，可降低气道峰压，减少CO₂蓄积（图2中患儿术中PaCO₂维持在35~45mmHg）。

- 麻醉药物组合：七氟醚（1.5~2.0MAC）吸入+瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·min)静脉泵注，兼顾麻醉深度与术后快速苏醒（图2中瑞芬太尼用量为0.2μg/(kg·min)）。

- 生命体征监测：全程监测心率、血压、SpO₂、EtCO₂及BIS（脑电双频指数，维持在40~60），本例患儿术中心率稳定在90~110次/分，血压波动＜基础值的20%。

3.3 围术期镇痛：多模式策略的应用

儿童术后疼痛易被忽视，需采用多模式镇痛（维普期刊, 2025）：

1. 术中镇痛：罗哌卡因0.5mg/kg局部浸润切口（图2中手术开始前给予），减少术后痛觉敏化。

2. 术后镇痛：布洛芬栓10mg/kg纳肛，每6小时追加1次（至术后24小时），联合静脉镇痛泵（舒芬太尼0.5μg/kg+生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h）。

3. 疼痛评估：采用FLACC评分（面部表情、肢体动作等5项，总分0~10分），术后2小时、6小时评分均＜3分提示镇痛有效。

四、麻醉恢复期管理：并发症的防控与安全转运

4.1 苏醒期的核心监测

麻醉结束后（本例为15:15），患儿需在PACU（麻醉后监测治疗室）观察至少30分钟，重点监测：

- 呼吸功能：自主呼吸恢复（16次/分）、潮气量＞5ml/kg、SpO₂＞95%方可拔除喉罩。

- 意识状态：Aldrete评分≥9分（活动、呼吸、循环等5项）可转回病房。

- 恶心呕吐预防：儿童腹腔镜术后恶心呕吐发生率约30%，可预防性给予昂丹司琼0.1mg/kg。

4.2 常见麻醉并发症的处理

1. 喉痉挛：多因喉罩刺激引起，立即拔除喉罩，面罩加压给氧，必要时静脉注射琥珀胆碱1mg/kg。

2. CO₂蓄积：表现为EtCO₂＞50mmHg，需增加呼吸频率或降低气腹压力，本例患儿未出现此情况。

3. 术后谵妄：发生率约5%，通过减少七氟醚用量、家属陪伴可预防，本例患儿苏醒后神志清、无烦躁。

五、术后护理：麻醉与外科的协同保障

5.1 饮食与活动的科学指导

- 饮食过渡：全麻患儿术后8小时试饮清水，无呕吐后逐步过渡至流质（如燕麦粥）、半流质（苹果泥），术后48小时可恢复正常饮食（图1术后饮食建议）。

- 早期活动：麻醉清醒后2小时开始床上踝泵运动，24小时内下床行走，可降低粘连性肠梗阻风险。

5.2 出院后麻醉相关注意事项

1. 药物代谢：麻醉药物24小时内完全代谢，患儿可能出现短暂嗜睡，避免剧烈活动。

2. 疼痛管理：出院后继续口服布洛芬（10mg/kg，每日3次），疼痛评分＞4分时及时就医。

3. 随访计划：术后1周复查，评估伤口愈合及麻醉相关并发症（如咽喉痛、声音嘶哑，本例患儿无此症状）。

六、总结：麻醉科在儿童急性阑尾炎治疗中的核心价值

从术前评估到术后镇痛，麻醉科医生是儿童腹腔镜阑尾切除术中的“隐形守护者”：

- 安全保障：通过精准的药物选择与监测，使本例8岁患儿术中生命体征全程平稳，无麻醉相关并发症。

- 舒适化医疗：喉罩通气、多模式镇痛等技术，减少了患儿的生理应激与心理恐惧。

- 加速康复：麻醉策略的优化使患儿术后6小时即可进食、24小时下床，住院时间缩短至3~5天（Andersson, 2007）。

参考文献

1. Addiss, D. G., et al. (1990). The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. American Journal of Epidemiology, 132(5), 910–925.

2. Andersson, R. E. (2007). The natural history of appendicitis revisited. World Journal of Surgery, 31(1), 86–92.

3. 蚌埠医科大学学报. (2019). 压力控制通气用于小儿喉罩通气全麻腹腔镜阑尾切除术的临床观察.