肺部肿瘤手术麻醉管理与维护：从精准评估到快速康复
肺部肿瘤手术是胸外科最常见的大手术之一，主要包括肺叶切除、全肺切除等。这类手术不仅对外科技术要求高，对麻醉管理更是提出了极高的挑战。麻醉医生需要在一侧肺塌陷（单肺通气）的情况下，维持患者的氧合和血流动力学稳定，同时管理术后剧烈的疼痛，并促进患者快速康复。本文将围绕一台择期肺部肿瘤手术，从麻醉前准备、麻醉过程的精准用药与监测、关键注意事项到术后维护，进行全面系统的阐述。
一、 麻醉前准备：全面评估与多学科协作
充分的术前评估与准备是肺手术麻醉成功的基石，其核心在于精准评估患者的心肺储备功能，并尽可能优化其生理状态。
1. 全面术前访视与风险评估：
· 呼吸系统评估：
· 病史与症状：详细询问吸烟史（戒烟至少4-8周可显著降低肺部并发症）、咳嗽、咳痰、气短程度、有无喘息。评估肿瘤大小、位置是否压迫气道。
· 肺功能测试（PFTs）：这是评估肺储备的客观指标。关键参数包括：
· FEV1（第一秒用力呼气容积）：术后预测FEV1（ppoFEV1）是评估手术风险的关键。计算公式为：ppoFEV1 = 术前FEV1 × (1 - 切除肺段数/19)。通常认为ppoFEV1 > 40% 预计值可耐受肺叶切除；> 30% 可耐受肺段切除。
· DLCO（一氧化碳弥散量）：反映肺泡气体交换能力。术后预测DLCO（ppoDLCO）同样重要，其临界值与FEV1类似。
· 最大自主通气量（MVV）：反映呼吸肌力量和气道阻力。
· 动脉血气分析：静息状态下的PaO2 < 60 mmHg 和/或 PaCO2 > 45 mmHg 提示高风险。
· 心肺运动试验（CPET）：是评估心肺综合功能的“金标准”。最大摄氧量（VO2max）是核心指标，VO2max > 20 ml/kg/min 风险较低，< 10-15 ml/kg/min 则术后并发症和死亡率显著升高。
· 心血管系统评估：
· 肺癌患者多为高龄、长期吸烟者，常合并冠心病、高血压、心力衰竭和周围血管疾病。
· 常规行心电图检查。对于有心脏病史、症状或高龄患者，应行心脏超声评估心功能，特别是右心室功能，因其对单肺通气时肺血管阻力升高极为敏感。
· 其他系统评估：
· 评估营养状况、肝肾功能，这些影响麻醉药物的选择和代谢。
· 了解是否接受新辅助化疗（如博来霉素、顺铂），因其可能引起肺纤维化、肾毒性或心脏毒性。
2. 麻醉方案制定与患者沟通：
· 总体策略：采用全身麻醉复合硬膜外麻醉和/或区域阻滞的多元模式，这是胸外科手术麻醉的“金标准”。
· 全身麻醉：
提供意识消失、遗忘、肌松和控制通气，是手术的基础。
· 区域麻醉：
胸段硬膜外镇痛（TEA）：曾是术后镇痛的黄金标准，效果确切，利于患者咳嗽排痰，减少肺部并发症。但存在低血压、尿潴留、硬膜外血肿等风险，且对凝血功能要求高。
· 椎旁阻滞（PVB）：近年来应用日益广泛。其镇痛效果与硬膜外相当，但对血流动力学影响更小，不影响双侧交感神经，并发症风险更低。
· 前锯肌平面阻滞/竖脊肌平面阻滞：作为新兴的筋膜间平面阻滞，在超声引导下易于操作，可为胸部手术提供有效镇痛，是多模式镇痛的重要组成部分。
· 知情同意：向患者及家属详细解释麻醉计划、单肺通气的必要性、术后镇痛方案（特别是硬膜外或区域阻滞的效果和风险），以及术后可能需要转入ICU监护。
二、 麻醉过程管理：精准调控与生理维持
1. 麻醉诱导与气道管理：
· 诱导前：建立可靠的静脉通路（通常需14G-16G套管针），连接标准监护。对于预计术中情况复杂或血流动力学不稳定的患者，常在麻醉诱导前进行有创动脉血压监测。
· 诱导：采用快速顺序诱导。药物选择需兼顾心血管稳定性和气道反应性：
· 镇静药：丙泊酚或依托咪酯（对血压影响小）。
· 阿片类药：足量的芬太尼（5-10 μg/kg）或舒芬太尼（0.5-1.0 μg/kg）可有效抑制气管插管和手术的应激反应。
· 肌松药：使用罗库溴铵等非去极化肌松药，提供良好的插管和手术条件。
· 双腔支气管导管（DLT）或支气管封堵器（BB）置入：这是实现单肺通气的关键技术。
· DLT：提供优异的肺隔离和吸引效果，是当前最常用的方法。需在纤维支气管镜下精确定位，确保位置正确。
· BB：适用于困难气道、术后需机械通气或行气管切开的患者，其置入对总气道直径要求较小。
· 插管后必须立即用纤维支气管镜确认导管/封堵器位置。
2. 麻醉维持：
采用静吸复合平衡麻醉，以利于快速苏醒和精确调控。
· 吸入麻醉药：如七氟烷或地氟烷。吸入麻醉药具有支气管舒张作用，且能抑制缺氧性肺血管收缩（HPV），但临床剂量下影响有限。
· 静脉麻醉药：持续输注丙泊酚。
· 阿片类药物：持续输注瑞芬太尼，其超短效特性便于术后快速苏醒和呼吸功能评估。
· 肌松药：持续输注中效肌松药（如顺阿曲库铵、罗库溴铵），确保手术野安静，并便于机械通气。
3. 术中监测：超越常规的精密监护
· 标准监护：心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳（ETCO₂）、体温。
· 有创动脉血压（IBP）监测：必须进行。可实时反映血压波动，便于在单肺通气和手术操作（如挤压心脏、大血管）时迅速处理，并方便频繁进行动脉血气分析。
· 中心静脉压（CVP）监测：用于指导液体治疗和输注血管活性药物。尤其在预计需要全肺切除或心功能不全的患者中尤为重要。
· 动脉血气分析（ABG）：是管理单肺通气的核心。通常在双肺通气稳定后、单肺通气开始后15-30分钟、以及此后定期或情况变化时进行。ABG提供PaO₂、PaCO₂、pH、电解质和血红蛋白的精确数据，是调整呼吸参数的客观依据。
· 呼吸力学监测：监测气道峰压、平台压，以实施肺保护性通气策略。
4. 关键环节管理要点：
· 单肺通气（OLV）管理：这是麻醉管理的最大挑战，目标是在保证氧合的前提下，实施肺保护。
· 低潮气量通气：采用6-8 mL/kg（理想体重） 的潮气量，避免对非依赖侧肺的过度牵拉。
· 应用PEEP：对依赖侧肺施加5-8 cmH₂O的PEEP，防止肺泡塌陷，改善氧合。
· 允许性高碳酸血症：OLV期间PaCO₂升高至50-60 mmHg是可接受的，只要pH > 7.2，通常无需过度增加分钟通气量以免造成依赖侧肺损伤。
· FiO₂的设置：初始可使用100% FiO₂，待稳定后，在SpO₂ > 92%的前提下，尽可能降低FiO₂（如50%-80%），以减少吸收性肺不张和氧化应激。
· 应对低氧血症：若OLV期间发生低氧血症（SpO₂ < 90%），应采取以下措施：
1. 纤维支气管镜检查确认DLT/BB位置。
2. 对依赖侧肺施行手法鼓肺（Recruitment Maneuver） 并应用PEEP。
3. 对非依赖侧肺施加CPAP。
4. 如果非依赖肺持续漏气影响手术，可请外科医生暂时阻断其肺动脉。
5. 若上述措施无效，需恢复双肺通气。
· 液体管理：严格的限制性液体管理至关重要。过量输液是术后急性肺损伤（ALI）的独立危险因素。目标是在维持循环稳定的前提下，实现液体的“零平衡”或轻微负平衡。可结合SVV、PPV等动态指标进行目标导向液体治疗（GDFT）。
· 体温管理：开胸手术体热散失快，必须积极保温，防止低体温导致的凝血功能障碍、药物代谢减慢和心律失常。
三、 术后维护：平稳过渡与多模式镇痛
1. 苏醒与拔管：
· 手术结束前，在充分镇痛和肌松拮抗的前提下，尽早停止麻醉药物。
· 彻底吸尽气道内分泌物，在纤维支气管镜辅助下将DLT换为单腔气管导管（如需术后通气则不必更换）。
· 符合拔管标准（意识清楚、自主呼吸有力、潮气量满意、血气分析结果良好）后，在深麻醉或充分镇静状态下拔管，避免剧烈呛咳导致吻合口或缝合处出血。
2. 术后镇痛管理：
卓越的术后镇痛是预防肺部并发症、促进早期活动康复的关键。
· 硬膜外镇痛/椎旁阻滞：是术后镇痛的主力。持续输注低浓度局麻药（如0.1%-0.125%布比卡因或罗哌卡因）复合小剂量阿片类药物（如芬太尼）。
· 多模式镇痛：
· 对乙酰氨基酚：常规静脉注射。
· NSAIDs：如帕瑞昔布、酮咯酸，除非有禁忌症。
· 辅助药物：如加巴喷丁可减轻神经痛和焦虑。
· 阿片类药物：作为补救镇痛，通过静脉PCA方式给予。
· 有效的镇痛能使患者敢于进行深呼吸和有效咳嗽，显著降低肺不张和肺炎的发生率。
3. 并发症的预防与处理：
· 呼吸系统并发症：肺不张、肺炎是最常见的并发症。加强镇痛、鼓励咳嗽、早期下床活动、必要时使用无创通气支持。
· 心血管并发症：心律失常（如房颤）常见，需密切监护，及时处理。
· 出血与漏气：密切观察胸腔引流量和气体引流情况。
· 术后谵妄：尤其在高龄患者中常见，优化镇痛、避免使用抗胆碱能药物、尽早恢复昼夜节律。
结语
肺部肿瘤手术的麻醉管理是一项复杂而精细的系统工程，它要求麻醉医生不仅是术中生命的守护者，更是围术期医学的实践者。通过基于心肺功能储备的精准术前评估与优化、以双腔导管/封堵器为核心的单肺通气技术、融合肺保护与血流动力学稳定的精细术中调控、以及以区域阻滞为基础的多模式术后镇痛与加速康复策略，我们能够为患者搭建一座安全渡过手术难关的桥梁。最终目标是最大限度地保护肺功能，减少并发症，减轻患者痛苦，促进其快速康复，改善远期预后。这充分体现了现代麻醉学从“麻醉安全”向“围术期患者安全与转归”转变的核心理念。
