锁骨骨折手术中麻醉的临床实践与核心价值：基于麻醉科视角的深度解析

引言：麻醉在锁骨骨折诊疗体系中的定位

锁骨骨折是临床骨科常见创伤，约占全身骨折的5%~10%，好发于青少年及中老年人群。其诊疗过程需骨科、麻醉科、康复科等多学科紧密协作，其中麻醉科的作用贯穿术前评估、术中管理及术后康复全程，是保障手术安全与患者预后的核心环节。锁骨位于颈部与胸部交界处，解剖位置特殊，周围神经、血管密集，且骨折多由高能量创伤引发，患者常合并疼痛应激、基础疾病波动等问题，为麻醉管理带来独特挑战。

从麻醉科视角来看，锁骨骨折手术的麻醉管理并非单纯的“止痛技术”，而是需兼顾解剖特殊性、创伤复杂性及患者个体差异的系统工程。麻醉不仅要消除手术疼痛，更要维持患者术中生理稳定、降低创伤应激反应、减少术后并发症，最终实现“安全手术、快速康复”的目标。本文将从解剖基础、技术选择、风险管理及质量优化四个维度，系统梳理锁骨骨折手术中麻醉的临床实践逻辑，深入剖析麻醉在创伤骨科领域的核心价值，为临床麻醉工作提供理论参考与实践指导。

第一章 锁骨骨折的解剖与创伤特点：麻醉管理的基础认知

1.1 锁骨的解剖学特征与手术难点

锁骨是人体唯一连接躯干与上肢的“S”形长骨，全长约12~15cm，分为胸骨端、肩峰端及中段三部分。其内侧2/3凸向前，外侧1/3凸向后，这种形态使其在力学传导中成为薄弱点，易因间接暴力（如跌倒时手掌撑地）或直接暴力（如撞击、碾压）发生骨折。锁骨周围解剖结构复杂，是麻醉管理必须关注的核心要素：前方有颈阔肌覆盖，分布着锁骨上神经（支配锁骨区域皮肤感觉）；内侧毗邻气管、食管及颈部大血管（颈总动脉、锁骨下动脉）；外侧与肩峰、喙突形成关节，臂丛神经（C5-T1）从锁骨后方通过，向下支配上肢感觉与运动功能。

锁骨骨折手术的核心需求是实现骨折断端的精准复位与稳定固定，常用术式包括切开复位钢板内固定术、髓内钉固定术等。手术操作需充分暴露骨折部位，进行骨膜剥离、复位及内固定植入，这些操作会直接刺激锁骨上神经、臂丛神经分支及骨膜感觉神经，引发剧烈疼痛。同时，术中为方便术野暴露常采用沙滩椅位，可能压迫颈部血管神经；若为粉碎性骨折，手术牵拉范围大、时间长，进一步增加了麻醉管理难度。因此，熟悉锁骨解剖特征是制定合理麻醉方案的基础。

1.2 锁骨骨折患者的创伤生理特点

锁骨骨折患者的创伤生理变化直接影响麻醉决策，需在术前全面评估：

• 疼痛应激反应：骨折后局部组织损伤释放前列腺素、缓激肽等炎症介质，激活外周疼痛感受器，通过脊髓丘脑束上传至中枢神经系统，引发剧烈疼痛。疼痛刺激可激活交感神经-肾上腺髓质系统，导致心率加快、血压升高、儿茶酚胺释放增加，加重心肌耗氧，对合并高血压、冠心病的患者可能诱发心肌缺血、心律失常等严重并发症。

• 容量状态紊乱：高能量创伤导致的锁骨骨折常合并隐性出血或其他部位损伤（如肋骨骨折、肺挫伤），可能引发有效循环血容量不足。临床需通过血红蛋白、血细胞比容监测及创伤评分（如ISS评分）评估出血量，对低血容量患者术前需进行容量复苏，避免麻醉诱导期血压剧烈波动。

• 呼吸功能影响：疼痛导致患者不敢深呼吸、咳嗽，易引发肺不张；若合并胸部创伤，可能出现气胸、血胸，进一步降低肺通气效率。术前需通过胸片、血气分析评估呼吸功能，对合并气胸患者需先进行胸腔闭式引流，确保麻醉安全。

了解上述解剖与生理特点，是麻醉科医生制定个体化方案的前提，也是保障麻醉安全的基础。

第二章 麻醉在锁骨骨折手术中的核心功能：从无痛到安全的全维度保障

2.1 镇痛：阻断疼痛传导的生理机制

疼痛是创伤与手术最直接的生理反应，有效阻断疼痛传导是麻醉的首要目标。锁骨骨折手术的疼痛刺激主要来自三个层面：骨膜损伤（骨膜富含感觉神经末梢）、软组织牵拉（肌肉、筋膜撕裂）及内固定操作（钢板螺钉植入时的机械刺激）。麻醉通过局部阻滞与中枢抑制双重机制实现镇痛：

• 局部麻醉的神经阻滞作用：颈丛阻滞（针对锁骨内侧1/3骨折）可阻断颈浅丛神经（支配锁骨上区域皮肤感觉）和颈深丛神经（支配深部肌肉、骨膜感觉）；臂丛阻滞（针对中外侧1/3骨折）通过阻滞C5-C8神经根，阻断肩部及上肢的痛觉传导。局麻药（如罗哌卡因、布比卡因）通过抑制神经细胞膜上的钠离子通道，阻止动作电位生成与传导，实现可逆性神经阻滞，镇痛效果确切且对全身影响小。

• 全身麻醉的中枢抑制作用：静脉麻醉药（如丙泊酚、依托咪酯）抑制大脑皮层痛觉中枢，吸入麻醉药（如七氟烷、异氟烷）通过血脑屏障作用于中枢神经系统，阿片类药物（如芬太尼、瑞芬太尼）则激动脊髓和中枢的阿片受体，阻断痛觉信号上传。全身麻醉镇痛更全面，适用于复杂手术或对疼痛高度敏感的患者。

有效的镇痛不仅能消除患者痛苦，更能抑制疼痛引发的应激反应。研究表明，完善的术中镇痛可降低儿茶酚胺水平，减少心肌耗氧，降低心血管并发症风险；同时可减少皮质醇等应激激素释放，保护免疫功能，降低术后感染风险。因此，麻醉镇痛是维持患者术中生理稳定的第一道防线。

2.2 肌肉松弛与术野优化：为手术操作创造条件

锁骨骨折手术需充分暴露骨折部位，尤其是粉碎性骨折或合并软组织嵌顿时，肌肉松弛状态直接影响手术操作难度与精度。麻醉通过以下方式实现肌肉松弛：

• 全身麻醉中的肌松管理：在气管插管全身麻醉中，使用非去极化肌松药（如罗库溴铵、维库溴铵）可选择性阻断神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体，使骨骼肌松弛。麻醉科医生通过四个成串刺激（TOF）监测肌松深度，精准控制肌松程度，既能满足手术需求（如胸锁乳突肌、斜方肌松弛便于暴露内侧骨折），又能避免过度肌松导致的术后呼吸恢复延迟。

• 局部麻醉的间接肌松效应：局部神经阻滞虽不直接作用于神经肌肉接头，但通过阻断运动神经传导，可使支配区域肌肉张力降低。例如，臂丛阻滞可使肩部肌肉松弛，减少骨折断端因肌肉牵拉导致的移位，便于骨科医生复位操作，降低手术创伤。

良好的肌肉松弛能减少手术创伤：当肌肉处于松弛状态时，医生无需过度用力牵拉组织，可降低血管、神经副损伤风险；同时，稳定的术野有助于提高骨折复位精度和内固定植入准确性，为术后骨骼愈合创造条件。

2.3 生理功能调控：维持术中生命体征稳定

锁骨骨折手术中，患者的呼吸、循环、内环境等生理功能可能因创伤、麻醉药物、手术操作等因素发生波动，麻醉科医生需通过精准调控维持其稳定：

• 循环功能管理：创伤性疼痛、手术牵拉可引发交感神经兴奋，导致血压升高、心率加快；而出血、麻醉药物扩张血管等因素又可能导致血压降低。麻醉科医生需通过术前评估血容量状态，对低血容量患者进行容量复苏；术中根据血压变化调整麻醉深度，必要时使用血管活性药物（如麻黄碱、去甲肾上腺素）；密切监测出血量，及时输血补液，维持血红蛋白和凝血功能在合理范围（血红蛋白≥70g/L，INR≤1.5）。

• 呼吸功能管理：全身麻醉时，通过气管插管或喉罩建立人工气道，机械通气保障氧气供应，维持潮气量8~10ml/kg、呼吸频率12~16次/分，根据血气分析调整通气参数；局部麻醉时，需监测患者自主呼吸，避免因疼痛、焦虑导致呼吸浅快，必要时给予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO2≥95%。

• 内环境平衡维护：术中需监测血气分析，及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱（如低钾、低钙）；通过体温监测（鼻咽温、肛温）预防低体温，使用加温毯、加温输液装置维持核心体温在36℃以上，避免体温过低导致凝血功能障碍、心律失常。

生理功能的稳定是手术安全实施的前提，也是患者术后顺利康复的基础。麻醉科医生通过实时监测与精准干预，为手术全程提供稳定的内环境支持。

2.4 风险预判与应急处理：构建安全防线

锁骨骨折手术虽不属于高难度大手术，但仍存在潜在风险，麻醉科医生需具备风险预判与应急处理能力：

• 局麻药中毒：局部麻醉时，若局麻药误入血管或剂量过大，可能引发中毒反应（如耳鸣、口舌麻木、惊厥、心律失常）。预防措施包括严格控制局麻药剂量（如罗哌卡因单次最大剂量不超过3mg/kg），注射前回抽确认无血，使用含肾上腺素的局麻药延缓吸收；一旦发生中毒，立即停止注射，给予吸氧、镇静（如地西泮），严重者使用脂肪乳剂解毒。

• 神经损伤：颈丛、臂丛阻滞穿刺时，可能因操作不当损伤神经，导致术后感觉或运动障碍。预防需熟悉解剖定位，采用神经刺激仪或超声引导技术提高穿刺准确性，避免盲目操作；术后发现神经损伤需早期营养神经治疗（如甲钴胺）。

• 过敏反应：麻醉药物（如肌松药、抗生素）可能引发过敏，表现为皮疹、血压下降、支气管痉挛等。术中需密切观察过敏征象，备好肾上腺素、糖皮质激素等急救药物，一旦发生立即启动抢救流程，维持循环与呼吸功能稳定。

• 恶性高热：虽罕见，但在使用吸入麻醉药或琥珀胆碱时可能诱发，表现为肌肉强直、高热、二氧化碳蓄积。需早期识别征象，立即停止可疑药物，使用丹曲林治疗，同时降温、纠正内环境紊乱。

术前全面评估是风险预判的关键，术中持续监测（ECG、BP、SpO2、ETCO2、体温）可及时发现异常，为应急处理争取时间。

第三章 锁骨骨折手术的麻醉方式选择：个体化方案的制定逻辑

3.1 局部麻醉：技术优势与适用场景

局部麻醉是锁骨骨折手术的常用方式，主要包括颈丛阻滞、臂丛阻滞及联合阻滞，其核心优势在于对全身影响小、术后恢复快、镇痛持续时间长。

• 颈丛阻滞：适用于锁骨内侧1/3骨折手术。解剖学基础：颈丛由C1-C4神经根组成，分为颈浅丛（支配颈部皮肤、锁骨上区域）和颈深丛（支配颈部肌肉、深部组织）。操作技术：常采用肌间沟入路，超声引导下定位颈丛神经，注射局麻药（如0.5%罗哌卡因15-20ml）。优点是镇痛效果确切，对呼吸循环影响小；缺点是可能出现霍纳综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂）、喉返神经阻滞（声音嘶哑）等并发症。

• 臂丛阻滞：适用于锁骨中、外侧1/3骨折手术。解剖学基础：臂丛由C5-T1神经根组成，经斜角肌间隙穿出，支配肩部、上肢感觉运动。常用入路包括肌间沟入路（超声引导下定位臂丛神经干，注射局麻药20-25ml）和锁骨上入路。优点是阻滞范围精准，能满足中外侧骨折手术需求；缺点是可能阻滞膈神经，导致膈肌麻痹（尤其双侧阻滞时），需监测呼吸功能。

• 联合阻滞：对复杂锁骨骨折手术，可采用颈丛+臂丛联合阻滞，扩大阻滞范围，提高镇痛效果，适用于骨折范围跨越内侧与中段的患者。

局部麻醉的适用人群包括：ASA分级Ⅰ-Ⅱ级、无严重基础疾病、精神状态稳定、能配合手术的患者；手术时间较短（通常＜2小时）的简单骨折手术。禁忌证包括：穿刺部位感染、凝血功能障碍（避免血肿形成）、局麻药过敏、严重呼吸功能不全（无法耐受潜在的呼吸抑制）。

3.2 全身麻醉：应用指征与实施要点

全身麻醉适用于局部麻醉禁忌或不适用的场景，其优势在于患者舒适度高、可控制呼吸、适应复杂手术需求。

• 适用指征：ASA分级Ⅲ-Ⅳ级（合并严重心肺疾病）、精神紧张或不配合的患者；骨折复杂（粉碎性、开放性骨折）、手术时间长（＞2小时）；局部麻醉效果不佳或穿刺困难（如肥胖、解剖变异）；合并其他部位创伤需同期手术（如肋骨骨折、脑外伤）。

• 实施要点：诱导阶段选择对循环影响小的药物（如依托咪酯+芬太尼+罗库溴铵），对于困难气道患者做好预案（备好视频喉镜、喉罩）；维持阶段采用静脉+吸入复合麻醉（丙泊酚/七氟烷+瑞芬太尼），根据手术刺激调整麻醉深度，维持BIS值40-60；肌松监测确保术中肌肉松弛，术毕及时停药，使用拮抗剂（如新斯的明）逆转肌松，促进苏醒。

• 气道管理：多数患者可采用气管插管或喉罩，对于合并颈椎损伤、严重胸部创伤的患者，需谨慎选择气道工具，避免颈部过度活动加重损伤，必要时采用清醒插管技术。

全身麻醉的缺点是对全身影响较大，术后恶心呕吐、头晕等并发症发生率较高，恢复时间较长，但在复杂病例中仍是保障安全的首选方式。

3.3 麻醉方式的个体化选择流程

麻醉方式选择需遵循“个体化”原则，流程如下：

1. 术前评估：通过病史采集、体格检查、辅助检查评估患者全身状况（ASA分级）、基础疾病（高血压、糖尿病、哮喘等）、气道条件、骨折严重程度。

2. 手术评估：与骨科医生沟通手术方式、预计时间、创伤程度，明确手术对麻醉的需求（如肌肉松弛程度、术野暴露范围）。

3. 患者意愿考量：向患者解释不同麻醉方式的优缺点，结合其意愿制定方案（如对清醒手术恐惧的患者可优先考虑全身麻醉）。

4. 风险-收益权衡：对合并严重心肺疾病的患者，若局部麻醉风险低（如简单阻滞），优先选择局部麻醉以减少全身影响；对复杂骨折手术，即使患者基础状况良好，也可能需全身麻醉以保障手术安全。

例如：年轻健康的单纯锁骨中段骨折患者，首选超声引导下臂丛阻滞；老年合并冠心病的粉碎性骨折患者，宜选择气管插管全身麻醉，便于术中循环管理；精神焦虑的患者，可在局部麻醉基础上静脉给予少量镇静药（如咪达唑仑），提高舒适度。

第四章 围术期麻醉管理的关键环节：从术前到术后的全程优化

4.1 术前评估与准备：风险分层与预案制定

术前评估是麻醉安全的第一道防线，核心目标是识别风险因素、优化患者状态、制定应对预案：

• 全面评估内容：①一般情况：年龄、体重、ASA分级；②基础疾病：高血压（评估血压控制情况，是否规律用药）、糖尿病（术前血糖控制在8-10mmol/L）、心脏病（心功能分级、心律失常类型）、呼吸系统疾病（哮喘、COPD病史，肺功能状态）；③创伤相关：骨折类型（闭合/开放、粉碎程度）、是否合并其他损伤（如脑外伤、胸腹腔脏器损伤）、出血量估算；④麻醉相关：过敏史（尤其局麻药、肌松药）、既往麻醉史（有无并发症）、气道评估（Mallampati分级、张口度、颈部活动度）。

• 术前优化措施：对贫血患者（Hb＜80g/L）术前输血；高血压患者继续服用降压药至手术当日（除ACEI/ARB类药物可暂停）；糖尿病患者调整胰岛素用量，控制空腹血糖；呼吸道感染患者推迟手术至感染控制；焦虑患者术前给予镇静药（如地西泮10mg口服）。

• 预案制定：对困难气道患者准备视频喉镜、纤维支气管镜；对出血风险高的患者备好血制品；对过敏体质患者备好急救药物（肾上腺素、糖皮质激素）。

4.2 术中监测与管理：精准调控的实践要点

术中监测是麻醉管理的“眼睛”，通过实时数据指导干预措施，确保患者安全：

• 基本监测：ECG监测心律失常、心肌缺血；无创血压（每3-5分钟一次）监测循环状态；SpO2监测氧合；ETCO2监测通气功能（尤其全身麻醉时），维持PETCO2在35-45mmHg。

• 进阶监测：对合并心脏病、大出血风险的患者，监测有创动脉血压（实时反映血压变化）；对高龄、复杂手术患者监测中心静脉压（评估血容量）；必要时监测血气分析（pH、PaO2、PaCO2、电解质、乳酸），指导呼吸参数调整和内环境纠正，维持乳酸＜2mmol/L。

• 麻醉深度监测：使用BIS（脑电双频指数）监测，维持BIS值40-60（全身麻醉），避免麻醉过深导致循环抑制或过浅引发术中知晓。

• 特殊情况处理：①低血压：若因血容量不足，加快输液输血；若因麻醉过深，减浅麻醉深度；必要时使用血管活性药物；②心动过速：排除缺氧、疼痛、容量不足后，可使用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）控制心率；③出血：及时监测血红蛋白、凝血功能，当Hb＜70g/L时考虑输血，维持凝血功能正常（INR＜1.5，血小板＞50×10⁹/L）。