在骨科创伤中，胫腓骨折较为常见，多因车祸、高处坠落、重物砸伤等严重外力所致，常伴随不同程度的移位和软组织损伤，多数情况下需手术治疗以恢复下肢的正常结构与功能。在手术麻醉方式的选择上，椎管内麻醉凭借其独特优势成为胫腓骨折手术的常用选择之一。下面将从胫腓骨折的特点、椎管内麻醉的原理、操作过程、优势与风险，以及术后护理等方面进行全面科普，帮助患者及家属深入了解这一重要的麻醉技术。

 

一、认识胫腓骨折

 

胫腓骨是小腿的两根重要长骨，胫骨位于内侧，是小腿主要的承重骨，承受约85%的体重负荷；腓骨位于外侧，主要起辅助支持和肌肉附着作用。由于胫腓骨前方皮下组织少，骨骼浅在，缺乏肌肉和脂肪组织的有效保护，因此易遭受直接暴力损伤，如交通事故中车辆撞击、重物砸压等，常导致多段骨折、粉碎性骨折。同时，间接暴力如高处坠落时足踝着地，暴力沿小腿传导，也可引起胫腓骨骨折，此类骨折多为螺旋形或斜形骨折 。

 

胫腓骨折发生后，患者会出现受伤小腿部位剧烈疼痛、肿胀、畸形，无法正常站立和行走。严重的骨折可能刺破皮肤形成开放性骨折，增加感染风险；还可能损伤周围的血管、神经，如损伤胫前动脉可导致下肢缺血，出现足部皮肤苍白、发凉、足背动脉搏动减弱或消失；损伤腓总神经则会引起足下垂、足背皮肤感觉减退等症状。根据骨折的类型、移位程度以及软组织损伤情况，医生会制定个性化的治疗方案，对于不稳定骨折、开放性骨折等，通常需要进行切开复位内固定手术或外固定架固定手术，以恢复骨骼的连续性和稳定性，促进骨折愈合。

 

二、椎管内麻醉的原理

 

椎管内麻醉是将局部麻醉药物注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，通过阻滞脊神经根的神经冲动传导，使相应神经支配区域产生麻醉作用。根据药物注入部位的不同，椎管内麻醉主要分为蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）和硬膜外腔阻滞麻醉，以及两者结合的腰 - 硬联合麻醉，在胫腓骨折手术中均有广泛应用。

 

- 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）：脊髓被三层膜包裹，从外到内分别是硬脊膜、蛛网膜和软脊膜，蛛网膜和软脊膜之间的腔隙为蛛网膜下腔，其中充满脑脊液。腰麻是将局麻药注入蛛网膜下腔，直接作用于脊神经根和脊髓表面，使神经传导受阻。由于药物直接接触神经组织，起效迅速，麻醉效果确切，但麻醉平面的调节相对较难，作用时间有限，一般适用于手术时间较短的胫腓骨折手术。

- 硬膜外腔阻滞麻醉：硬脊膜与椎管内壁之间的潜在腔隙为硬膜外腔，其中含有疏松结缔组织、脂肪、淋巴管和血管。硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外腔，药物通过扩散渗透作用于脊神经根，产生麻醉效果。该方法麻醉平面和时间可根据手术需要灵活调节，适用于各种时长的胫腓骨折手术，但起效相对较慢，且存在阻滞不全的可能。

- 腰 - 硬联合麻醉：结合了腰麻起效快、麻醉效果确切和硬膜外麻醉可长时间维持麻醉、便于调节麻醉平面的优点。先进行腰麻以快速获得良好的麻醉效果，再通过硬膜外腔留置导管，根据手术进展需要追加局麻药，以满足长时间手术的需求，是胫腓骨折手术中较为理想的麻醉方式之一。

 

三、椎管内麻醉的操作过程

 

（一）术前准备

 

在实施椎管内麻醉前，麻醉医生会对患者进行全面而细致的评估。详细询问患者的病史，包括是否患有高血压、心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等慢性疾病，是否存在脊柱畸形、腰部外伤或手术史，以及有无药物过敏史等。同时进行全面的体格检查，重点检查脊柱形态、活动度，观察有无压痛、畸形、肿物等异常情况，还会检查患者的心肺功能、凝血功能等。此外，患者需按照医嘱完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等相关辅助检查，以评估患者对麻醉和手术的耐受性。

 

患者自身也需做好充分准备。术前需严格禁食禁水，一般成人禁食8 - 12小时，禁水4 - 6小时，防止麻醉过程中发生呕吐、误吸，导致窒息等严重后果。患者应保持良好的心态，避免过度紧张和焦虑，可向医生和护士了解麻醉和手术的相关知识，积极配合各项准备工作。同时，取下身上的金属饰品、假牙等物品，更换手术衣，做好个人卫生清洁。

 

（二）麻醉操作

 

患者取侧卧位，通常选择左侧卧位，双腿尽量屈曲贴近腹部，头尽量向胸部屈曲，使脊柱尽量后凸，以增宽椎间隙，便于穿刺。麻醉医生对患者背部皮肤进行严格消毒，消毒范围上至肩胛下角，下至尾骨尖，两侧至腋中线，然后铺无菌巾，暴露穿刺部位。

 

1. 蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）操作：在确定穿刺间隙（一般选择L3 - L4或L2 - L3椎间隙）后，使用注射器进行局部浸润麻醉。随后，将腰麻穿刺针经皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带缓慢刺入，当突破黄韧带和硬脊膜时有明显的落空感，拔出针芯，见脑脊液流出，证实穿刺针已进入蛛网膜下腔。然后将计算好剂量的局麻药缓慢注入，注射完毕后拔出穿刺针，用无菌敷料覆盖穿刺点。

2. 硬膜外腔阻滞麻醉操作：同样选择合适的穿刺间隙（根据手术部位确定，胫腓骨折手术一般选择L2 - L3或L3 - L4椎间隙），进行局部浸润麻醉后，将硬膜外穿刺针缓慢刺入，依次经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，当穿刺针抵达黄韧带时，阻力增大，有坚韧感。此时，可通过阻力试验（如注射器气泡压缩试验）判断针尖是否进入硬膜外腔，当突破黄韧带进入硬膜外腔时，阻力消失。然后将硬膜外导管经穿刺针置入硬膜外腔3 - 5cm，拔出穿刺针，固定好导管，通过导管注入试验剂量的局麻药，观察5 - 10分钟，确认无腰麻表现（如下肢麻木、无力、血压下降等）后，再根据手术需要追加局麻药。

3. 腰 - 硬联合麻醉操作：先按腰麻操作步骤完成腰麻穿刺和注药，然后经腰麻穿刺针置入硬膜外导管，退出腰麻穿刺针，固定硬膜外导管，后续根据手术需要通过硬膜外导管追加局麻药。

 

（三）麻醉效果评估

 

注射局麻药后，麻醉医生会密切观察患者的反应和麻醉效果。一般在5 - 15分钟内，患者会感觉到下肢逐渐麻木，疼痛减轻或消失，同时下肢的肌肉力量逐渐减弱。麻醉医生会通过针刺、触摸等方式检查患者下肢的痛觉、触觉、温度觉等感觉功能，以及让患者尝试活动脚趾、脚踝等，评估运动阻滞的程度，判断麻醉平面是否达到手术要求。同时，密切监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，及时处理可能出现的低血压、心率减慢等不良反应。

 

四、椎管内麻醉的优势与风险

 

（一）优势

 

1. 麻醉效果确切：椎管内麻醉能够精准地阻滞手术部位的神经，使下肢产生良好的麻醉效果，患者在手术过程中不会感到疼痛，为手术操作提供清晰、稳定的视野和条件，有利于医生顺利完成胫腓骨折的复位和固定等操作。

2. 对全身影响小：与全身麻醉相比，椎管内麻醉药物主要作用于局部神经，对患者的呼吸、循环、神经系统等全身生理功能影响较小。患者在麻醉过程中保持清醒（或可根据需要给予适当镇静），能够自主呼吸，减少了气管插管、机械通气等操作带来的风险，尤其适合老年患者、心肺功能较差的患者。

3. 术后恢复快：由于全身干扰小，患者术后苏醒迅速，恶心、呕吐等不良反应发生率较低。同时，椎管内麻醉可使下肢血管扩张，有利于改善局部血液循环，促进术后伤口愈合和组织修复。患者术后可以更早地进行下肢的康复锻炼，减少下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。

4. 便于术后镇痛：通过硬膜外腔留置的导管，可进行术后硬膜外镇痛，持续给予小剂量局麻药和镇痛药，能有效缓解术后疼痛，提高患者的舒适度，有利于患者术后恢复和早期活动。

 

（二）风险

 

尽管椎管内麻醉有诸多优势，但也存在一定的风险和并发症。

 

1. 低血压：椎管内麻醉后，由于交感神经被阻滞，导致血管扩张，回心血量减少，容易引起低血压。尤其是在麻醉平面过高、患者血容量不足的情况下更容易发生。轻者表现为头晕、恶心、心慌，重者可出现意识模糊、休克等严重后果，需要及时通过补充血容量、使用血管活性药物等措施进行处理。

2. 头痛：多见于腰麻后，主要原因是脑脊液通过腰麻穿刺针孔持续外漏，导致颅内压降低，牵拉颅内血管和脑膜引起头痛。患者在术后坐起或站立时头痛加重，平卧时减轻。预防措施包括采用细穿刺针、避免反复穿刺、术后去枕平卧6 - 8小时等。一旦发生头痛，可通过补液、平卧休息、硬膜外腔注入生理盐水或自体血补丁等方法进行治疗。

3. 神经损伤：穿刺过程中，穿刺针可能直接损伤脊神经根或脊髓，导致下肢出现麻木、无力、感觉异常等神经损伤症状。此外，局麻药的神经毒性、穿刺部位的血肿压迫等也可能引起神经损伤。多数神经损伤为暂时性，经过营养神经药物治疗、康复训练等可逐渐恢复，但也有少数可能造成永久性损伤。

4. 其他并发症：还可能出现穿刺部位感染、硬膜外血肿形成（尤其是在患者凝血功能异常的情况下）、尿潴留（由于支配膀胱的神经功能未完全恢复）等并发症。此外，硬膜外麻醉存在阻滞不全的可能，导致手术中出现疼痛，影响手术进行，此时可能需要追加局麻药或改为全身麻醉。

 

五、胫腓骨折椎管内麻醉术后注意事项

 

（一）麻醉恢复观察

 

术后患者需平卧6 - 8小时，去枕，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。在此期间，医护人员会密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，以及下肢的感觉和运动功能恢复情况。一般在术后1 - 3小时，麻醉效果开始逐渐消退，下肢感觉和运动功能会逐渐恢复。若发现患者出现血压异常、呼吸困难、下肢麻木不缓解等情况，应及时告知医生进行处理。

 

（二）伤口护理

 

保持手术伤口清洁干燥，避免沾水和污染。按照医生的嘱咐定期更换伤口敷料，观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛加剧等感染迹象。对于开放性骨折患者，更需加强伤口护理，密切观察伤口愈合情况。如发现伤口异常，应及时进行清创、换药等处理。

 

（三）饮食与休息

 

术后患者身体较为虚弱，应加强营养摄入，多食用富含蛋白质（如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类）、维生素（如新鲜蔬菜和水果）和钙（如牛奶、虾皮）的食物，以促进骨折愈合和身体恢复。同时，保证充足的睡眠和休息，可适当抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。

 

（四）康复锻炼

 

在医生的指导下，根据骨折的愈合情况，逐步开展康复锻炼。术后早期可进行下肢肌肉的等长收缩练习，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈等，以促进血液循环，预防肌肉萎缩和下肢深静脉血栓形成。随着骨折的逐渐愈合，可逐渐增加关节活动度练习和部分负重训练，如扶拐下床活动等，但要遵循循序渐进的原则，避免过早、过度负重导致骨折移位或内固定装置松动。定期到医院复查，根据复查结果调整康复锻炼计划。

 

胫腓骨折的椎管内麻醉是保障手术顺利进行和患者术后康复的重要环节。了解椎管内麻醉的相关知识，有助于患者和家属消除对麻醉和手术的恐惧，更好地配合治疗过程，促进术后恢复。在整个治疗期间，如有任何疑问或不适，应及时与医护人员沟通，获取专业的指导和帮助。