摘要

尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤，约占成人骨折的10%。手术治疗需要完善的麻醉配合，臂丛麻醉因其精准的镇痛效果和良好的安全性成为理想选择。本文详细阐述臂丛麻醉在尺骨鹰嘴骨折手术中的应用，包括解剖基础、技术要点、药物选择和围术期管理策略，旨在为临床实践提供系统指导。

关键词 尺骨鹰嘴骨折；臂丛麻醉；神经阻滞；超声引导；区域麻醉

 引言

尺骨鹰嘴骨折多由直接暴力或跌倒时手掌撑地导致，临床表现为肘后疼痛、肿胀和活动受限。手术治疗可恢复关节面平整，但需要充分的麻醉支持。臂丛麻醉通过阻断痛觉传导，为手术创造理想条件，同时避免全身麻醉的呼吸道管理和循环波动风险。随着可视化技术的发展，臂丛麻醉在肘部手术中的应用日益广泛。

 一、尺骨鹰嘴骨折与臂丛麻醉的适配性

尺骨鹰嘴骨折手术通常需要60-90分钟，涉及骨折复位和内固定操作。臂丛麻醉可提供完善的术区镇痛和肌肉松弛，特别适合此类手术。相比全身麻醉，臂丛麻醉能显著减少术后阿片类药物用量，降低恶心呕吐发生率，促进早期康复训练。

肘部神经支配主要来自臂丛的桡神经、尺神经和肌皮神经分支。完善的臂丛阻滞需要确保这些神经都得到有效阻滞。根据手术范围和患者情况，可选择不同入路的臂丛阻滞技术。

 二、臂丛麻醉的解剖学基础

臂丛由C5-T1神经根组成，在腋窝处分为主要终末分支。尺骨鹰嘴区域主要由桡神经和尺神经支配。桡神经在肱骨外上髁前方分为浅支和深支，尺神经走行于肱骨内上髁后方尺神经沟内。

了解这些神经的走行和分布对成功实施阻滞至关重要。在肘部手术中，臂丛阻滞需要充分覆盖C7-T1神经根的支配区域，才能确保手术无痛。腋路或锁骨下入路通常能提供完善的阻滞效果。

三、臂丛麻醉的技术选择

对于尺骨鹰嘴骨折手术，推荐采用以下臂丛阻滞技术：

1. 腋路臂丛阻滞：经典入路，操作相对简单，并发症少。患者仰卧位，外展上肢，在腋动脉周围分点注射局麻药。超声引导可清晰显示腋动脉和周围神经结构。

2. 锁骨下入路：阻滞更靠近端，能确保桡神经和肌皮神经的完善阻滞。穿刺点在锁骨中点下方2-3cm处。超声联合神经刺激仪可提高成功率。

3. 肌间沟入路补充阻滞：当主要阻滞不全时，可辅以肌皮神经单独阻滞。在肱二头肌与肱肌之间注射5-8ml局麻药。

超声引导技术显著提高了阻滞的精确性和安全性。高频线阵探头(10-15MHz)能清晰显示神经血管结构，实现精准给药。

 四、药物选择与剂量

尺骨鹰嘴骨折手术推荐使用中长效局麻药：

1. 罗哌卡因：0.5%浓度，作用时间4-8小时，具有感觉运动分离特点。剂量建议20-30ml。

2. 布比卡因：0.375%-0.5%浓度，作用时间6-12小时。需注意心脏毒性，总量不超过2mg/kg。

3. 利多卡因：1.5%-2%浓度，起效快但持续时间短(2-4小时)，适合短小手术。

可添加辅助药物延长阻滞时间：

- 肾上腺素(1:20万)：收缩血管，延长作用时间30%

- 地塞米松4-8mg：延长阻滞时间50%以上

- 右美托咪定1μg/kg：增强阻滞效果

五、术前评估与准备

完善的术前评估是安全实施臂丛麻醉的基础：

1. 病史采集：重点了解出血倾向、神经病变、药物过敏史等。

2. 体格检查：评估穿刺部位情况、肢体活动度和基础神经功能。

3. 实验室检查：凝血功能(INR<1.4)、血小板计数(>80×10⁹/L)。

4. 知情同意：详细解释操作过程、预期效果和可能风险。

5. 设备准备：超声仪、神经刺激仪、急救药品和氧气设备。

6. 患者准备：建立静脉通路，监测生命体征，适当镇静(如咪达唑仑1-2mg)。

 六、操作步骤与技巧

以超声引导腋路臂丛阻滞为例：

1. 患者取仰卧位，患肢外展90°，肘关节屈曲。

2. 高频线阵探头横向放置于腋窝，识别腋动脉及其周围的神经结构。

3. 采用平面内技术，从探头外侧进针，针尖指向腋动脉周围神经束。

4. 观察到针尖位置理想后，分次注射局麻药，观察药物扩散情况。

5. 重点确保桡神经和尺神经周围的药液分布，必要时调整针尖位置。

6. 注射过程中频繁回抽，避免血管内注射。

7. 注射完成后，观察10-15分钟评估阻滞效果。

 七、术中管理与并发症防治

1. 监测要点：

   - 连续监测心电图、血压、血氧饱和度

   - 观察患者意识状态和呼吸频率

   - 评估阻滞范围和效果

2. 常见并发症处理：

   - 局麻药中毒：立即停止注射，给予脂肪乳剂治疗

   - 血肿形成：压迫止血，必要时外科会诊

   - 神经损伤：多数为暂时性，神经营养治疗

   - 膈神经麻痹：多见于肌间沟入路，吸氧支持

3. 阻滞不全处理：

   - 补充局部浸润麻醉

   - 转换为全身麻醉(备好气道管理设备)

   - 术后分析原因，积累经验

八、术后管理与康复

1. 麻醉恢复监测：

   - 每30分钟评估一次神经功能恢复情况

   - 感觉完全恢复前保护患肢

   - 记录最后一次麻醉给药时间

2. 疼痛管理：

   - 多模式镇痛：对乙酰氨基酚+NSAIDs

   - 备用弱阿片类药物(如曲马多)

   - 冰敷减轻肿胀和疼痛

3. 康复指导：

   - 麻醉消退后尽早开始手指活动

   - 术后2-3天开始肘关节被动活动

   - 循序渐进增加活动范围和强度

4. 随访安排：

   - 术后1周评估神经功能

   - 术后1个月复查骨折愈合情况

   - 异常症状及时就诊

九、特殊人群的注意事项

1. 老年患者：

   - 局麻药减量20%-30%

   - 更谨慎评估心血管状态

   - 加强术后认知功能监测

2. 儿童患者：

   - 需在镇静或全身麻醉下操作

   - 精确计算药物剂量(按体重)

   - 选择短效局麻药为宜

3. 孕妇患者：

   - 避免使用肾上腺素

   - 左侧卧位预防低血压

   - 胎儿监测

4. 合并疾病患者：

   - 糖尿病：注意神经病变

   - 肾功能不全：避免长效局麻药蓄积

   - 凝血障碍：评估风险收益比

十、臂丛麻醉的优势与发展

1. 临床优势：

   - 精准的术区麻醉

   - 减少全身麻醉风险

   - 优良的术后镇痛

   - 促进早期康复

2. 技术进展：

   - 高分辨率超声设备

   - 增强现实导航技术

   - 新型局麻药制剂

   - 智能化给药系统

3. 未来方向：

   - 个体化麻醉方案

   - 纳米载体药物递送

   - 远程指导技术

   - 人工智能辅助决策

结论

臂丛麻醉是尺骨鹰嘴骨折手术的理想麻醉选择，尤其在超声引导下具有精准、安全、有效等优势。完善的术前评估、规范的操作技术和细致的围术期管理是确保麻醉成功的关键。随着技术进步和经验积累，臂丛麻醉将在肘部手术中发挥更大价值，为患者提供更优质的医疗体验。

参考文献

1. Gray AT, et al. Ultrasound-guided regional anesthesia: current concepts and future trends. Anesth Analg. 2020;130(3):807-824.

2. 张明华, 李静怡. 肘部骨折手术的麻醉选择与优化. 中华麻醉学杂志, 2021, 41(6): 721-724.

3. Neal JM, et al. ASRA practice advisory on neurologic complications in regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2019;44(7):650-668.

4. 王立强, 等. 超声引导神经阻滞在骨科手术中的应用进展. 临床麻醉学杂志, 2022, 38(3): 295-298.

5. Fredrickson MJ, et al. Continuous interscalene brachial plexus blockade for elbow surgery. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(4):312-318.