急性胰腺炎麻醉镇痛管理
摘要
急性胰腺炎是一种病情复杂且进展迅速的急腹症，部分患者需手术干预以清除坏死组织、解除梗阻等。其麻醉镇痛管理需在保障手术安全的同时，兼顾患者全身炎症反应、多器官功能状态及代谢紊乱。本文系统阐述急性胰腺炎患者的术前评估、麻醉方式选择、围术期镇痛策略及并发症防治要点，旨在为临床提供科学的管理方案，降低患者围术期风险，改善预后。
一、引言
急性胰腺炎是胰腺组织因自身消化引发的急性炎症，重症患者可出现胰腺坏死、感染、多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症。手术治疗（如坏死组织清除术、腹腔引流术）是挽救重症患者生命的重要手段，但此类患者病情危重、全身状况差，麻醉与镇痛管理需平衡手术需求与器官功能保护，减少炎症反应，促进术后恢复。
二、术前评估
（一）病情严重程度评估
APACHEⅡ评分与BISAP评分：通过急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）和急性胰腺炎床旁严重度指数（BISAP）量化病情，评分越高提示预后越差，需更谨慎制定麻醉方案。
CT分级与坏死范围：通过增强CT判断胰腺坏死程度及范围，评估手术复杂性与出血量，指导术中液体管理和麻醉深度调控。
（二）器官功能状态评估
呼吸功能：急性胰腺炎常伴胸腔积液、肺间质水肿及急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需评估动脉血气、氧合指数（PaO₂/FiO₂）及肺部影像学，制定个体化呼吸支持策略。
循环功能：大量体液丢失、血管通透性增加易导致休克，需监测中心静脉压（CVP）、乳酸水平及血流动力学参数，纠正低血容量和电解质紊乱。
肾功能：评估血清肌酐、尿素氮及尿量，警惕急性肾损伤（AKI），避免使用肾毒性药物。
凝血功能：炎症反应可激活凝血系统，需检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及血小板计数，预防DIC（弥散性血管内凝血）。
（三）代谢状态评估
患者常存在高血糖、低钙血症、低蛋白血症等代谢紊乱，需术前积极纠正，维持内环境稳定。
三、麻醉方式选择
（一）全身麻醉
全身麻醉是急性胰腺炎手术的首选，适用于复杂坏死组织清除术、多器官联合手术。通过气管插管控制呼吸，维持氧合与二氧化碳排出，同时便于使用血管活性药物稳定循环。药物选择遵循“短效、低毒、对器官功能影响小”原则：
• 诱导药物：丙泊酚或依托咪酯联合小剂量芬太尼，避免单次剂量过大导致循环抑制；
• 维持药物：吸入七氟醚或地氟醚，联合短效阿片类药物（如瑞芬太尼）及肌松药，减少代谢负担。
（二）复合麻醉
全身麻醉联合区域阻滞（如连续硬膜外麻醉或腹横肌平面阻滞）可减少阿片类药物用量，降低术后肺部并发症发生率，同时改善内脏血流灌注。但需注意，存在凝血功能障碍或休克的患者禁用硬膜外麻醉，以防硬膜外血肿或低血压恶化。
（三）局部麻醉辅助
对于微创腹腔引流或清创术，可采用局部浸润麻醉联合静脉镇静，适用于病情相对稳定、手术创伤小的患者，以减少全身麻醉药物对器官功能的影响。
四、围术期镇痛策略
（一）术中镇痛
多模式镇痛：联合使用NSAIDs类药物（如帕瑞昔布钠）、阿片类药物及局麻药。NSAIDs可减轻炎症反应，但需警惕其对肾功能和血小板功能的影响，谨慎用于肾功能不全患者。
区域阻滞技术：超声引导下的腹横肌平面阻滞（TAP）或腰方肌阻滞（QLB）可有效减轻腹壁切口疼痛，减少阿片类药物用量，尤其适用于开腹手术。
（二）术后镇痛
患者自控静脉镇痛（PCIA）：以短效阿片类药物（如舒芬太尼）或非阿片类药物（如氢吗啡酮）为基础，联合NSAIDs类药物或α₂受体激动剂（如右美托咪定），根据疼痛评分动态调整剂量。
持续区域阻滞：术后保留硬膜外导管或行连续TAP阻滞，提供长效镇痛，同时减少全身用药对胃肠功能的抑制，促进患者早期恢复饮食。
非药物镇痛：结合物理治疗（如经皮神经电刺激，TENS）、心理干预缓解疼痛，降低阿片类药物依赖风险。
五、器官功能保护与并发症防治
（一）呼吸管理
肺保护性通气策略：采用低潮气量（6 - 8 ml/kg）、适当呼气末正压（PEEP），避免呼吸机相关性肺损伤，预防ARDS进展。
体位管理：术中及术后采取半卧位或俯卧位，改善氧合及肺顺应性。
（二）循环与液体管理
目标导向液体治疗（GDFT）：根据CVP、每搏变异度（SVV）等指标指导补液，避免液体过负荷加重组织水肿，同时维持重要器官灌注。
血管活性药物应用：合理使用去甲肾上腺素、多巴胺等维持血压，避免大剂量使用缩血管药物减少胰腺血流。
（三）常见并发症处理
感染与脓毒症：术中严格无菌操作，术后加强抗感染治疗，监测体温、白细胞计数及降钙素原（PCT）水平。
急性肾损伤：维持充足血容量，避免使用肾毒性药物，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
应激性高血糖：采用胰岛素泵强化血糖管理，维持血糖在7.8 - 10.0 mmol/L。
六、结论
急性胰腺炎患者的麻醉镇痛管理需以“器官功能保护”和“精准镇痛”为核心，通过全面的术前评估、个体化的麻醉方案及多模式镇痛策略，降低围术期风险，促进患者康复。同时，需重视多学科协作（如重症医学科、外科、麻醉科），动态监测病情变化，及时调整治疗方案，为患者提供安全、有效的医疗支持。
