胰腺恶性肿瘤麻醉镇痛管理：全流程精细化策略保障围术期安全与康复
摘要
胰腺恶性肿瘤手术复杂、创伤大，患者常合并梗阻性黄疸、营养不良、凝血功能障碍及多器官功能减退等病理生理改变，导致麻醉镇痛管理面临出血、感染、器官功能损伤等多重风险。本文从术前综合评估、麻醉方式选择、术中精细调控、术后多模式镇痛及并发症防治等方面，系统阐述胰腺恶性肿瘤患者麻醉镇痛管理要点，旨在为临床提供科学规范的管理方案，降低围术期风险，促进患者康复。
关键词
胰腺恶性肿瘤；麻醉镇痛；围术期管理；器官功能保护；并发症防治
一、引言
胰腺恶性肿瘤（以胰腺癌为主）因其解剖位置深在、毗邻重要血管（门静脉、肠系膜上动静脉等）及胆管、肠道，手术（如胰十二指肠切除术、胰体尾切除术）操作复杂、创伤大、时间长。同时，患者常因肿瘤压迫导致梗阻性黄疸、肝功能受损，或因肿瘤消耗出现营养不良、凝血功能异常，部分患者还合并糖尿病、心血管疾病等基础病。这些因素显著增加了麻醉过程中的风险，如何制定安全有效的麻醉镇痛方案，成为保障患者围术期安全的关键。
二、术前评估与准备：奠定安全麻醉基础
（一）病情全面评估
通过影像学检查（增强CT、MRI）明确肿瘤位置、大小、血管侵犯及转移情况，评估手术切除可能性及难度。重点关注梗阻性黄疸对肝功能的影响，检测血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶等指标，判断肝脏合成与代谢功能；采用Child-Pugh分级或MELD评分量化肝功能储备，指导麻醉药物选择及手术耐受性评估。
（二）器官功能与合并症筛查
凝血功能：梗阻性黄疸可导致维生素K吸收障碍及凝血因子合成减少，需检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原及血小板计数，必要时术前补充维生素K或凝血因子。
营养状态：评估患者体重指数（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白水平，对于营养不良患者，术前给予肠内或肠外营养支持，改善机体耐受性。
其他系统：合并糖尿病者需控制血糖在8 - 10mmol/L；心血管疾病患者完善心电图、心脏超声检查，评估心功能；呼吸系统疾病患者进行肺功能检测，优化呼吸状态。
（三）药物管理与风险干预
梳理患者当前用药，停用可能影响凝血或增加麻醉风险的药物（如非甾体抗炎药），与外科医师协商调整抗凝治疗方案；对于长期使用糖皮质激素的患者，需预防围术期肾上腺皮质功能不全。
三、麻醉方式选择：平衡手术需求与器官保护
（一）全身麻醉为主导
胰腺恶性肿瘤手术多采用静吸复合全身麻醉。诱导时选用对循环影响小的药物（依托咪酯、瑞芬太尼），配合罗库溴铵快速完成气管插管；麻醉维持采用低浓度七氟醚或地氟醚联合丙泊酚、短效阿片类药物（舒芬太尼），根据手术刺激强度调整药物剂量，避免麻醉过深影响术后苏醒及器官功能。
（二）区域麻醉辅助优化
在全身麻醉基础上，联合超声引导下区域麻醉可减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险，并提供良好的术后镇痛。常用技术包括腹横肌平面阻滞、椎旁神经阻滞或竖脊肌平面阻滞，但需严格排除凝血功能异常或穿刺部位感染患者，避免硬膜外血肿或感染扩散。
四、术中管理：精细化操作降低风险
（一）循环与血流动力学精准调控
建立有创动脉血压、中心静脉压及每搏变异度（SVV）监测，采用目标导向液体治疗策略，根据尿量、乳酸水平优化容量管理，避免液体超负荷加重心脏负担或导致组织水肿。合理使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）维持平均动脉压≥65mmHg，保障重要器官灌注。
（二）呼吸管理与氧合维护
采用肺保护性通气策略，设定小潮气量（6 - 8ml/kg）与适度呼气末正压（PEEP），定期行血气分析调整呼吸参数，预防低氧血症及二氧化碳蓄积。对于肥胖或长时间手术患者，需警惕肺不张风险，必要时进行肺复张操作。
（三）凝血功能与出血控制
术中持续监测凝血指标，及时补充血浆、冷沉淀、血小板纠正凝血异常；采用自体血回输技术减少异体输血。由于胰腺手术易损伤血管导致大出血，需与外科团队密切配合，必要时使用血管阻断技术或介入止血。
（四）特殊风险防范
胰腺手术操作易刺激腹腔神经丛，导致严重低血压或心律失常，需提前准备血管活性药物及抗心律失常药物；警惕术后胰瘘、胆瘘风险，术中保持引流管通畅，记录引流量及性质。
五、术后镇痛与康复：促进舒适与功能恢复
（一）多模式镇痛方案
采用“非甾体抗炎药（NSAIDs）+区域麻醉+患者自控镇痛（PCA）”联合策略。对于肾功能正常患者，可静脉使用帕瑞昔布钠等选择性COX-2抑制剂；保留术前区域麻醉留置导管持续给药；疼痛较剧烈者辅助小剂量阿片类药物PCA，实现个体化镇痛。
（二）并发症防治与监测
感染防控：术后常规使用抗生素，监测体温、白细胞及C反应蛋白，加强呼吸道管理，预防肺部感染；保持引流管通畅，防止腹腔感染。
胰瘘与胆瘘监测：密切观察引流液淀粉酶、胆红素水平，早期发现胰瘘或胆瘘，及时调整治疗方案。
血糖管理：术后监测血糖变化，对于合并糖尿病或胰腺切除导致胰岛素分泌不足的患者，需调整胰岛素用量，避免低血糖或高血糖。
（三）加速康复外科（ERAS）理念应用
鼓励患者早期活动，联合康复科制定个性化运动方案；术后早期肠内营养支持促进胃肠功能恢复；多学科协作优化术后抗肿瘤治疗（如化疗、靶向治疗），缩短住院时间，提升患者生活质量。
六、结论
胰腺恶性肿瘤患者的麻醉镇痛管理需多学科协作，通过术前全面评估、术中精细调控及术后科学镇痛，构建全流程管理体系。未来需进一步探索基于循证医学的优化策略，结合微创技术（如腹腔镜、机器人手术）与精准麻醉，为胰腺恶性肿瘤患者提供更安全、高效的围术期管理方案。
