肛周脓肿作为肛肠外科常见急症，因发病部位特殊、疼痛剧烈，手术是唯一有效的根治手段。而麻醉方式的选择直接关系到患者术中舒适度与术后恢复，其中椎管内麻醉凭借“精准阻滞痛觉、对全身影响小”的优势，成为肛周脓肿手术的主流麻醉方案。本文将从麻醉原理、适用场景、操作流程、术前准备、术中管理、术后恢复及安全保障等方面，全方位解读肛周脓肿手术中椎管内麻醉的核心知识，帮助患者及家属消除认知误区，从容面对治疗。

 

一、椎管内麻醉的核心原理：为何能让肛周“无痛”？

 

要理解椎管内麻醉为何适用于肛周脓肿手术，需先明确其医学原理——通过药物阻断特定神经传导，实现“痛觉消失但意识清醒”的局部麻醉效果。

 

1. 脊柱与神经的“解剖密码”

 

人体脊柱由33块椎骨组成，椎骨之间形成的椎管内包裹着脊髓和神经根。脊髓发出的神经根通过椎间孔穿出椎管，分为颈、胸、腰、骶四组，其中腰骶部神经根主要支配盆腔、会阴部及肛周区域。肛周脓肿手术的操作范围（肛门周围、直肠下段）正处于骶神经和部分腰神经的支配区域，这为椎管内麻醉的“精准阻滞”提供了解剖基础。

 

2. 麻醉药物的“阻断作用”

 

椎管内麻醉的核心是将局麻药物（如利多卡因、罗哌卡因）注入椎管内的特定间隙，药物会扩散并作用于神经根，阻断神经信号的传导：

 

- 痛觉信号被阻断：手术操作产生的疼痛刺激无法通过神经根传递至大脑，患者术中不会感到疼痛；

- 运动信号部分阻断：根据药物浓度和剂量，可能会暂时影响下肢肌肉的运动功能，导致下半身麻木、无法自主活动，但意识始终清醒；

- 交感神经受影响：可能引起血压轻微下降、心率减慢，这也是麻醉中需要密切监测的原因。

 

3. 与其他麻醉方式的对比：为何椎管内麻醉是优选？

 

肛周脓肿手术常用的麻醉方式包括局部浸润麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉，三者差异显著：

 

- 局部浸润麻醉：仅在手术切口周围注射局麻药，操作简单但阻滞范围有限，对于深部脓肿或复杂手术（如肛周脓肿根治术、肛瘘挂线术），止痛效果不足，患者术中仍会感到明显疼痛；

- 全身麻醉：需通过静脉或吸入药物让患者失去意识，虽能完全止痛，但对呼吸、循环系统影响较大，术后苏醒时间长，且费用较高，仅适用于无法配合椎管内麻醉（如严重脊柱畸形、精神异常）的患者；

- 椎管内麻醉：兼顾“止痛效果确切”与“对全身影响小”的优势，能精准覆盖肛周及会阴部手术区域，患者术中意识清醒，术后恢复快，是绝大多数肛周脓肿手术的首选麻醉方式。

 

二、椎管内麻醉的两种主要类型：腰麻与硬膜外麻醉

 

针对肛周脓肿手术的特点，临床常用的椎管内麻醉分为腰麻（蛛网膜下腔麻醉） 和硬膜外麻醉，两者操作方式和效果略有不同，麻醉医生会根据患者情况选择单独使用或联合使用（腰硬联合麻醉）。

 

1. 腰麻：起效快、效果强的“精准方案”

 

腰麻是将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔（脊髓周围的脑脊液中），药物直接作用于脊髓和神经根，起效迅速且阻滞效果确切。

 

- 操作过程：

1. 患者取侧卧位，背部弯曲呈“虾米状”，暴露腰椎间隙（通常选择L3-L4或L4-L5间隙，此部位无脊髓，可避免损伤）；

2. 麻醉医生对穿刺部位进行消毒、铺无菌巾，并用细针注射局部麻药，减轻穿刺时的疼痛；

3. 用专用腰穿针逐层刺入皮肤、皮下组织、棘间韧带、黄韧带，突破硬膜和蛛网膜后，会有“落空感”，此时抽出针芯，若见清澈脑脊液流出，说明穿刺成功；

4. 将配制好的局麻药（如布比卡因、罗哌卡因）缓慢注入蛛网膜下腔，拔出穿刺针，用无菌敷料覆盖穿刺点；

5. 患者保持侧卧位5-10分钟，让药物充分扩散，随后转为平卧位，麻醉医生会用针刺皮肤的方式测试麻醉平面（即麻木范围），确保覆盖肛周及会阴部。

- 适用场景：适用于大多数肛周脓肿手术，尤其是单纯性肛周脓肿切开引流术、低位肛周脓肿根治术，手术时间通常在1-2小时内；

- 优势：起效快（注药后3-5分钟即可产生麻醉效果）、阻滞完善、止痛效果强，术中无需追加麻药；

- 不足：麻醉平面受药物浓度、注射速度影响较大，若平面过高可能引起血压下降、呼吸抑制；术后可能出现头痛（低颅压性头痛）。

 

2. 硬膜外麻醉：可控性强、术后可镇痛的“灵活方案”

 

硬膜外麻醉是将局麻药注入椎管内的硬膜外间隙（硬膜与椎管壁之间的潜在间隙），药物通过渗透作用阻滞神经根，麻醉平面和深度可通过追加药物灵活调整。

 

- 操作过程：

1. 体位与消毒步骤同腰麻，麻醉医生选择腰椎间隙（通常为L2-L3或L3-L4）进行穿刺；

2. 用硬膜外穿刺针逐层刺入，突破黄韧带后有“落空感”，此时通过注射器回抽，确认无脑脊液和血液后，将一根细软的硬膜外导管置入硬膜外间隙，拔出穿刺针，导管末端连接注射器或镇痛泵；

3. 经导管注入试验剂量的局麻药（约3-5ml），观察5-10分钟，确认无腰麻现象（如下肢迅速麻木）和毒性反应后，再注入足量局麻药；

4. 测试麻醉平面，若阻滞范围不足，可通过导管追加麻药，直至满足手术需求。

- 适用场景：适用于复杂或长时间的肛周脓肿手术，如高位肛周脓肿根治术、肛周脓肿合并肛瘘手术，也可用于术后镇痛；

- 优势：麻醉平面可控性强，可根据手术需要随时追加药物；术后可保留硬膜外导管，连接镇痛泵持续输注麻药，有效缓解术后疼痛；对循环系统影响较腰麻平缓，血压波动小；

- 不足：起效较慢（注药后15-20分钟起效），阻滞完善度不如腰麻，可能需要追加麻药；操作难度较腰麻大，穿刺失败率略高。

 

3. 腰硬联合麻醉：兼顾两者优势的“最优选择”

 

对于需要“快速起效”且“术后镇痛”的肛周脓肿患者，麻醉医生会选择腰硬联合麻醉——先进行腰麻穿刺，注入少量局麻药确保快速止痛，再置入硬膜外导管，便于术中追加麻药或术后持续镇痛。这种方式结合了腰麻“起效快、效果强”和硬膜外麻醉“可控性强、可术后镇痛”的优点，是目前复杂肛周脓肿手术的首选麻醉方案。

 

三、麻醉前准备：这些“细节”决定麻醉安全

 

椎管内麻醉并非“随时可做”，术前需要患者和医护人员共同完成一系列准备工作，确保麻醉和手术安全。

 

1. 术前评估：摸清身体“底线”

 

麻醉医生会在手术前1-2天进行术前访视，通过“问诊+体格检查+辅助检查”全面评估患者情况：

 

- 详细问诊：

- 既往病史：是否有高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍（如血友病、长期服用抗凝药）、脊柱疾病（如腰椎间盘突出、脊柱畸形）、感染性疾病（如流感、肺炎）？例如，凝血功能异常者进行椎管内麻醉可能导致硬膜外血肿，需提前停用抗凝药并纠正凝血功能；

- 过敏史：是否对局麻药（如普鲁卡因、利多卡因）、碘制剂或其他药物过敏？若有过敏史，需更换麻醉药物；

- 麻醉史与手术史：之前是否做过椎管内麻醉？是否出现过头痛、神经损伤等并发症？是否做过肛肠手术或其他大手术？

- 生活习惯：是否吸烟、饮酒？是否有长期便秘或腹泻？这些可能影响术后恢复。

- 体格检查：

- 重点检查脊柱：观察脊柱是否有畸形、侧弯、外伤瘢痕或皮肤感染，触摸腰椎间隙是否清晰，判断穿刺可行性；

- 评估循环系统：测量血压、心率，听诊心脏，确保血压控制在160/100mmHg以下（高血压患者需提前用药控制）；

- 检查穿刺部位皮肤：若穿刺点周围有红肿、疖肿等感染迹象，需推迟麻醉，避免感染扩散至椎管内。

- 辅助检查：

- 血常规：判断是否有贫血、感染（肛周脓肿患者常伴有白细胞升高，需评估感染严重程度）；

- 凝血功能：检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原，若凝血指标异常，禁止进行椎管内麻醉；

- 心电图：排除严重心律失常、心肌缺血等心脏疾病；

- 肝肾功能：局麻药主要通过肝脏代谢、肾脏排泄，肝肾功能异常者需调整药物剂量。

 

2. 患者术前准备：这些“禁忌”必须遵守

 

为确保麻醉安全，患者需在术前严格遵守以下要求：

 

- 禁食禁水：椎管内麻醉虽不直接影响胃肠道，但术中若出现呕吐、反流，可能导致误吸（呕吐物吸入气管），引发窒息或肺炎。因此，术前6小时需禁食固体食物（如米饭、肉类），术前2小时需禁饮清水（包括饮料、牛奶）；

- 停用特殊药物：长期服用抗凝药（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷）的患者，需在术前5-7天停用，改用短效抗凝药（如低分子肝素）过渡，具体停药时间需遵医嘱；服用降压药、降糖药的患者，术前可少量饮水送服药物，避免血压、血糖波动；

- 个人卫生准备：术前一天需洗澡，重点清洁背部（穿刺部位）和肛周区域，减少感染风险；若肛周脓肿已破溃，需由护士进行局部清洁消毒；

- 心理准备：部分患者可能因手术部位特殊或对麻醉穿刺感到紧张，可提前与麻醉医生沟通，了解操作过程，缓解焦虑情绪；术中若有不适（如头晕、恶心），可及时告知医护人员。

 

四、麻醉术中管理：麻醉医生的“全程守护”

 

很多患者以为“麻醉打完就没事了”，实则不然——手术过程中，麻醉医生会全程守在患者身边，通过专业设备实时监测生命体征，调整麻醉状态，确保患者安全和手术顺利进行。

 

1. 核心监测项目：全方位“预警”

 

手术室配备多参数监护仪，实时监测以下关键指标：

 

- 循环系统：

- 血压：椎管内麻醉可能阻滞交感神经，导致血管扩张，引起血压下降（尤其是腰麻起效时）。若收缩压低于90mmHg，麻醉医生会立即给予升压药（如麻黄碱），并快速静脉补液，维持血压稳定；

- 心率：血压下降常伴随心率减慢，若心率低于50次/分钟，会注射阿托品提升心率；

- 血氧饱和度：通过手指夹式血氧仪监测，反映血液中氧气含量，正常应≥95%。若血氧下降，可能是呼吸抑制或气道不畅，需及时调整吸氧浓度或辅助呼吸。

- 呼吸系统：

- 呼吸频率：观察患者胸廓起伏，正常成人呼吸频率为12-20次/分钟。若麻醉平面过高（如超过T6），可能抑制呼吸肌，导致呼吸变浅、变慢，需立即面罩吸氧，必要时进行人工辅助呼吸；

- 呼吸深度：通过观察潮气量（每次呼吸吸入的气体量），确保患者通气充足，避免二氧化碳潴留。

- 麻醉平面与痛觉：

手术过程中，麻醉医生会定期用针刺患者腹部、腿部皮肤，询问是否有痛感，确保麻醉平面始终覆盖手术区域。若患者感到疼痛，会通过硬膜外导管追加局麻药（硬膜外麻醉）或调整体位（腰麻），避免术中疼痛。

- 体温：

手术中患者暴露于低温环境，且输入的液体温度较低，容易出现体温下降（低于36℃），可能导致凝血功能障碍、麻醉苏醒延迟。麻醉医生会用暖风毯为患者保暖，必要时使用加温输液器，维持体温在正常范围。

 

2. 术中常见不适及处理：无需恐慌

 

椎管内麻醉术中，患者意识清醒，可能出现一些轻微不适，均有成熟的处理方案：

 

- 头晕、恶心：多因血压下降导致脑部供血不足，或麻醉药物刺激胃肠道引起。麻醉医生会立即提升血压，给予止吐药（如昂丹司琼），并让患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸；

- 下肢麻木、沉重感：这是麻醉起效的正常表现，说明神经阻滞成功，患者无需紧张，术后麻醉消退后会逐渐恢复；

- 紧张、焦虑：部分患者因手术部位暴露或听到手术器械声音感到不适，可与护士交流分散注意力，必要时麻醉医生会给予少量镇静药（如咪达唑仑），帮助患者放松。

 

五、麻醉术后恢复：从“麻木”到“康复”的关键环节

 

手术结束后，患者不会立即回病房，而是先被送到麻醉恢复室（PACU），由麻醉医生和护士进行术后监护，待生命体征稳定、麻醉效果逐渐消退后再送回病房。

 

1. 恢复室的“观察重点”

 

在恢复室，医护人员会重点关注以下内容：

 

- 生命体征：持续监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率，确保各项指标稳定，无术后低血压、呼吸抑制等情况；

- 麻醉消退情况：观察患者下肢活动和感觉恢复情况，腰麻患者麻醉消退时间通常为4-6小时，硬膜外麻醉为6-8小时。若超过8小时仍未恢复感觉或活动，需警惕神经损伤，及时进行进一步检查；

- 穿刺点情况：检查背部穿刺点是否有出血、渗液，若有渗血需压迫止血，并用无菌敷料覆盖，防止感染；

- 术后疼痛：肛周脓肿术后疼痛较明显，若患者采用硬膜外麻醉且保留了导管，可通过镇痛泵持续输注麻药；若未保留导管，会给予口服或注射镇痛药（如布洛芬、曲马多），缓解疼痛。

 

2. 术后常见并发症及应对措施

 

椎管内麻醉术后可能出现一些轻微并发症，多为暂时性，可通过对症处理缓解：

 

- 低颅压性头痛：

这是腰麻术后最常见的并发症，发生率约3%-5%，主要因穿刺时脑脊液漏出，导致颅内压力降低引起。表现为“坐起或站立时头痛加重，平卧后缓解”，常伴随头晕、恶心。

应对措施：术后去枕平卧6-8小时，避免过早抬头；大量饮用温开水或静脉补液（每日1500-2000ml），促进脑脊液生成；若头痛明显，可遵医嘱服用止痛药（如对乙酰氨基酚），或注射生理盐水补充脑脊液，通常3-5天内可恢复。

- 穿刺点疼痛或感染：

穿刺点可能出现轻微疼痛，一般2-3天内消退；若穿刺点皮肤发红、肿胀、有脓性分泌物，可能是感染，需及时更换敷料，口服抗生素（如头孢类药物），严重时需切开引流。

- 尿潴留：

椎管内麻醉会暂时抑制膀胱括约肌功能，导致患者术后无法自主排尿，表现为下腹胀痛、尿液无法排出。

应对措施：术后定时督促患者排尿，可通过听流水声、热敷下腹部诱导排尿；若排尿困难超过8小时，需进行导尿，留置导尿管1-2天，待膀胱功能恢复后拔除。

- 神经损伤：

罕见但需警惕，多因穿刺时损伤神经根，表现为下肢麻木、疼痛、感觉异常，多数为暂时性损伤，通过口服营养神经药物（如甲钴胺）、理疗，数月内可自行恢复；永久性损伤发生率低于0.01%。