肝细胞癌麻醉镇痛管理：现状、挑战与优化策略 摘要 肝细胞癌是常见的恶性肿瘤，外科手术、介入治疗等干预手段是重要的治疗方式。而麻醉镇痛管理在肝细胞癌患者的围手术期及治疗过程中发挥着关键作用，不仅影响患者术中生命体征稳定，还与术后恢复、远期预后息息相关。本文将从肝细胞癌患者的病理生理特点出发，探讨麻醉方式选择、镇痛方案制定、并发症防治等方面的麻醉镇痛管理要点。
一、肝细胞癌患者的病理生理特点
肝细胞癌患者大多存在基础肝脏疾病，如乙肝、丙肝病毒感染引发的肝硬化，或酒精性肝病等 。肝脏功能受损会导致多种生理功能改变。首先，肝脏合成功能下降，血浆白蛋白水平降低，会影响药物的蛋白结合率，改变药物在体内的分布、代谢和排泄过程。其次，凝血因子合成减少，患者易出现凝血功能障碍，增加手术出血风险，也对麻醉操作中的有创操作安全性提出挑战，如硬膜外穿刺可能引发硬膜外血肿。此外，肝脏对药物的代谢能力降低，经肝脏代谢的麻醉药物和镇痛药在体内的作用时间延长，增加了药物蓄积和不良反应发生的可能性。同时，肝细胞癌患者常伴有门脉高压，可导致脾大、脾功能亢进，引起血小板减少，进一步加重凝血异常，还可能出现腹水，影响呼吸功能和循环稳定。
二、麻醉方式的选择
（一）全身麻醉 全身麻醉是肝细胞癌手术常用的麻醉方式之一。它可以提供完善的镇痛、肌松和意识消失，保证手术顺利进行。对于手术时间长、操作复杂的肝细胞癌根治术，全身麻醉能够有效控制患者的呼吸和循环，便于术中管理。在药物选择上，应优先考虑对肝脏功能影响小的药物。丙泊酚具有起效快、代谢迅速的特点，且其代谢不依赖肝脏的特异性酶，适合肝细胞癌患者。吸入麻醉药中，地氟烷和七氟烷血/气分配系数低，麻醉诱导和苏醒迅速，对肝脏功能影响较小，也常被选用。阿片类药物方面，瑞芬太尼可被血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解，不依赖肝脏代谢，是较好的选择，但需注意其剂量相关的呼吸抑制作用。
（二）区域麻醉 区域麻醉包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉及各种神经阻滞等。对于一些肝脏手术创伤较小、对肌松要求不高的情况，如部分肝脏射频消融术，可考虑采用区域麻醉。硬膜外麻醉可提供良好的术后镇痛效果，减少全身麻醉药物用量，降低对肝脏的负担，同时还能改善术后胃肠功能恢复。但由于肝细胞癌患者常存在凝血功能障碍，实施硬膜外麻醉时需严格评估凝血指标，避免硬膜外血肿的发生。神经阻滞技术如竖脊肌平面阻滞、肋横突阻滞等，可为肝脏手术提供有效的围术期镇痛，与全身麻醉联合应用，可减少阿片类药物用量，降低相关不良反应。
（三）联合麻醉 联合麻醉是将全身麻醉与区域麻醉相结合的方式，在肝细胞癌麻醉管理中具有独特优势。例如，全身麻醉联合硬膜外麻醉，既能保证手术中良好的麻醉状态，又能利用硬膜外麻醉进行术后镇痛，减少阿片类药物用量，促进患者快速康复。同时，联合麻醉还可通过调节硬膜外麻醉的阻滞平面，更好地控制术中血压，减少因手术刺激引起的血压剧烈波动，降低对肝脏灌注的影响 。
三、镇痛方案的制定
（一）多模式镇痛 多模式镇痛是目前肝细胞癌围手术期镇痛的重要策略。它通过联合使用不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法，发挥协同作用，提高镇痛效果，减少单一药物或方法的用量及不良反应。在术前，可给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布，抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成，减轻手术创伤引起的炎症反应和疼痛。术中，根据麻醉方式合理选择麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药。术后，除了继续使用NSAIDs外，可联合患者自控静脉镇痛（PCIA），使用阿片类药物或非阿片类镇痛药如右美托咪定等。同时，结合区域神经阻滞技术，如肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞等，为患者提供多维度的镇痛效果。
（二）个体化镇痛 由于肝细胞癌患者个体差异较大，包括肝脏功能分级（如Child - Pugh分级）、身体状况、疼痛耐受程度等不同，镇痛方案应进行个体化制定。对于Child - Pugh A级的患者，肝脏功能相对较好，可适当放宽药物选择范围，但仍需注意药物用量。而对于Child - Pugh B级和C级的患者，肝脏对药物的代谢和耐受能力较差，应避免使用对肝脏有明显毒性的药物，如非选择性NSAIDs可能增加肝损伤和胃肠道出血风险，需谨慎使用。阿片类药物也应从小剂量开始，密切观察患者反应，根据疼痛评分和生命体征调整剂量。此外，还应考虑患者的合并症，如合并心肺疾病的患者，在使用阿片类药物时更要警惕呼吸抑制和循环抑制的发生。
四、麻醉镇痛管理中的并发症防治
（一）循环系统并发症 肝细胞癌患者在麻醉镇痛过程中易出现循环系统不稳定。手术创伤、麻醉药物作用以及肝脏疾病导致的内环境紊乱等因素，都可能引起血压波动、心律失常等并发症。为预防低血压，术中应合理补液，维持有效循环血容量，但需注意避免过量补液导致腹水增加和心功能不全。对于高血压患者，应根据血压情况及时调整麻醉深度和使用血管活性药物。心律失常的发生可能与电解质紊乱、心肌缺血等有关，术中需严密监测心电图和电解质，及时纠正异常。
（二）呼吸系统并发症 患者因腹水、手术体位等因素影响呼吸功能，加上麻醉药物对呼吸的抑制作用，术后易发生肺部并发症，如肺不张、肺炎等。预防措施包括术中合理管理呼吸参数，维持适当的潮气量和呼吸频率，避免肺损伤。术后鼓励患者尽早进行深呼吸和咳嗽咳痰训练，必要时可进行雾化吸入，促进痰液排出。对于存在低氧血症的患者，应及时给予吸氧或呼吸支持治疗。 （三）肝脏功能损伤加重 麻醉药物和手术创伤都可能对肝脏功能产生影响，导致肝功能进一步恶化。在麻醉药物选择上，避免使用对肝脏有毒性的药物，减少药物用量。术中维持稳定的循环状态，保证肝脏的有效灌注，避免缺血再灌注损伤。术后加强肝功能监测，给予保肝药物治疗，促进肝细胞修复。
五、结论
肝细胞癌患者的麻醉镇痛管理是一个复杂的系统工程，需要综合考虑患者的病理生理特点、手术方式、麻醉和镇痛方法的选择以及并发症的防治等多个方面。通过合理选择麻醉方式、制定个体化的多模式镇痛方案，并积极防治并发症，能够提高麻醉安全性，减轻患者疼痛，促进术后快速康复，改善患者的预后。未来，随着麻醉技术的不断发展和对肝细胞癌病理生理机制的深入研究，肝细胞癌麻醉镇痛管理将更加精准和完善 。
