胰腺恶性肿瘤麻醉镇痛管理
摘要
胰腺恶性肿瘤手术复杂、创伤大，患者常伴有梗阻性黄疸、凝血功能异常及多器官功能减退等问题，使得麻醉镇痛管理面临较高风险。本文围绕如何确保胰腺恶性肿瘤患者麻醉过程中的安全与舒适，从术前全面评估、麻醉方案优化、术中精细管理到术后多模式镇痛与康复支持等方面展开论述，旨在为临床提供系统性管理方案，降低围术期风险，提升患者舒适度与康复质量。
关键词
胰腺恶性肿瘤；麻醉镇痛；安全；舒适；围术期管理
一、引言
胰腺恶性肿瘤（主要为胰腺癌）因其解剖位置特殊，手术涉及多个重要器官及血管的分离与重建，操作复杂且创伤巨大。同时，患者常因肿瘤压迫胆管导致梗阻性黄疸，进而引发肝功能损害、凝血因子缺乏；肿瘤消耗还会造成营养不良、免疫力下降。这些因素不仅增加了麻醉期间的出血、感染等风险，也使得术后疼痛管理难度加大。如何在保障患者生命安全的基础上，最大程度减轻围术期不适，成为胰腺恶性肿瘤麻醉管理的核心目标。
二、术前评估与准备：奠定安全舒适基础
（一）全面的病情评估
通过增强CT、MRI等影像学检查，明确肿瘤位置、大小、血管侵犯程度及远处转移情况，评估手术切除的可能性及难度。重点检测血清胆红素、肝功能指标，采用Child-Pugh分级或MELD评分量化肝功能储备，判断肝脏对麻醉药物的代谢能力。同时，评估患者营养状态，通过体重指数（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白水平，识别是否存在营养不良并及时干预。
（二）器官功能与合并症优化
凝血功能调整：梗阻性黄疸可导致维生素K吸收障碍及凝血因子合成减少，需检测PT、APTT、纤维蛋白原及血小板计数。术前补充维生素K或凝血因子，必要时输注新鲜冰冻血浆，将凝血指标纠正至安全范围，降低术中出血风险。
心血管与呼吸功能改善：合并高血压、冠心病者，需控制血压、改善心肌供血；慢性呼吸系统疾病患者，通过肺功能训练、支气管扩张剂应用等优化呼吸状态，减少术后肺部并发症。
血糖管理：糖尿病患者需将血糖控制在8 - 10mmol/L，避免高血糖增加感染风险或低血糖引发术中意外。
（三）医患沟通与心理准备
向患者及家属详细说明麻醉流程、风险及应对措施，解答其疑虑，缓解焦虑情绪。介绍术后镇痛方案及效果，增强患者对疼痛管理的信心，提高配合度。必要时联合心理科进行干预，减轻患者心理压力。
三、麻醉方案选择：平衡安全与舒适需求
（一）全身麻醉为主导的方案
对于胰腺恶性肿瘤手术，通常采用静吸复合全身麻醉。诱导时选用对循环影响小的药物，如依托咪酯、瑞芬太尼，配合罗库溴铵快速完成气管插管，减少插管反应带来的不适。麻醉维持阶段，以低浓度七氟醚或地氟醚联合丙泊酚、短效阿片类药物（舒芬太尼），根据手术刺激强度精准调控药物剂量，维持稳定的麻醉深度，避免麻醉过深影响苏醒或过浅导致术中知晓及疼痛应激。
（二）区域麻醉的辅助应用
在全身麻醉基础上，联合超声引导下的区域麻醉技术（如腹横肌平面阻滞、椎旁神经阻滞），可显著减少术中阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险，并为术后提供良好的镇痛基础。区域麻醉还能减轻患者术后疼痛，减少因疼痛导致的肢体活动受限，提升舒适度。但需严格掌握适应证，对凝血功能异常或穿刺部位感染的患者禁用，避免发生硬膜外血肿等严重并发症。
四、术中管理：精细化操作保障安全舒适
（一）循环与呼吸精准调控
建立有创动脉血压、中心静脉压及每搏变异度（SVV）监测，采用目标导向液体治疗策略，根据尿量、乳酸水平等指标优化容量管理，避免液体超负荷加重心脏负担或导致组织水肿。使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持平均动脉压稳定，保障重要器官灌注。呼吸管理遵循肺保护性通气策略，设定小潮气量、适度PEEP，定期进行血气分析，维持良好的氧合与酸碱平衡，减少肺部并发症，避免因缺氧或二氧化碳蓄积引发不适。
（二）体温与体位管理
使用加温毯、输液加温仪等设备维持术中体温在36℃以上，预防低体温导致的凝血功能异常、麻醉苏醒延迟及术后寒战。摆放体位时使用软垫充分衬垫，避免骨隆突处受压，减少压疮发生风险；同时注意避免过度牵拉或压迫神经，防止术后出现肢体麻木、疼痛等不适症状。
（三）凝血与出血控制
术中持续监测凝血功能，及时补充血浆、冷沉淀、血小板等纠正凝血异常。采用自体血回输技术减少异体输血，降低输血反应风险。与外科团队密切配合，对可能出血的部位提前做好止血准备，减少术中出血量，避免因大量失血导致循环不稳定及术后贫血、乏力等不适。
五、术后镇痛与康复：多模式策略提升舒适体验
（一）多模式镇痛方案
采用“非甾体抗炎药（NSAIDs）+区域麻醉+患者自控镇痛（PCA）”联合模式。肾功能正常者可静脉使用帕瑞昔布钠等选择性COX-2抑制剂，减少阿片类药物用量；保留术前区域麻醉留置导管持续给药，提供长效基础镇痛；疼痛较剧烈时，通过PCA泵给予小剂量阿片类药物（如舒芬太尼），让患者根据自身疼痛感受自主控制给药，实现个体化镇痛。对于肝功能受损或存在阿片类药物禁忌证的患者，可选用氯胺酮、右美托咪定等替代或辅助镇痛。
（二）并发症预防与处理
感染防控：术后常规使用抗生素，加强呼吸道管理，鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部感染；保持引流管通畅，定期更换引流装置，防止腹腔感染，减少因感染引发的发热、疼痛等不适。
胰瘘与胆瘘监测：密切观察引流液的量、颜色及淀粉酶、胆红素水平，早期发现胰瘘或胆瘘，及时调整治疗方案，避免因并发症导致病情反复、延长住院时间。
恶心呕吐管理：使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）等药物预防阿片类药物引起的恶心呕吐，提升患者舒适度。
（三）早期康复与心理支持
鼓励患者术后早期活动，联合康复科制定个性化运动方案，促进胃肠功能恢复，减少腹胀、便秘等不适。同时，持续关注患者心理状态，通过疼痛宣教、成功案例分享等方式增强其康复信心，改善主观舒适体验。
六、结论
胰腺恶性肿瘤患者的麻醉镇痛管理需以安全为前提，以舒适为导向，通过术前全面评估与优化、术中精细管理、术后多模式镇痛及康复支持，构建全流程管理体系。多学科协作是实现这一目标的关键，未来需进一步探索基于循证医学的个体化方案，不断提升患者围术期的安全性与舒适感，促进术后快速康复。
