高龄卧床高危静脉血栓栓塞症

WEBVTT 00:01.738 --> 00:08.489 今天我要讲的题目是高龄卧床高危静脉血栓栓塞症防治中国专家共识。 00:10.296 --> 00:10.496 首先， 00:10.496 --> 00:12.847 从概念及流行病学来说， 00:13.046 --> 00:18.547 心脉血栓栓塞症包括深静脉血栓和肺动脉栓塞。 00:19.569 --> 00:27.669 80岁以上老年人静脉血栓栓塞症发生率为每1000人6.8人每年。 00:28.878 --> 00:31.479 80岁以上住院患者的。 00:32.933 --> 00:36.883 静脉血栓栓塞症发生率达11.8。 00:38.994 --> 00:40.194 国内80岁。 00:41.215 --> 00:47.165 以上住院患者静脉血栓栓塞症发生率为13.3%。 00:48.465 --> 00:48.590 嗯， 00:48.590 --> 00:49.465 由此可见， 00:49.465 --> 00:55.765 国内外高龄老年人静脉血栓栓塞症形势同样严峻。 00:58.599 --> 00:58.799 首先， 00:58.799 --> 01:00.900 我们来探讨一下它的高危因素。 01:02.180 --> 01:07.030 以以下三种是会造成血栓栓塞危险因素增高。 01:08.330 --> 01:08.580 第一， 01:08.580 --> 01:09.980 血流瘀滞， 01:10.430 --> 01:11.080 第二， 01:11.129 --> 01:12.230 血液高凝， 01:12.680 --> 01:13.254 第三， 01:13.254 --> 01:14.779 血管内皮损伤。 01:16.726 --> 01:20.626 高龄卧床老人卧床时间延长超过三天， 01:20.976 --> 01:24.726 静脉血栓栓塞率、发生率风险显著增加， 01:25.027 --> 01:27.527 卧床超过7天以上的， 01:28.327 --> 01:30.876 风险发生率达到15%， 01:31.177 --> 01:32.876 卧床超过14天。 01:34.332 --> 01:36.482 发生率高达32%。 01:36.632 --> 01:37.732 由此可见， 01:38.181 --> 01:39.757 长期卧床患者， 01:39.757 --> 01:45.332 尤其是高龄患者必须高度重视血栓栓塞症的预防和监测。 01:47.502 --> 01:51.203 高危血栓栓塞症患者通常是指。 01:52.125 --> 01:55.175 合并多种血栓栓塞风险因素的个体， 01:55.525 --> 02:01.349 比如说长期卧床或者个人或家族血栓史并存， 02:01.349 --> 02:05.525 慢性疾病、近期手术或创伤， 02:06.324 --> 02:09.850 遗传性血栓倾向影响凝血， 02:09.850 --> 02:12.125 药物使用活动减少等。 02:13.166 --> 02:17.416 20岁以上高龄患者常伴多种慢性疾病， 02:17.416 --> 02:29.815 如心血管疾病、脑卒中、糖尿病等生理病理性肝肾功能减退导致的抗凝治疗安全和有效问题。 02:30.466 --> 02:33.766 约占60%的血栓栓塞症， 02:34.016 --> 02:39.315 尤其是膝上发展为血栓塞、静肺静脉血栓。 02:40.229 --> 02:41.378 分享显著升高， 02:41.378 --> 02:43.479 发生率达50%。 02:43.979 --> 02:48.078 膝下的血栓栓塞症如不及时核实处理， 02:48.578 --> 02:50.003 也可能向上扩展， 02:50.003 --> 02:51.979 导致肺静脉血栓。 02:54.078 --> 02:54.828 专家建议， 02:55.177 --> 03:01.927 80岁以上高龄卧床患者应高度重视血栓栓塞的风险， 03:02.027 --> 03:03.128 综合评估， 03:03.578 --> 03:07.677 并及时制定针对的监测和防治方案。 03:08.628 --> 03:08.828 嗯。 03:09.869 --> 03:18.169 以下我将从血栓栓塞症的风险评估、血栓栓塞症的诊断、防治及动态持续监测。 03:19.483 --> 03:19.884 阐述。 03:22.311 --> 03:22.537 嗯， 03:22.537 --> 03:27.212 血栓栓塞症的风险评估有早期评估和风险分级。 03:28.583 --> 03:30.684 和出血风险评估。 03:33.188 --> 03:35.438 早期评估和风险分级， 03:35.639 --> 03:40.589 通过患者的健康状况、疾病背景及卧床时间。 03:42.356 --> 03:46.455 来表述个性化血栓栓塞症防治策略， 03:46.705 --> 03:50.055 预期需要长期卧床的高龄患者。 03:50.906 --> 03:59.207 伴有骨折或术后康复患者采用K评分及P评分工具。 04:02.044 --> 04:05.643 KVT风险评分由危险因素。 04:09.876 --> 04:10.376 大家看， 04:10.526 --> 04:10.852 嗯， 04:10.852 --> 04:14.477 年龄41岁到60岁的患者， 04:14.477 --> 04:16.076 如果满足这些条件， 04:16.076 --> 04:17.277 将得一分。 04:18.403 --> 04:19.204 如败血症， 04:19.253 --> 04:22.104 在一个月内得过败血症小手术， 04:22.303 --> 04:24.253 症状明显的静脉曲张， 04:24.553 --> 04:25.454 肥胖， 04:25.454 --> 04:27.403 BMI大于三十， 04:27.704 --> 04:28.803 肺功能异常， 04:29.204 --> 04:32.704 下肢水肿或者是急性心肌梗塞。 04:34.312 --> 04:37.363 或者一个月内有过严重肺部疾病， 04:37.363 --> 04:38.513 包括肺炎， 04:39.412 --> 04:42.863 或者一个月内有充血性心力衰竭。 04:44.075 --> 04:48.226 妊娠期或产后炎性肠病及肾病综合征。 04:49.697 --> 04:52.148 不能解释或两次自然流产病史， 04:52.747 --> 04:55.798 或者口服避孕药或激素。 04:55.898 --> 05:01.997 激素替代治疗需要卧床休息的患者及静脉曲张手术时。 05:04.334 --> 05:04.459 嗯， 05:04.459 --> 05:08.158 危险因素得分两分的年龄是分层， 05:08.158 --> 05:09.933 是在61.74岁， 05:10.283 --> 05:14.134 或者是正在接受恶性肿瘤的治疗， 05:14.634 --> 05:16.234 或者关节镜手术， 05:16.334 --> 05:19.484 或者卧床是大于72小时。 05:20.533 --> 05:23.234 我的开放性手术大于45分钟， 05:23.384 --> 05:28.084 或者是石膏固定腹腔镜手术大于45分钟的。 05:28.911 --> 05:34.860 或者是由中央静脉导管或者脾切除史及其他大手术， 05:35.010 --> 05:37.661 既往是或者有过， 05:37.661 --> 05:39.561 血栓栓塞病史的。 05:41.606 --> 05:46.006 危险因素得3分的是大于等于75岁的患者。 05:47.109 --> 05:51.309 或者是有免疫抗核抗体的抗凝阳性啊， 05:51.559 --> 05:53.660 或者抗心磷脂抗体阳性， 05:55.109 --> 05:58.660 或者是有这种血栓栓塞家族史的患者。 06:00.298 --> 06:03.847 得分最高的好像还是在一个月内有过脑卒中， 06:04.148 --> 06:06.947 或者是全髋关节或膝关节置换。 06:08.130 --> 06:10.679 或者急性脊柱损伤的。 06:13.190 --> 06:13.390 嗯， 06:13.589 --> 06:15.140 最后评分之后， 06:15.440 --> 06:16.890 把这个总分相加。 06:17.239 --> 06:19.589 如果是零分的话， 06:19.640 --> 06:22.890 血栓栓塞发生率一般小于10%。 06:23.239 --> 06:24.964 那嘱患者尽早活动， 06:24.964 --> 06:26.190 获得基础预防。 06:27.061 --> 06:29.911 如果是低危风险一到两分的患者， 06:30.110 --> 06:34.061 那就是发生率大概是10%.20%。 06:34.610 --> 06:34.936 嗯， 06:34.936 --> 06:35.811 药物预防。 06:36.704 --> 06:39.329 加物理预防就够了， 06:39.329 --> 06:41.505 中危风险是3.4分， 06:41.904 --> 06:45.505 那血栓栓塞发生率是20%.40%。 06:45.855 --> 06:47.954 药物预防增加物理预防， 06:47.954 --> 06:53.554 所以低危和中危风险的基本上就是药物预防加物理预防。 06:53.554 --> 06:54.704 如果是高危患者， 06:54.704 --> 06:58.755 一般是算出来总分大于等于五分的发生率比较高， 06:58.755 --> 07:00.704 是40%.80%， 07:00.704 --> 07:03.105 死亡率是1%.5%， 07:04.005 --> 07:06.855 说继续从事药物。 07:06.959 --> 07:09.783 辅助治疗加物理预防的情况下， 07:09.783 --> 07:14.058 还要随访患者的鼻体风险评估得分， 07:14.058 --> 07:15.259 看看动态变化。 07:16.727 --> 07:16.928 嗯， 07:16.977 --> 07:22.028 此外还有改良性的量表， 07:22.028 --> 07:26.828 与那个前面我们说的VTE风险评分相较。 07:28.963 --> 07:29.463 差不多。 07:31.273 --> 07:32.673 大家快速过一下。 07:36.165 --> 07:37.415 嗯， 07:37.415 --> 07:41.173 PVTE风险评分是是相对简便的方法， 07:41.173 --> 07:44.815 是临床上相对用的比较多的啊， 07:44.915 --> 07:47.415 它是通过危险因素得分， 07:47.415 --> 07:49.415 一分两分3分相加。 07:50.196 --> 07:51.920 相对于前面的， 07:51.920 --> 07:54.721 它的选项比较少， 07:54.821 --> 07:58.721 就方便临床上快速快速给患者评分。 08:00.324 --> 08:00.623 嗯， 08:00.674 --> 08:01.848 除此之外， 08:01.848 --> 08:02.223 嗯， 08:02.223 --> 08:04.449 除了风险评估之外， 08:04.449 --> 08:07.223 还是要评估一下患者的出血风险。 08:08.144 --> 08:10.794 准确识别高出血风险患者， 08:10.794 --> 08:12.919 制定个性化的抗凝治疗。 08:13.269 --> 08:14.044 那比如说， 08:14.044 --> 08:17.218 围手术期大出血危险因素评估， 08:17.519 --> 08:18.868 围术期的患者， 08:19.269 --> 08:19.669 嗯， 08:19.769 --> 08:22.019 Improve出血评分。 08:23.371 --> 08:23.471 嗯， 08:23.471 --> 08:25.971 相对是评估内科住院患者。 08:26.941 --> 08:28.066 围术期大出血， 08:28.066 --> 08:30.316 出血评分一般。 08:30.316 --> 08:31.516 危险因素有， 08:31.516 --> 08:45.091 活动性出血、既往大出血、已知的未经治疗的出血疾病、严重肾和肝功能不全、血小板减少、急性脑卒中、未控制的全身性高血压， 08:45.341 --> 08:52.992 过去的4小时或未来的12小时内腰椎穿刺、硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉， 08:53.192 --> 08:57.091 同时使用抗凝溶栓药物及抗血板。 08:57.205 --> 08:58.205 血小板药物， 08:58.405 --> 09:00.255 特定的危险因素啊， 09:00.255 --> 09:01.405 腹部手术的， 09:01.554 --> 09:03.255 或者应用阿司匹林， 09:03.304 --> 09:08.554 术前三天内使用过氯吡格雷或者是胸部手术。 09:11.921 --> 09:20.171 Improve出血评分是通过患者的性别、肾小球滤过率及所患疾病或者年龄。 09:21.189 --> 09:22.388 等评估， 09:22.588 --> 09:25.289 高危风险一般是大于等于7。 09:25.939 --> 09:30.638 专家建议是预期卧床超过3天的所有高龄患者， 09:31.039 --> 09:34.439 首诊基因进行VT风险评估。 09:35.119 --> 09:38.318 应对所有患者进行出血风险评估， 09:38.669 --> 09:42.268 以指导个性化BT防治方案制定。 09:42.718 --> 09:46.568 应进行连续动态血栓及出血风险评估， 09:46.818 --> 09:51.468 以指导BTE防治方案相应调整。 09:52.929 --> 09:54.153 从VT的诊断啊， 09:54.153 --> 09:55.804 首首诊初步诊断， 09:55.804 --> 09:58.479 实验室检查及影像学检查。 09:59.947 --> 10:01.146 这几方面来阐述。 10:03.833 --> 10:05.857 BT的首诊初步诊断， 10:05.857 --> 10:08.507 临床检验前概率诊断评估， 10:08.507 --> 10:15.033 首诊医生接诊患者时未进行特殊仪器及检实验室检测情况下， 10:15.182 --> 10:18.982 结合患者的病史、临床表现及体格检查。 10:20.109 --> 10:21.859 进行概率诊断评估。 10:23.544 --> 10:23.943 嗯， 10:23.943 --> 10:29.393 你可以通过简化维尔斯评分法来评估患者的BT风险。 10:30.523 --> 10:34.398 实验室检查是最常见的诊断方法， 10:35.148 --> 10:35.549 嗯， 10:35.549 --> 10:41.273 检测患者的第二具体那该检测方法敏感性约为95%， 10:41.273 --> 10:42.999 特异性为43%， 10:43.249 --> 10:46.098 低概率的血栓栓塞风险患者中。 10:47.049 --> 10:47.223 第二， 10:47.223 --> 10:49.299 具体阴性具有排除意义。 10:50.752 --> 10:52.502 排除率可达97%， 10:53.151 --> 10:58.202 高龄患者采用年龄矫正的第二具体浓度作为诊断依据， 10:58.351 --> 11:04.151 推荐是年龄乘以10μg/L作为参考阈值。 11:05.953 --> 11:10.953 对于敏感概率较高的VT高度可能的患者， 11:11.002 --> 11:15.328 不仅不能仅通过第二具体水平排除BTE， 11:15.328 --> 11:22.002 应结合超声检测等措施或重复检测排除进行动态观察。 11:22.624 --> 11:23.723 在此临床上面， 11:23.723 --> 11:27.148 比如比如说下肢有静脉血栓的， 11:27.148 --> 11:28.723 或者动脉血栓的患者。 11:29.747 --> 11:31.372 可以排查下肢的血管。 11:31.372 --> 11:31.848 B超。 11:33.302 --> 11:33.603 嗯， 11:33.603 --> 11:37.828 相对于跟第二聚体水平做对比， 11:38.028 --> 11:40.927 从而来诊断是否有血栓形成。 11:42.364 --> 11:44.914 影像学检查就是彩色血管， 11:44.914 --> 11:47.713 多普勒超声是首选的诊断方法。 11:49.486 --> 11:50.986 临床高度怀疑的患者， 11:50.986 --> 11:54.187 需5.7天后进行超声复查， 11:54.187 --> 11:58.086 80岁以上高龄的患者需5.7天。 11:59.692 --> 12:00.567 进行复查， 12:00.567 --> 12:01.091 考虑， 12:01.242 --> 12:01.591 嗯， 12:01.591 --> 12:05.692 肺动考虑肺静脉血栓和肺动脉造影时， 12:05.742 --> 12:07.841 首先评估肾功能状况。 12:08.594 --> 12:09.645 不做优先推荐。 12:10.544 --> 12:13.344 以下是VTE的规范诊断流程。 12:18.270 --> 12:22.921 我们从大于等于2的患者的评分来说， 12:23.120 --> 12:28.495 下肢静脉血栓可以完善下肢静脉超声结果不能界定的， 12:28.495 --> 12:32.145 慎重选择肺动脉造影或者静脉造影， 12:32.145 --> 12:33.296 如果是阳性的， 12:33.296 --> 12:36.320 则诊断为这个DADBT。 12:39.517 --> 12:39.692 V, 12:39.692 --> 12:40.442 嗯， 12:40.442 --> 12:41.666 VTE的防治， 12:41.666 --> 12:42.966 VT的防治有多种。 12:44.552 --> 12:45.328 治疗手段， 12:45.328 --> 12:46.953 比如抗凝药物治疗， 12:47.153 --> 12:48.153 溶栓治疗， 12:48.153 --> 12:48.877 腔内治疗， 12:48.877 --> 12:49.703 压力治疗， 12:49.903 --> 12:52.002 恶性肿瘤合并VT防治。 12:53.085 --> 12:55.385 下肢孤立性远端的DVT。 12:57.297 --> 13:04.047 与T1的预防应尽早进行运动锻炼、机械性预防及抗凝药物预防， 13:04.297 --> 13:06.898 药物与机械方式联合预防。 13:07.908 --> 13:10.833 常用的抗凝药物及剂量选择啊， 13:10.833 --> 13:14.307 一般通过评估患者的疾病状态。 13:15.502 --> 13:18.401 确定适合性的急性期治疗方案。 13:19.445 --> 13:23.570 对于出血风险可控的VT高龄患者， 13:23.570 --> 13:26.145 建议早期启动抗凝治疗。 13:27.581 --> 13:31.606 VTE高风险卧床患者应优先考虑药物预防。 13:33.101 --> 13:33.801 如甘素。 13:34.890 --> 13:37.289 或者新型的口服抗凝药物。 13:38.776 --> 13:43.026 抗凝药物的治疗常用抗凝药物用法及用量推荐。 13:44.166 --> 13:44.366 嗯， 13:44.815 --> 13:49.366 目前我们临床上用的最多的是利伐沙班及艾多沙班。 13:50.237 --> 13:51.862 一般是二利法， 13:51.862 --> 13:53.112 沙班是20mg， 13:53.112 --> 13:54.187 每天一次。 13:55.267 --> 13:55.341 嗯， 13:55.341 --> 13:57.166 艾多沙班是60mg， 13:57.317 --> 13:58.367 每天一次。 14:00.038 --> 14:02.538 抗凝药物治疗及专家建议， 14:02.937 --> 14:03.288 嗯， 14:03.288 --> 14:10.687 高龄卧床无高出出血风险或者出血风险相对可控的高危BT患者， 14:10.687 --> 14:12.687 早期启动抗凝治疗。 14:16.198 --> 14:16.598 嗯， 14:16.898 --> 14:23.299 艾多沙班和达比加群酯治疗前均要求胃肠外抗凝至少5天以上。 14:24.898 --> 14:29.598 以下是通过华法林桥接或者是首次推荐。 14:29.598 --> 14:31.148 目前来说就是。 14:32.174 --> 14:35.325 新的治疗方案是VTE治疗指南的变迁。 14:40.872 --> 14:41.072 嗯， 14:41.322 --> 14:42.572 通过指南呢， 14:42.572 --> 14:46.348 哪些患者不需要延长抗凝治疗？ 14:46.348 --> 14:49.672 长期复发风险是小于3%。 14:49.672 --> 14:53.447 每年的危险分危险因素分类， 14:53.447 --> 14:57.223 一过性的强危险因素或可逆性危险因素。 15:01.127 --> 15:03.578 决定VT抗凝持续时间的策略。 15:10.512 --> 15:12.711 在抗凝药物治疗疗程当中， 15:13.111 --> 15:15.762 非肿瘤患者推荐首先使用。 15:17.716 --> 15:20.841 DOAC进行3个月抗凝治疗， 15:20.841 --> 15:22.617 肿瘤患者推荐使用。 15:24.591 --> 15:24.966 那么， 15:24.966 --> 15:26.791 是长期抗凝治疗， 15:27.242 --> 15:30.341 专家建议常规抗凝疗程为3个月。 15:30.692 --> 15:32.716 基于永久性的危险因素， 15:32.716 --> 15:36.341 如恶性肿瘤或特发性血栓栓塞， 15:36.341 --> 15:38.841 并合并肺血栓栓塞。 15:39.192 --> 15:39.517 嗯， 15:39.517 --> 15:43.075 在综合评估血栓和出血风险后， 15:43.075 --> 15:45.392 决定是否延长抗凝。 15:46.453 --> 15:47.754 至6个月或更长。 15:51.538 --> 15:53.463 溶栓治疗专家建议， 15:53.463 --> 15:55.237 高龄血栓栓塞。 15:56.286 --> 15:58.137 不建议系统性溶栓治疗。 15:58.187 --> 16:03.036 中央型或混合型血栓栓塞及肺动脉栓塞患者， 16:03.187 --> 16:06.687 在出血风险较低或无绝对禁忌症时。 16:08.030 --> 16:08.854 应综合考虑， 16:08.854 --> 16:11.929 慎重考虑是否进行溶栓治疗。 16:19.117 --> 16:21.617 恶性肿瘤与血栓栓塞关系密切， 16:21.666 --> 16:23.304 无出血禁忌时， 16:23.304 --> 16:29.666 应对所有住院、卧床高龄恶性肿瘤患者进行血栓栓塞预防。 16:30.919 --> 16:31.968 推荐， 16:31.968 --> 16:40.119 用蓝本作为恶性肿瘤患者血栓栓塞、猝死和维维续治疗的首选药物。 16:45.356 --> 16:49.231 高龄患者中心静脉导管相关性的血栓防治， 16:49.231 --> 16:54.356 使高龄患者留置中心静脉导管是血栓栓塞危险因素之一， 16:54.606 --> 16:57.606 不推荐常用预防性抗凝治疗。 16:57.656 --> 17:02.831 明确诊断为导管相关的血栓栓塞患者不推荐常规拔除。 17:02.831 --> 17:06.756 保留导管期间需持续抗凝3个月， 17:06.906 --> 17:10.207 必须拔出前需充分抗凝3.7天， 17:10.457 --> 17:12.506 拔除后继续抗凝3个月。 17:13.724 --> 17:18.599 骨科大手术合并的血栓栓塞防治如无禁忌症， 17:18.599 --> 17:22.625 应尽早采用药物及物理方法预防血栓。 17:22.925 --> 17:27.875 那大手术患者预防期限应延长至术后的35天。 17:32.048 --> 17:32.173 嗯， 17:32.173 --> 17:34.448 此外还需动态持续监测。 17:36.505 --> 17:36.604 嗯， 17:36.604 --> 17:38.704 定期监测患者的下肢情况， 17:38.954 --> 17:40.104 如体格检查， 17:40.255 --> 17:43.180 然后动态完善相关辅助检查， 17:43.180 --> 17:45.555 如第二聚体及血管超声。 17:45.954 --> 17:48.479 定期检测凝血相关指标， 17:48.479 --> 17:51.055 如凝血五项、血小板等， 17:51.155 --> 17:52.905 评估出血的风险。 17:53.405 --> 17:58.305 那如果PT延长超过正常上限的1.5倍时， 17:58.305 --> 18:01.055 APTT延长超过正常上限的1.5倍。 18:01.767 --> 18:04.917 应考虑减少或暂停抗凝药物使用， 18:05.067 --> 18:08.868 若血小板小于50×10的9次方每升， 18:09.218 --> 18:11.567 应考虑停用肝素类药物， 18:11.618 --> 18:17.567 并根据个体化评估改用其他肝素类抗凝或预防措施。 18:19.930 --> 18:21.704 在VTE防治期间， 18:21.704 --> 18:26.829 应动态监测患者临床表现及实验室指标监测， 18:27.130 --> 18:30.030 定期进行血管超声等辅助检查， 18:30.079 --> 18:32.229 动态调整防治方案。 18:33.166 --> 18:38.066 总结高龄卧床高危患者的静脉血栓栓塞症， 18:38.416 --> 18:43.615 早期评估、风险分级以及出血风险评估至关重要。 18:44.593 --> 18:45.593 临床检测前。 18:47.329 --> 18:50.180 概率诊断评估是VTE诊断的关键。 18:50.180 --> 18:50.780 第一步， 18:51.030 --> 18:51.680 疑似。 18:52.713 --> 18:58.363 血栓栓塞及肺血栓栓塞高龄患者应通过简化V评分， 18:58.363 --> 19:02.713 结合年龄校正的第二具体进入临床诊断评估流程。 19:03.506 --> 19:11.957 血栓栓塞规范诊断流程是结合临床评估、实验室检测和影像学检查进行综合判断。 19:13.031 --> 19:14.181 高龄住院患者， 19:14.181 --> 19:29.380 如内科重症慢病患者、骨科多种疾病患者、重症监护病房、肿瘤及手术后患者群体是血栓栓塞症高发人群， 19:29.681 --> 19:32.531 防治方案选择应个体化。 19:33.409 --> 19:33.708 此外， 19:33.708 --> 19:40.958 需动态监测临床表现及相关检验检查指标及动态调整防治方案， 19:41.308 --> 19:42.259 谢谢大家。