慢性咳嗽的诊断与治疗

WEBVTT 00:02.730 --> 00:03.680 大家好啊， 00:03.680 --> 00:08.029 接下来由我带来这个慢性咳嗽的诊断与治疗。 00:10.178 --> 00:10.402 首先， 00:10.402 --> 00:12.928 我们看看咳嗽是怎么发生的。 00:13.227 --> 00:13.852 首先， 00:13.852 --> 00:16.577 咳嗽的话是这个， 00:16.628 --> 00:18.253 由延髓中枢啊， 00:18.253 --> 00:19.753 首首先先是个刺激， 00:19.753 --> 00:23.802 然后进入到呼吸道粘膜或者肺泡或胸膜等， 00:23.802 --> 00:27.827 然后进入一个传入神经到的延髓中枢啊， 00:27.827 --> 00:29.103 再到传出神经， 00:29.103 --> 00:29.527 然后。 00:30.764 --> 00:30.940 嗯， 00:30.940 --> 00:35.439 咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌的收缩， 00:35.439 --> 00:39.514 然后进行一个高压空气喷射而出。 00:39.514 --> 00:41.564 这就是咳嗽的一个发生机制。 00:43.214 --> 00:44.664 咳嗽不等于疾病， 00:44.763 --> 00:49.688 咳嗽是一种人体保护性的反射防御动作啊， 00:49.688 --> 00:51.964 防止异物吸入下呼吸道， 00:52.164 --> 00:56.714 通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内的异物。 00:57.277 --> 00:58.076 出现咳嗽， 00:58.477 --> 01:05.577 说明可能有有害气体的和这个粉尘颗粒、病原微生物、异物等侵入， 01:05.577 --> 01:08.226 危害您的呼吸道呼吸系统。 01:08.427 --> 01:11.052 它受反射减弱或消失， 01:11.052 --> 01:14.177 则达不到有效防御和清除作用。 01:16.781 --> 01:16.982 嗯， 01:16.982 --> 01:20.107 怎样的咳嗽需要就医诊治？ 01:20.107 --> 01:22.982 咳嗽频繁影响工作与休息。 01:23.281 --> 01:24.732 咳嗽伴有咳痰， 01:25.082 --> 01:26.681 尤其是大量痰液。 01:26.681 --> 01:28.556 咳嗽伴有其他症状， 01:28.556 --> 01:31.332 如发热、胸痛、呼吸困难、咳血。 01:32.082 --> 01:32.482 嗯， 01:32.531 --> 01:33.681 喘鸣， 01:33.832 --> 01:35.707 反复咳嗽经久不愈。 01:35.707 --> 01:38.482 原有咳嗽性状的改变。 01:41.194 --> 01:42.495 第三是咳嗽的分类。 01:42.644 --> 01:44.095 按照病程的分类， 01:44.444 --> 01:45.569 咳嗽可分为， 01:45.569 --> 01:48.044 急性咳嗽是小于3周啊， 01:48.294 --> 01:49.370 普通感冒， 01:49.370 --> 01:53.095 急性气支气管炎、气管炎。 01:53.294 --> 01:56.144 亚急性咳嗽是3到八周啊， 01:56.144 --> 01:57.845 然后感染后咳嗽。 01:59.723 --> 02:01.249 咳嗽变异性哮喘啊， 02:01.249 --> 02:03.174 慢性咳嗽是大于等于8周。 02:04.557 --> 02:04.833 咳， 02:04.833 --> 02:11.608 慢性咳嗽的分类是通常是根据肺部X线检查有无异常啊， 02:11.608 --> 02:13.057 然后分为两类。 02:13.057 --> 02:16.658 第一是初步X线检查有明确病变， 02:16.658 --> 02:18.483 如肺炎、嗯， 02:18.533 --> 02:20.332 肺结核、肺癌等。 02:20.632 --> 02:21.033 嗯， 02:21.283 --> 02:23.983 胸部X线读明显异常， 02:23.983 --> 02:25.408 通常， 02:25.408 --> 02:30.382 说明没我说明通常所说的不明原因的慢性咳嗽。 02:32.203 --> 02:32.429 第五， 02:32.429 --> 02:35.904 我们看一下这个慢性咳嗽诊治的第一步是胸片， 02:35.904 --> 02:39.328 或者是胸部CT的一个一个检查。 02:39.328 --> 02:45.404 我们可以看到这这个这个从左到右从上到下分别是第一个是这个肺炎， 02:45.404 --> 02:48.479 我们可以看到一个大面积的一个肺啊。 02:48.479 --> 02:49.953 第二是这个支气管扩张， 02:49.953 --> 02:51.753 我们可以看一个一个一个。 02:52.460 --> 02:54.460 一个这个柱状的一个支气管扩张， 02:54.460 --> 02:57.360 还包括一个这个是一个肺结核病人， 02:57.360 --> 02:58.985 这个是一个胸腔积液啊， 02:58.985 --> 02:59.960 大量胸腔积， 03:00.110 --> 03:01.535 这个是一个心脏疾病， 03:01.535 --> 03:03.136 明显的个心脏增大， 03:03.136 --> 03:04.811 像个血行心一样的啊。 03:05.210 --> 03:06.360 这个是一个肺癌， 03:06.360 --> 03:08.285 明显像一个中央型的一个肺癌。 03:08.285 --> 03:10.511 然后这个图是一个肺气肿啊， 03:10.511 --> 03:12.261 两肺的一个透亮度增加。 03:12.942 --> 03:13.466 这个肺气肿， 03:13.466 --> 03:15.192 这一个是个间质性改变啊， 03:15.192 --> 03:19.417 可以看到两肺一个胸膜下的一个网格影啊， 03:19.417 --> 03:21.242 或者蜂窝样的一个改变啊。 03:23.445 --> 03:27.046 第六是胸部X线无异常的慢性咳嗽啊， 03:27.046 --> 03:30.345 然后以咳嗽为主要或者唯一的症状啊， 03:30.345 --> 03:32.171 咳嗽时间大于8周啊， 03:32.171 --> 03:37.371 胸部X线检查无明显异常可以诊断为这个慢性咳嗽啊。 03:37.871 --> 03:42.145 慢性咳嗽的常见的原因我们是有六大类啊， 03:42.145 --> 03:44.145 第一是咳嗽变异哮喘， 03:44.145 --> 03:46.845 第二是上气道咳嗽综合征啊， 03:46.845 --> 03:48.095 鼻后滴流综合征， 03:48.095 --> 03:50.371 第三是胃食道胃食道反。 03:51.257 --> 03:52.307 反流性咳嗽， 03:52.507 --> 03:55.557 第四是嗜酸性粒细胞性支气管炎， 03:55.557 --> 03:57.106 第五是变异性咳嗽， 03:57.106 --> 03:58.156 第六是其他。 03:59.145 --> 03:59.496 嗯， 03:59.546 --> 04:02.296 首先我们看看咳嗽变异性哮喘啊， 04:02.296 --> 04:06.695 是占慢性咳嗽原因的32%.46%啊， 04:06.695 --> 04:09.145 常被误诊为慢性支气管炎， 04:09.296 --> 04:10.395 不及时治疗。 04:10.395 --> 04:12.746 约有30%.40%的患者， 04:12.746 --> 04:16.246 可能在3到四年内发展成一个典型的哮喘。 04:18.080 --> 04:19.730 咳嗽变异哮喘的一个特点呢， 04:19.730 --> 04:22.230 我们首先是可刺激性的干咳， 04:22.381 --> 04:24.156 日轻夜重啊， 04:24.156 --> 04:32.281 感冒运动吸入冷空气、油灰尘、油烟等可诱发或加重咳嗽啊， 04:32.281 --> 04:34.756 呈反复的发作啊， 04:34.756 --> 04:36.805 和季节性， 04:36.805 --> 04:41.680 常伴有这个其他的过敏疾病如变异性鼻炎啊。 04:42.420 --> 04:45.770 然后怎么诊断咳嗽变异性哮喘呢？ 04:45.770 --> 04:46.295 首先， 04:46.295 --> 04:47.571 慢性咳嗽啊， 04:47.821 --> 04:50.821 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽， 04:51.020 --> 04:53.871 支气管激发试验阳性啊， 04:53.871 --> 04:57.821 或平均这个PEF平均变异率是大于10%， 04:58.020 --> 05:00.871 获得支气管舒张试验阳性， 05:01.371 --> 05:01.721 嗯， 05:01.721 --> 05:04.770 抗哮喘治疗是有效的啊。 05:04.770 --> 05:06.371 首先是这个， 05:06.420 --> 05:08.270 我们首先是要。 05:09.914 --> 05:11.139 最主要的是治疗， 05:11.139 --> 05:13.463 这这是一个肺功能的一个诊断。 05:13.563 --> 05:16.489 我们可以看到这个右下腹图， 05:16.489 --> 05:18.789 这个人是做一个肺功能检查啊。 05:18.789 --> 05:22.213 肺功能检查我们一般是这个PEF啊， 05:22.213 --> 05:25.239 是这个大于不， 05:25.239 --> 05:27.764 P这个叫一秒率啊， 05:27.764 --> 05:28.614 在这个。 05:30.865 --> 05:32.865 这个FEV one呢， 05:32.865 --> 05:37.365 这个这个这个这个吸入支管舒张剂之后啊， 05:37.466 --> 05:40.216 这个是便率大于12%， 05:40.216 --> 05:44.515 或者是这个大于这个200ml的这个变异。 05:46.287 --> 05:47.088 这个改变啊， 05:47.088 --> 05:49.088 或者是这个激发试验啊， 05:49.187 --> 05:51.287 这个阳性就是认为是这个。 05:52.141 --> 05:53.291 这个诊断是哮喘， 05:53.342 --> 05:56.266 然后fino是这个一氧化氮的话， 05:56.266 --> 05:57.891 一般我们是， 05:57.891 --> 06:01.266 认为是在25的这个数值以上呢， 06:01.266 --> 06:02.016 是有意义的。 06:02.016 --> 06:03.041 然后大于五十呢， 06:03.041 --> 06:07.041 那更能诊断就是它是跟一个嗜酸粒细胞相关的。 06:07.825 --> 06:09.726 一个过敏性的一个哮喘啊。 06:11.645 --> 06:13.395 咳嗽变异性哮喘怎么治疗呢？ 06:13.395 --> 06:17.170 吸入小剂量糖皮质激素和支气管扩张剂啊， 06:17.170 --> 06:20.145 然后起效时间是数天至一周。 06:20.246 --> 06:27.096 其他的是抗白三烯受体及抗剂孟鲁司特治疗时间是不小于8周啊。 06:27.596 --> 06:28.596 治疗方案呢， 06:28.596 --> 06:31.496 是会根据医生的一个具体情况来确定。 06:32.601 --> 06:32.751 嗯， 06:32.751 --> 06:34.800 嗜酸性粒细胞支气管炎啊， 06:34.800 --> 06:40.101 是以气道嗜酸性粒细胞浸润为特点的非哮喘性的支气管炎， 06:40.401 --> 06:43.251 症状与咳嗽变异哮喘类似啊。 06:43.300 --> 06:43.800 然后， 06:43.800 --> 06:47.376 X线胸胸片是正常的， 06:47.376 --> 06:48.726 肺功能也正常的， 06:48.726 --> 06:54.550 痰痰的细胞学嗜酸性粒细胞比例是大于2.5%。 06:54.550 --> 06:57.351 排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病， 06:57.601 --> 07:01.200 口服或者是吸入糖皮质激素是有效的。 07:01.842 --> 07:02.842 这里的症状呢？ 07:04.087 --> 07:04.536 其实， 07:04.536 --> 07:05.587 这个， 07:05.587 --> 07:07.861 也是这种， 07:07.861 --> 07:10.087 有这个刺激性呛咳， 07:10.187 --> 07:12.687 就是接触冷空气之类的一个表现。 07:12.687 --> 07:13.486 但是呢， 07:13.536 --> 07:19.261 和哮喘有些区别是哮喘更多以夜间发作或清晨发作为主。 07:19.261 --> 07:19.611 然后， 07:19.611 --> 07:22.161 对于嗜酸性粒细胞支气管炎呢， 07:22.161 --> 07:26.187 可能可能还是以这个没有明显的昼夜差别啊。 07:26.833 --> 07:31.183 变异性咳嗽症状与这个咳嗽变异性哮喘也是类似啊， 07:31.183 --> 07:34.733 那但是它的这个发作的这这个时间呢， 07:34.733 --> 07:35.833 还是有些差别， 07:35.983 --> 07:40.233 就是说这个变异性咳嗽更多是白天发作这个。 07:41.158 --> 07:42.384 比较少的是夜间， 07:42.384 --> 07:44.308 这是一个鉴别要点。 07:44.308 --> 07:45.384 就是， 07:45.384 --> 07:52.134 X线的这个胸片和这个肺功能是这个正常痰细胞学这个检查， 07:52.134 --> 07:56.634 嗜酸性粒细胞也是正常存在的过敏的因素啊， 07:56.634 --> 07:57.459 还有这个。 07:58.536 --> 07:59.236 过敏史呀， 07:59.236 --> 08:00.261 血压G升高， 08:00.261 --> 08:02.911 还有过敏原皮试是阳性的， 08:02.911 --> 08:04.437 糖皮质激素啊， 08:04.486 --> 08:06.386 或者抗组胺治疗有效。 08:06.986 --> 08:07.386 嗯， 08:07.386 --> 08:09.462 糖皮质激素大概的是这个， 08:09.462 --> 08:11.962 用用用药用量呢， 08:11.962 --> 08:13.937 要不就是吸入性的SS。 08:15.434 --> 08:20.984 或者是这个口服口服我们指南上的建议是这个10.20mg啊， 08:20.984 --> 08:23.535 然后是是坚持3.5天啊。 08:24.714 --> 08:28.364 鼻部疾病的这个可以引起慢性咳嗽啊， 08:28.364 --> 08:30.964 第一是这个鼻后滴流综合症， 08:30.964 --> 08:33.565 鼻部的疾病引起分泌物倒流， 08:33.914 --> 08:38.614 鼻后和咽部等部位直接或间接刺激。 08:39.968 --> 08:42.567 咳嗽感受器引起咳嗽， 08:43.067 --> 08:44.918 咽喉部疾病啊， 08:45.018 --> 08:48.468 变异性或者非变异性的咽炎、喉炎， 08:48.518 --> 08:52.668 然后咽喉部新生物慢性扁桃体炎等啊。 08:52.867 --> 08:57.668 我们这个现在统称为叫上气道咳嗽综合症。 09:00.172 --> 09:03.497 如何诊治上气道咳嗽综合症呢？ 09:03.497 --> 09:07.822 首先需要五官科的医生协助进行相关检查， 09:07.822 --> 09:10.872 如鼻镜、喉镜、腹鼻窦CT啊， 09:10.922 --> 09:13.273 然后抗组胺的药物， 09:13.672 --> 09:14.072 嗯， 09:14.822 --> 09:17.523 慢性鼻炎患者啊， 09:17.922 --> 09:21.023 然后补鼻部吸入激激素啊， 09:21.172 --> 09:26.872 慢性鼻窦炎患者存在急性感染则可给予这个抗生素治疗。 09:27.023 --> 09:27.723 还有鼻。 09:28.718 --> 09:30.192 粘液溶解剂啊， 09:30.192 --> 09:33.018 对鼻喉滴流综合症有一些帮助。 09:34.513 --> 09:37.489 为什么食管炎会引起咳嗽呢？ 09:37.489 --> 09:40.114 胃食管反流性咳嗽啊。 09:40.114 --> 09:42.364 我们首先可以是误吸， 09:42.664 --> 09:43.338 还有呢， 09:43.338 --> 09:46.314 还有一个食管气管的一个反射啊。 09:47.453 --> 09:47.653 然后， 09:47.653 --> 09:51.752 这个食管胃食管反流性咳嗽有哪些症状呢？ 09:51.953 --> 09:54.127 首先是反酸、烧心啊， 09:54.127 --> 09:57.002 这些都是典型的食管反流的一个症状。 09:58.130 --> 09:58.330 嗯， 09:58.330 --> 10:00.179 其次就是一个慢性咳嗽， 10:00.880 --> 10:01.880 然后干咳。 10:02.080 --> 10:04.104 咳嗽常与进食相关， 10:04.104 --> 10:10.979 在饱食高用那食用高脂肪类食物或者饮用咖啡后会加重。 10:12.848 --> 10:15.422 如何治疗胃食管反流性咳嗽呢？ 10:15.422 --> 10:17.422 一是调节生活方式啊， 10:17.422 --> 10:19.098 减肥少食多餐， 10:19.098 --> 10:28.497 避免过饱和睡前进食避免进食酸性油腻食物和及饮饮料啊。 10:28.497 --> 10:30.348 然后避免饮用咖啡， 10:30.348 --> 10:30.947 吸烟， 10:30.947 --> 10:34.497 高枕卧位升高床头制酸剂啊， 10:34.497 --> 10:35.598 是包括这个。 10:36.664 --> 10:38.989 栀子帮抑制剂PPI作为首选， 10:38.989 --> 10:44.065 还有H二受体去抗剂雷尼替丁或类似物药物的， 10:44.414 --> 10:45.789 然后是促胃动力， 10:45.789 --> 10:48.965 一般我们选用的是莫沙必利、伊托必利之类的， 10:49.065 --> 10:52.614 老的一点的这种像这个马丁啉啊， 10:52.614 --> 10:53.739 多哌立酮这种的， 10:53.739 --> 10:55.614 这种就是现在用的比较少了。 10:55.715 --> 10:56.940 胃粘膜保护剂呢， 10:56.940 --> 10:59.090 我们这个都可以瑞巴派特呀， 10:59.090 --> 11:00.114 或者是这种。 11:00.890 --> 11:01.940 铝碳酸镁啊， 11:01.940 --> 11:02.965 这些都可以啊。 11:04.870 --> 11:06.895 药物也会引起慢性咳嗽啊， 11:06.895 --> 11:10.671 我们最常见的就是血管紧张素转化酶抑制a CEA。 11:12.002 --> 11:13.103 ACEI啊， 11:13.103 --> 11:15.002 是一类这个降压药， 11:15.002 --> 11:18.502 如卡托普利依托普利依那普利啊， 11:18.502 --> 11:19.927 赖普普利等。 11:19.978 --> 11:24.478 那ACEI引起的咳嗽反应在10%左右啊， 11:24.478 --> 11:27.328 在慢性咳嗽原因的1%.3%。 11:27.627 --> 11:31.278 这里需要强调就是对于这个。 11:32.265 --> 11:33.289 ARB类的药物呢， 11:33.289 --> 11:34.789 它可能就不存在这个， 11:34.789 --> 11:37.039 它主要是这个ACEI类药物， 11:37.039 --> 11:44.614 它可能这个这个它可能会是就是影响一些缓激肽的释放呢， 11:44.614 --> 11:46.815 这些可能会引起一些咳嗽啊。 11:49.111 --> 11:52.586 慢性咳嗽需要支气管镜检查吗？ 11:52.586 --> 11:54.161 一般不作为首选啊， 11:54.262 --> 11:57.086 如完善其他检查仍不明原因啊。 11:57.086 --> 11:59.161 这需要进行支气管镜检查， 11:59.361 --> 12:02.012 因为需要排除一些少见的支气管。 12:02.877 --> 12:07.328 这个气管支气管结核及他一些少见的气管疾病啊。 12:08.578 --> 12:09.228 总结啊， 12:09.228 --> 12:11.328 我们大概最后总结一下啊， 12:11.328 --> 12:14.078 这个慢性咳嗽原因多种多样， 12:14.078 --> 12:21.877 不宜仅对症咳治疗导致避免延误病情及及时就医啊， 12:22.127 --> 12:25.278 明确诊断后再再进行治疗。 12:25.377 --> 12:28.078 这里我们需要强调就是， 12:28.078 --> 12:31.228 对于这个很多这个咳嗽的这个。 12:32.328 --> 12:33.278 病人啊， 12:33.729 --> 12:37.179 我们这个尤其是急性感染的病人啊， 12:37.179 --> 12:41.229 我们这个还包括一些慢性的我们。 12:42.138 --> 12:43.437 刚才上面也讲到了， 12:43.437 --> 12:44.538 这个咳嗽啊， 12:44.538 --> 12:49.288 其实是一种人体的一种一种的自身的一种反应啊， 12:49.588 --> 12:52.687 有时候我们对于这个止咳呀， 12:52.937 --> 12:53.888 我们这个。 12:54.898 --> 12:57.549 不需要强行的给他镇咳啊， 12:57.848 --> 12:58.874 有些病人呢， 12:58.874 --> 13:03.073 其实是一一来就是说我这个这个咳嗽咳嗽， 13:03.073 --> 13:05.898 你一定要把我这个压住止住啊， 13:05.898 --> 13:07.473 其实是不对的啊。 13:07.473 --> 13:11.499 这种咳嗽其实是是人体的一种保护性的一种反射啊， 13:11.499 --> 13:13.999 我们不需要这个咳嗽的啊， 13:14.198 --> 13:16.249 就是， 13:16.448 --> 13:18.749 它对于一些痰液的引流啊， 13:18.799 --> 13:20.999 包括病原体的一些排出啊， 13:20.999 --> 13:23.198 是是有是有益的啊， 13:23.549 --> 13:25.098 所以说这个我们要根。 13:25.159 --> 13:27.409 根据病人的一个不同情况啊， 13:27.409 --> 13:29.585 选择一些镇咳药物啊， 13:29.585 --> 13:35.534 就适当的有一些就是我们尽量也选择一些外周性的止止咳药物， 13:35.534 --> 13:38.059 比如说一些这个复方甲氧纳敏啊。 13:39.435 --> 13:40.960 它里面包括的这种纳可丁啊， 13:40.960 --> 13:42.635 是外周性的止止咳药， 13:43.036 --> 13:43.435 嗯， 13:43.486 --> 13:47.536 尽量减少使用这个这可待因啊， 13:47.536 --> 13:50.661 或者右美沙芬之类的中枢性的镇咳药物啊， 13:50.661 --> 13:55.385 这些可能是可以达到一个短期的一个止咳效果， 13:55.385 --> 13:56.536 但是， 13:56.536 --> 13:59.135 不利于这个我们这个这个。 14:00.801 --> 14:01.750 引流啊。 14:02.987 --> 14:03.237 嗯， 14:03.237 --> 14:05.163 还可以选择一些中医中药， 14:05.163 --> 14:07.763 一些止咳化痰的药物， 14:07.763 --> 14:09.362 相对于呢会比较安全。 14:09.362 --> 14:10.963 它在止咳的过程当中呢， 14:10.963 --> 14:11.963 可能还有化痰。 14:12.062 --> 14:12.562 当然， 14:12.562 --> 14:13.788 我们最后呢， 14:13.788 --> 14:15.913 是需要去寻找一些病因啊。 14:15.913 --> 14:18.088 我们为什么会出现这些啊， 14:18.088 --> 14:21.062 慢性的这些咳嗽咳痰的病因很重要， 14:21.062 --> 14:21.513 我们。 14:22.221 --> 14:23.971 刚才前面讲的五大类啊， 14:23.971 --> 14:25.096 还有一些少见的， 14:25.096 --> 14:26.671 我们需要通过这些。 14:27.762 --> 14:29.336 这些寻找做一些检查， 14:29.336 --> 14:31.461 通过询问他的一些症状啊， 14:31.461 --> 14:35.661 然后把这最常见的五种类型排诊排除掉。 14:35.661 --> 14:37.611 然后明确诊断之后， 14:37.611 --> 14:40.836 我们就根据相应的这个这个诊断， 14:40.836 --> 14:42.086 我们进行一些治疗。 14:42.086 --> 14:42.661 这样子， 14:42.661 --> 14:45.262 我们这个就可以这个。 14:46.169 --> 14:47.369 取得一个比较。 14:48.208 --> 14:50.158 比较良好的一个临床效果啊， 14:50.257 --> 14:52.658 针对于如果是这种， 14:53.208 --> 14:55.232 五种排除了对于少见的， 14:55.232 --> 14:59.208 我们可以讲到后面可以最后实在不行， 14:59.208 --> 15:01.357 可以是进行气管镜检查啊， 15:01.357 --> 15:04.507 明确有没有一些其他的少见疾病啊， 15:04.507 --> 15:05.958 引起的咳嗽啊， 15:06.158 --> 15:09.783 那个我讲课完毕啊， 15:09.783 --> 15:10.458 谢谢大家。