[{"data":1,"prerenderedAt":-1},["ShallowReactive",2],{"$f65-g5LTUgHIk8dGZIHhGe2pKpxnfW0g-O4HGxk3yxcs":3,"$fRizZ6E5o_IRTNhy0hpVg0mscSE4K2Uh7MuxLMH_7WJk":8,"$fNZss78AkBewtgdj9F3RcFubmrGQmdIhF88PgyWYVgLc":60,"$fy1Jk4dWz82VAa7qS04WTWwh75mI66ce6_yUqf2d0K2k":61,"$frwEt7-muDPeu2qicsg9w93QkHd60LL4zhEb9rBNno7A":64},{"code":4,"msg":5,"message":6,"data":6,"success":7},401,"认证失败，无法访问系统资源",null,false,{"code":9,"msg":10,"message":6,"data":11,"success":59},200,"操作成功",{"id":12,"specialistId":13,"specialistAssistants":14,"profilePhoto":15,"specialistName":16,"roleType":17,"adept":18,"hospital":19,"department":20,"postsTitle":21,"materialTotal":17,"videoTotal":22,"isConcern":7,"title":23,"coverVertical":24,"coverAcross":25,"directionMarker":26,"description":27,"vid":28,"time":29,"mediaType":26,"views":30,"likes":17,"isThumbsUp":7,"isCollection":7,"collections":17,"createTime":31,"seoTitle":32,"seoKeywords":33,"seoDescription":34,"shelvesTime":35,"menus":36,"menuId":38,"type":55,"quality":56,"commentCount":17,"isComment":26,"deviceType":57,"url":58},9854,871747,[],"https://cdn.yishi-tong.com/console/store-unknown/uF7OMd0P_hB1LaAPsAH23kXFsYY6stA4.png","马骏",0,"急诊科治疗","上海交通大学医学院附属仁济医院","急诊科","主治医师",10,"社区获得性肺炎","","https://cdn.yishi-tong.com/console/3/lVR9hWzU5da6Znb4FdCD8GFOQvksLTg3.png",1,"WEBVTT\n\n00:13.281 --> 00:13.730\n大家好，\n\n00:13.930 --> 00:18.631\n今天讲一下成人社区获得性肺炎诊断和治疗。\n\n00:20.181 --> 00:22.082\n那么先看一下定义。\n\n00:23.082 --> 00:31.082\n社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁的炎症，\n\n00:31.431 --> 00:34.782\n包括具有明确潜伏期的病原体感染，\n\n00:34.981 --> 00:38.082\n在入院后与潜伏期内发病的肺炎。\n\n00:40.368 --> 00:41.118\n发病率的话，\n\n00:41.269 --> 00:44.319\n欧洲北美的话是5.10亿人，\n\n00:44.469 --> 00:48.719\n每一千人每年发病率和年龄呈相关性。\n\n00:49.852 --> 00:54.001\n那么美国成人的话是二点五每一千人每年，\n\n00:54.352 --> 00:59.652\n在65.79岁的话是六点三每1000人每年，\n\n01:00.152 --> 01:05.152\n大于等于80岁的话就有16.4每1000人每年。\n\n01:05.804 --> 01:07.153\n那么日本的话呢，\n\n01:07.503 --> 01:10.153\n也是随着年龄逐步增高的，\n\n01:10.353 --> 01:11.929\n那么我国的话呢，\n\n01:11.929 --> 01:13.603\n目前只有一个发病率，\n\n01:13.603 --> 01:18.253\n只有一个构成比是小于5岁的话是占了37.3%，\n\n01:18.753 --> 01:22.503\n那么大于65岁占了28.7%。\n\n01:27.202 --> 01:29.052\n那么病死率的话呢，\n\n01:29.052 --> 01:33.402\n它是和年龄和病情呈一个严重程度相关的，\n\n01:33.851 --> 01:35.126\n那么日本的话呢，\n\n01:35.126 --> 01:36.302\n它随着年龄，\n\n01:36.302 --> 01:38.302\n你看它是逐步升高的，\n\n01:38.652 --> 01:39.952\n那么德国也是，\n\n01:39.952 --> 01:41.952\n那么看一下我国的数据。\n\n01:42.877 --> 01:43.727\n我国也是，\n\n01:43.727 --> 01:46.652\n那么在那个平均的病死率呢，\n\n01:46.652 --> 01:48.053\n是17.46人，\n\n01:48.053 --> 01:48.928\n每10万人，\n\n01:49.377 --> 01:53.127\n那么随着年龄的增长看在小于1岁，\n\n01:54.127 --> 01:56.002\n那么25到三十九岁，\n\n01:56.002 --> 01:57.277\n65到六十九岁，\n\n01:57.527 --> 01:58.877\n那么大于85岁，\n\n01:58.928 --> 02:01.602\n那么我们发现其实青壮年的死亡率，\n\n02:01.602 --> 02:02.977\n病死率是最低的。\n\n02:03.725 --> 02:06.825\n那么接下来就是一个65到九六十九岁，\n\n02:07.125 --> 02:09.225\n然后就是小于一岁的婴幼儿，\n\n02:09.526 --> 02:11.225\n还有就是大于85岁。\n\n02:13.216 --> 02:14.666\n我国的病原学特点的话，\n\n02:14.666 --> 02:19.815\n它最常见的是一个肺炎支原体和一个肺炎链球菌感染。\n\n02:20.416 --> 02:31.216\n那么最那么比较常见的就有流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌病毒方面，\n\n02:31.216 --> 02:33.766\n那么最常见的就是一个流感病毒。\n\n02:37.998 --> 02:39.147\n看一下临床特征，\n\n02:39.598 --> 02:41.897\n那么根据临床特征，\n\n02:41.897 --> 02:45.173\n我们会可以推可以推测一下，\n\n02:45.173 --> 02:47.748\n这个患者是一个可能的病原体。\n\n02:48.147 --> 02:48.798\n比如说，\n\n02:48.798 --> 02:49.998\n细菌感染的话，\n\n02:50.098 --> 02:51.322\n它是急性起病，\n\n02:51.322 --> 02:52.123\n有高热，\n\n02:52.123 --> 02:53.748\n伴有寒战脓痰，\n\n02:54.397 --> 02:55.848\n褐色痰或血痰，\n\n02:56.298 --> 02:57.197\n有胸痛，\n\n02:57.548 --> 03:00.548\n外周血白细胞明显升高，\n\n03:00.548 --> 03:01.248\nCRP升高，\n\n03:01.548 --> 03:08.098\n肺部实变体征或湿性罗音影像学可以表现为一个肺泡浸润或者肺。\n\n03:08.255 --> 03:10.255\n十变成一个液段的分布。\n\n03:11.996 --> 03:12.220\n那么，\n\n03:12.220 --> 03:13.796\n支原体、衣原体的话，\n\n03:13.796 --> 03:15.695\n它一般年龄小于60岁，\n\n03:16.195 --> 03:17.195\n基础病少，\n\n03:17.395 --> 03:18.496\n持续咳嗽，\n\n03:18.645 --> 03:22.246\n无痰或者痰涂片检查未发现细菌，\n\n03:22.746 --> 03:23.895\n肺部体征少，\n\n03:24.296 --> 03:28.645\n外周血白细胞小于10乘以十的9次方每升。\n\n03:29.748 --> 03:40.447\n影像学上可以表现为一个上肺叶、双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征磨玻璃影以及支气管壁增厚。\n\n03:40.798 --> 03:42.798\n病情进展可呈实变。\n\n03:44.376 --> 03:45.151\n病毒感染的话，\n\n03:45.151 --> 03:46.727\n它多数呈一个季节性，\n\n03:46.977 --> 03:49.427\n可以有一个流行病学接触史，\n\n03:49.626 --> 03:51.526\n或者群居性的发病。\n\n03:52.244 --> 03:53.544\n急性上呼吸道症状，\n\n03:53.845 --> 03:54.544\n肌痛，\n\n03:54.744 --> 03:57.095\n外周血白细胞正常或偏低，\n\n03:57.544 --> 03:59.645\n降钙素源是基本正常，\n\n04:00.294 --> 04:02.145\n抗菌素治疗效果无效。\n\n04:02.494 --> 04:06.695\n那么影像学可以表现为一个双侧多叶间质性的渗出，\n\n04:07.044 --> 04:08.445\n有一个磨玻璃影。\n\n04:09.309 --> 04:11.110\n可同时伴有一个实变。\n\n04:13.804 --> 04:18.505\n接下来我们看一下不同类型病原体肺炎的临床表现。\n\n04:20.694 --> 04:21.993\n那么军团菌肺炎，\n\n04:22.343 --> 04:25.743\n当成人CAP患者出现相对缓慢的发热，\n\n04:26.044 --> 04:27.794\n有急性发作性头痛，\n\n04:28.294 --> 04:30.993\n非药物引发的意识障碍或者嗜睡，\n\n04:31.444 --> 04:34.294\n非药物引起的腹泻、休克，\n\n04:34.544 --> 04:36.294\n急性肝肾功能损伤，\n\n04:36.694 --> 04:39.093\n低钠血症、低磷血症，\n\n04:39.343 --> 04:42.544\n对贝塔内酰胺类药物无应答时，\n\n04:42.743 --> 04:45.843\n那么要考虑到一个军团菌肺炎的可能。\n\n04:46.970 --> 04:50.369\n军团菌肺炎胸部影像相对特异性，\n\n04:50.720 --> 04:55.970\n表现的是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。\n\n04:57.305 --> 04:59.055\n虽然临床症状改善，\n\n04:59.305 --> 05:02.506\n影像学在短时间内仍会有进展。\n\n05:03.303 --> 05:07.153\n或者肺部浸润几周甚至几个月后才能完全吸收。\n\n05:08.053 --> 05:12.253\n对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎的患者，\n\n05:12.653 --> 05:16.104\n可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类。\n\n05:17.105 --> 05:19.406\n或者是多西环素单药治疗。\n\n05:20.287 --> 05:21.437\n对于重症病例，\n\n05:21.588 --> 05:23.037\n单药治疗失败，\n\n05:23.287 --> 05:25.088\n免疫功能低下的患者，\n\n05:25.287 --> 05:26.988\n建议喹诺酮类药物，\n\n05:27.088 --> 05:30.638\n联合利福平或者大环内酯类药物治疗。\n\n05:31.338 --> 05:35.213\n当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，\n\n05:35.213 --> 05:39.238\n应警惕一个心脏的电生理异常的潜在的风险。\n\n05:42.772 --> 05:43.772\n病毒性肺炎，\n\n05:44.321 --> 05:48.522\n那么呼吸道病毒在CAP中起着一个重要的作用，\n\n05:48.921 --> 05:51.122\n可以是CAP的直接病原体，\n\n05:51.471 --> 05:58.321\n也可以使患者易激发于肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎。\n\n05:59.338 --> 06:04.338\n原发性病毒性肺炎继发或合并细菌感染均不乏。\n\n06:04.338 --> 06:04.888\n重症。\n\n06:06.087 --> 06:07.411\n我国免疫功能正常，\n\n06:07.411 --> 06:12.786\n成人CAP检测到病毒的比例为15%.34.9%，\n\n06:13.236 --> 06:22.187\n常见病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒和呼吸道合胞病毒等。\n\n06:22.955 --> 06:25.281\n结合流行病学和临床特征，\n\n06:25.281 --> 06:32.555\n早期诊断、早期抗病毒以及合理的支持对症治疗是降低病死率的关键手段。\n\n06:34.285 --> 06:34.635\n嗯。\n\n06:35.188 --> 06:39.588\n看一下耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的肺叶CA，\n\n06:39.688 --> 06:44.338\nmassa社区获得性的那么类似流感症状，\n\n06:44.489 --> 06:45.414\n发热、咳嗽，\n\n06:45.414 --> 06:45.938\n胸痛，\n\n06:46.239 --> 06:47.639\n有胃肠道症状，\n\n06:48.039 --> 06:48.739\n皮疹，\n\n06:49.139 --> 06:53.088\n严重者可以出现一个咯血、意识模糊，\n\n06:53.239 --> 06:55.188\n急性呼吸窘迫综合症，\n\n06:55.438 --> 06:56.789\n多器官衰竭，\n\n06:56.989 --> 06:59.605\n休克等重症肺炎表现。\n\n06:59.605 --> 07:01.338\n也可并发酸中毒，\n\n07:01.539 --> 07:03.438\n弥漫性血管内凝血。\n\n07:04.656 --> 07:11.406\n深静脉血栓、气胸或脓胸、肺气囊、肺脓肿及急性坏死性肺炎。\n\n07:12.105 --> 07:16.506\n影像学特征有双肺广泛的肺实变及多发的空洞。\n\n07:17.450 --> 07:20.350\n那么流感后或者既往年轻患者，\n\n07:20.350 --> 07:30.700\n如果出现一个空洞坏死性肺炎伴胸腔积液快速增加、大咯血、中性粒细胞减少及红斑性皮疹时，\n\n07:30.899 --> 07:33.000\n需要一诊CA玛A肺炎，\n\n07:33.549 --> 07:38.700\n那么糖肽类或者是利奈唑胺是CA玛A肺炎的首选药物。\n\n07:41.578 --> 07:43.428\n再看一下病原学的耐药性，\n\n07:44.028 --> 07:49.377\n那么肺炎链球菌它对大环内酯类在我国是一个呈一个高度耐药的。\n\n07:50.006 --> 07:54.256\n那么肺炎链球菌它它的对阿奇霉素耐药率极高，\n\n07:54.506 --> 07:56.256\n这是一个中国特色。\n\n07:57.165 --> 07:58.390\n那么肺炎支原体呢？\n\n07:58.390 --> 08:02.415\n仍然对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感。\n\n08:05.307 --> 08:06.307\n整治的思路。\n\n08:07.709 --> 08:08.109\n首先。\n\n08:09.101 --> 08:11.002\n判断CAP是否成立，\n\n08:11.951 --> 08:13.851\n然后如果是的话，\n\n08:13.951 --> 08:18.652\n那么需要评估CAP病情严重程度和选择治疗场所。\n\n08:19.391 --> 08:19.891\n否的话，\n\n08:19.891 --> 08:23.441\n就是鉴别肺结核等特殊感染及非感染性原因。\n\n08:24.565 --> 08:26.015\n那么判断成立后，\n\n08:26.114 --> 08:37.614\n那么需要根据年龄、发病季节、基础病及危险因素、临床表现、影像学特点、实验室检查、CAP危险程度、既往抗生素应用时，\n\n08:37.914 --> 08:40.215\n那么来合理安排病原学检查，\n\n08:40.215 --> 08:42.914\n及时启动一个经验性抗感染治疗。\n\n08:43.642 --> 08:46.841\n那么动态评估CP经验性治疗的疗效，\n\n08:47.291 --> 08:49.666\n然后调整治疗方案，\n\n08:49.666 --> 08:50.841\n随访和宣教。\n\n08:52.969 --> 08:56.719\n那么诊断标准首先是要一个社区发病的，\n\n08:57.169 --> 08:59.994\n其次要有一个肺炎相关的临床表现，\n\n08:59.994 --> 09:01.719\n那么包括以下这点，\n\n09:02.520 --> 09:12.270\n另外就是胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，\n\n09:12.619 --> 09:14.419\n伴或不伴胸腔积液。\n\n09:15.237 --> 09:18.138\n那么一三及二中的任意一项，\n\n09:18.388 --> 09:28.937\n同时需要除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓、肺嗜酸粒细胞浸润及肺血管炎等，\n\n09:29.088 --> 09:30.288\n那么才可以诊断。\n\n09:31.109 --> 09:33.460\n还有就是重症CAP的诊断标准，\n\n09:34.210 --> 09:37.809\n那么我们看主要是符合以下一项主要标准，\n\n09:38.010 --> 09:40.409\n或者大于等于三项次要标准。\n\n09:40.659 --> 09:42.510\n那么主要标准主要是两条，\n\n09:42.760 --> 09:44.760\n那么次要标准就是以下这些。\n\n09:47.706 --> 09:48.757\n住院的标准，\n\n09:48.856 --> 09:54.606\n我们建议使用一个卡六五的评分来判断CAP患者是否需要住院治疗。\n\n09:55.320 --> 09:56.094\n0到一分，\n\n09:56.094 --> 10:02.869\n原则上门诊两分建议住院或严格随访下的院外3.5分应住院治疗。\n\n10:03.320 --> 10:03.770\n那么，\n\n10:03.770 --> 10:10.070\n任何系统评分都应结合年龄、基础病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等。\n\n10:11.885 --> 10:13.486\n看一下科六五评分，\n\n10:14.036 --> 10:14.885\n意识障碍，\n\n10:15.085 --> 10:17.835\n尿素氮大于7mmol/L，\n\n10:18.335 --> 10:20.435\n呼吸频率大于30次每分，\n\n10:20.736 --> 10:23.885\n那么血压低年龄大于等于65岁。\n\n10:25.185 --> 10:26.635\n还有一个PSI评分，\n\n10:26.835 --> 10:29.486\n它那是判断是否住院的一个敏感的指标。\n\n10:30.343 --> 10:35.693\n那么我们看一下它计算方法是年龄加上所有危险因素的得分总和。\n\n10:40.179 --> 10:41.729\n还有个CURXO评分，\n\n10:42.030 --> 10:46.179\n那么它是用于一个快速预测急性急诊重症的一个评分。\n\n10:46.880 --> 10:49.080\n它包括一一项主要标准，\n\n10:49.380 --> 10:51.880\n加上大于等于两项次要标准。\n\n10:55.935 --> 10:57.885\n然后是一个抗感染的治疗。\n\n10:59.802 --> 11:02.151\n那么CAP经验抗感染治疗，\n\n11:02.452 --> 11:04.552\n对于门诊轻症CAP患者，\n\n11:04.802 --> 11:08.851\n尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。\n\n11:09.492 --> 11:12.392\n建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维甲酸。\n\n11:13.142 --> 11:19.742\n青年无基础疾病或者考虑支原体、衣原体患者可以口服多米诺环素和多西环素。\n\n11:20.392 --> 11:24.541\n我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药性极高，\n\n11:24.992 --> 11:28.892\n那么在耐药率较低的地区可以用于经验性的抗感染治疗。\n\n11:30.429 --> 11:34.630\n呼吸喹诺酮类可以用于上述药物耐药率较高地区，\n\n11:34.830 --> 11:38.729\n或者药物敏过敏或者不耐受患者的替代治疗。\n\n11:40.221 --> 11:42.322\n对于需要住院CAP患者，\n\n11:42.521 --> 11:49.072\n推荐单用贝塔内酰胺类或者联合多西环素、米诺环素、大环内酯类，\n\n11:49.322 --> 11:51.122\n或单用呼吸喹诺酮类。\n\n11:51.971 --> 11:53.572\n但与联合用药相比，\n\n11:53.822 --> 11:56.622\n呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，\n\n11:56.771 --> 11:58.171\n且不需要皮试。\n\n12:00.479 --> 12:04.778\n对于需要入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，\n\n12:05.028 --> 12:08.629\n推荐一个青霉素类酶抑制剂复合物，\n\n12:08.778 --> 12:10.328\n三代头孢菌素，\n\n12:11.028 --> 12:16.229\n厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗。\n\n12:17.015 --> 12:19.366\n老年人或者有基础病患者，\n\n12:19.515 --> 12:21.366\n推荐一个联合的用药。\n\n12:25.403 --> 12:25.828\n那么，\n\n12:25.828 --> 12:27.353\nCAP经验抗感染治疗里面，\n\n12:27.502 --> 12:29.853\n对于有误吸风险的CAP患者，\n\n12:29.953 --> 12:39.802\n应优先选择一个氨苄西林、舒巴坦、阿莫西林、克拉维甲酸、莫西沙星、碳青霉烯等抗有抗厌氧菌活性的药物，\n\n12:39.903 --> 12:43.002\n或者联合应用甲硝唑、克林霉素等。\n\n12:44.349 --> 12:46.000\n年龄大于等于65岁，\n\n12:46.150 --> 12:51.849\n或者有基础病住院CAP患者要考虑肠杆菌科细菌感染，\n\n12:52.150 --> 12:57.299\n此时患者需要进一步评估EBL菌感染的风险。\n\n12:58.067 --> 13:00.893\n那么高风险患者需要经验性的治疗，\n\n13:00.893 --> 13:02.468\n可以选择一个头霉素类，\n\n13:02.768 --> 13:07.418\n哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或者厄他培南等。\n\n13:13.041 --> 13:14.841\n在流感流行的季节，\n\n13:14.992 --> 13:18.492\n那么对怀疑流感病毒感染的CAP患者，\n\n13:18.892 --> 13:23.142\n推荐常规进行一个流感病毒抗原或者核酸的检查，\n\n13:23.642 --> 13:27.341\n并且应该积极应用一个神经氨酸酶抑制剂，\n\n13:27.541 --> 13:30.841\n如奥司他韦扎那米韦抗病毒治疗，\n\n13:31.142 --> 13:33.942\n不必等待流感病原学检查的结果。\n\n13:34.942 --> 13:37.442\n即使是发病时间超过48小时，\n\n13:37.593 --> 13:39.143\n也同样推荐应用。\n\n13:39.793 --> 13:45.043\n那么流感季节需要注意继发一个细菌感染的可能，\n\n13:45.543 --> 13:52.043\n其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌比较常见。\n\n13:57.299 --> 14:00.648\n那么抗感染治疗一般可用于热退2.3天，\n\n14:01.348 --> 14:04.799\n而且主要呼吸道症状明显改善后停药。\n\n14:05.398 --> 14:06.049\n但肺。\n\n14:07.156 --> 14:14.007\n但疗程应视病情程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异。\n\n14:14.828 --> 14:19.078\n不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征，\n\n14:19.778 --> 14:23.427\n通常轻中度CAP患者疗程5.7天。\n\n14:23.978 --> 14:29.778\n重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染的疗程。\n\n14:31.171 --> 14:34.072\n非典型病原体治疗反应较慢者，\n\n14:34.122 --> 14:36.822\n那么也疗程要延长至10.14天。\n\n14:38.450 --> 14:44.500\n金葡铜绿克雷伯菌或者厌氧菌等容易导致肺组织坏死，\n\n14:44.799 --> 14:48.549\n抗菌药物疗程可以延长至14.21天。\n\n14:51.150 --> 14:55.974\n那么CAP目标抗感染治疗获得病原学结果后，\n\n14:55.974 --> 14:58.599\n进行一个针对性的抗感染治疗。\n\n15:00.286 --> 15:01.486\n什么肺炎支原体？\n\n15:02.385 --> 15:05.335\n首选是一个米诺多西环素，\n\n15:05.335 --> 15:07.036\n首剂200mg，\n\n15:07.385 --> 15:09.385\n口服后100MGBID，\n\n15:09.635 --> 15:11.185\n然后米诺是一百毫克，\n\n15:11.185 --> 15:12.236\n口服BID。\n\n15:12.921 --> 15:13.447\n左氧呢，\n\n15:13.447 --> 15:14.322\n是500mg，\n\n15:14.471 --> 15:16.471\n口服或者静滴QD。\n\n15:17.021 --> 15:18.296\n莫西沙星，\n\n15:18.296 --> 15:18.697\n400mg,\n\n15:18.697 --> 15:20.471\n口服或静滴QD。\n\n15:21.502 --> 15:22.452\n次选的话，\n\n15:22.502 --> 15:23.877\n由于耐药率较高，\n\n15:23.877 --> 15:27.302\n那么次选是阿奇霉素、克拉霉素等，\n\n15:27.552 --> 15:29.452\n还有吉米沙星可以自选。\n\n15:31.343 --> 15:36.343\n那么克粒霉素和贝塔那酰胺类是对肺炎支原体是无效的。\n\n15:41.216 --> 15:42.265\n那么肺炎链球菌，\n\n15:42.616 --> 15:45.616\n那么青霉素MIC小于两毫克每升的话，\n\n15:45.966 --> 15:48.815\n那么首选我们看一下以下这些药物。\n\n15:49.601 --> 15:50.752\n次选的话呢，\n\n15:50.952 --> 15:52.502\n是以下这些。\n\n15:54.260 --> 15:54.710\n看首选，\n\n15:54.710 --> 15:56.659\n主要都是一些贝塔内酰胺类的。\n\n15:58.934 --> 15:59.309\n那么，\n\n15:59.309 --> 16:02.684\n肺炎内球菌如果青霉素MIC大于等于两毫克每升的，\n\n16:02.883 --> 16:05.883\n那么首首选建议是一个三代头孢，\n\n16:06.184 --> 16:08.033\n比如头孢色乌、头孢曲松，\n\n16:08.383 --> 16:11.533\n还有就是左氧吉米和莫西沙星。\n\n16:16.482 --> 16:16.757\n那么，\n\n16:16.757 --> 16:18.083\n流感嗜血杆菌，\n\n16:18.432 --> 16:20.682\n它分为不产贝塔内酰胺酶。\n\n16:20.932 --> 16:21.932\n那么首选呢，\n\n16:21.932 --> 16:23.533\n是一个首先一个青霉素类，\n\n16:23.833 --> 16:28.482\n还有就是头孢氟烯二代头孢或者氧头孢烯头霉素类等。\n\n16:29.380 --> 16:31.479\n如果是产贝塔内酰胺类的，\n\n16:31.580 --> 16:33.179\n那么需要一个酶抑制剂。\n\n16:34.226 --> 16:34.776\n或者呢，\n\n16:34.776 --> 16:37.026\n是头孢呋辛、头孢生物、头孢曲松等。\n\n16:40.757 --> 16:41.656\n肺炎衣原体的话，\n\n16:41.656 --> 16:43.581\n和支原体类似。\n\n16:43.581 --> 16:44.231\n那么，\n\n16:44.231 --> 16:48.856\n但是衣原体它首选是一个阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等大环内酯类的，\n\n16:49.456 --> 16:50.132\n或者呢，\n\n16:50.132 --> 16:51.406\n是一个喹诺酮类，\n\n16:53.257 --> 16:54.706\n包括左氧莫西。\n\n16:55.604 --> 16:57.703\n次选是多西米诺吉米。\n\n16:59.257 --> 17:05.657\n那么肺炎克雷伯菌它首选是一个头孢呋辛、头孢四物、头孢曲松。\n\n17:06.463 --> 17:08.288\n把这些二代三代的，\n\n17:08.288 --> 17:08.813\n或者呢，\n\n17:08.813 --> 17:11.663\n是贝塔内酰胺的抑制加酶抑制剂，\n\n17:11.963 --> 17:14.913\n还有就是一个同霉素类的自选的，\n\n17:14.913 --> 17:16.364\n就是一个四代头孢的药。\n\n17:17.119 --> 17:19.068\n那么还有就是头孢比乌，\n\n17:19.218 --> 17:23.119\n还有就是喹诺酮类、左氧莫西吉米、氨基糖苷类等。\n\n17:24.006 --> 17:25.031\n那么ESBR，\n\n17:25.031 --> 17:27.357\n它可以使所有的头孢菌素失效，\n\n17:27.807 --> 17:32.506\n那么贝塔内酰胺和贝塔内酰胺酶抑制剂的活性难以预测。\n\n17:33.244 --> 17:36.443\n对所有喹诺酮以及大部分氨基糖苷类耐药，\n\n17:36.943 --> 17:40.693\n4代头孢哌拉西林他唑巴坦体外有抗菌活性，\n\n17:41.093 --> 17:44.043\n但是动物模型尚未证实完全有效。\n\n17:44.920 --> 17:47.270\n喹诺酮可能对菌株敏有敏感。\n\n17:47.270 --> 17:48.520\n但多数耐药的。\n\n17:50.509 --> 17:53.958\n某些菌株体外对注射二、三代头孢菌株敏感，\n\n17:54.159 --> 17:55.759\n但对头孢他啶耐药。\n\n17:56.308 --> 18:01.909\n这些菌株感染时注射用二、三代头孢菌素治疗无效的话，\n\n18:01.909 --> 18:03.958\nT加活性可以在体外有效。\n\n18:05.510 --> 18:07.411\n还有就是一个金黄色葡萄球菌，\n\n18:07.760 --> 18:10.561\n首选是一个苯唑西林。\n\n18:10.760 --> 18:11.860\n氯唑西林。\n\n18:13.525 --> 18:14.375\n氨苄西林，\n\n18:14.425 --> 18:15.525\n阿莫西林。\n\n18:16.641 --> 18:16.891\n等等，\n\n18:16.891 --> 18:18.741\n还有或者加上一个酶制剂，\n\n18:19.092 --> 18:20.442\n还有就是一代头孢。\n\n18:21.340 --> 18:21.965\n头孢唑林，\n\n18:21.965 --> 18:22.791\n头孢拉定，\n\n18:22.840 --> 18:23.890\n二代头孢，\n\n18:24.090 --> 18:25.166\n那么头孢呋辛，\n\n18:25.166 --> 18:27.441\n还有氧头孢烯类和头霉素类，\n\n18:27.890 --> 18:29.490\n次选是以下这些。\n\n18:30.600 --> 18:33.500\n那么如果是万古霉素的话，\n\n18:33.500 --> 18:36.600\n它其实要注意推荐有一个峰谷浓度。\n\n18:40.238 --> 18:43.338\n对于跟甲氧西林耐药的一个金黄色葡萄球菌，\n\n18:43.588 --> 18:47.037\n那么我们首选是一个万古霉素和利奈唑胺。\n\n18:53.412 --> 18:55.562\n还有就是CAP的一个辅助的治疗，\n\n18:55.963 --> 18:58.262\n首先要监测一个血氧饱和度。\n\n18:58.562 --> 19:01.213\n如果出现一个氧低氧血症，\n\n19:01.412 --> 19:05.037\n那么推荐使用一个鼻导管或者面罩吸氧，\n\n19:05.037 --> 19:07.812\n以维持血氧饱和度在90%以上。\n\n19:08.755 --> 19:10.505\n对于急性呼吸衰竭，\n\n19:10.806 --> 19:12.656\n尤其合并COPD的，\n\n19:12.755 --> 19:14.806\n建议采用一个无创通气。\n\n19:15.628 --> 19:17.728\n如果存在一个ARDS，\n\n19:18.027 --> 19:21.677\n那么建议气管插管后采取小潮气量机械通气。\n\n19:24.057 --> 19:28.008\n重症CAP合并ARDS常规机械通气不能改善时，\n\n19:28.258 --> 19:30.508\n可以考虑一个体外膜氧和。\n\n19:38.678 --> 19:42.029\n或是一个初始治疗后评价的内容。\n\n19:42.379 --> 19:51.979\n首先评价包括一个临床表现、生命体征、一般实验室检查、微生物学指标、胸部影像学等。\n\n19:56.157 --> 19:57.557\n它就是初始治疗有效，\n\n19:58.057 --> 20:00.008\n经治疗后达到临床稳定。\n\n20:00.157 --> 20:02.057\n可以认为初始治疗有效，\n\n20:02.657 --> 20:05.907\n那么临床稳定需要符合以下五项指标，\n\n20:06.258 --> 20:13.407\n首先就是一个体温小于等于37°八心率小于等于100次每分。\n\n20:14.375 --> 20:16.676\n呼吸频率小于等于24次每分，\n\n20:16.926 --> 20:19.426\n收缩压大于等于90mmHg，\n\n20:19.676 --> 20:24.826\n氧饱和度大于90%或者动脉氧分压大于等于60mmHg，\n\n20:25.026 --> 20:26.826\n在吸空气条件下。\n\n20:32.813 --> 20:34.614\n那么经初始治疗后，\n\n20:34.764 --> 20:36.663\n如果症状明显改善者。\n\n20:37.985 --> 20:40.436\n可以继续原有抗感染药物的治疗。\n\n20:41.086 --> 20:45.536\n对于达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，\n\n20:45.686 --> 20:53.235\n可以改用同类或抗菌腹腔镜、对致病菌敏感的口服制剂进行一个序贯的治疗。\n\n21:00.464 --> 21:01.152\n初始治疗后，\n\n21:01.152 --> 21:02.464\n患者症状无改善，\n\n21:02.814 --> 21:05.064\n那么需要更换抗感染药物，\n\n21:05.314 --> 21:06.114\n或者呢，\n\n21:06.165 --> 21:09.464\n初始治疗一度改善又恶化的。\n\n21:10.468 --> 21:16.468\n病情进展我们就认为初始治疗失败临床上主要包括两种形式。\n\n21:17.534 --> 21:21.583\n进展性的肺炎在72小时内进展为急性呼吸衰竭，\n\n21:21.734 --> 21:23.333\n需要机械通气支持，\n\n21:23.333 --> 21:24.583\n或者浓缩性休克，\n\n21:24.884 --> 21:26.583\n需要血管活性药物治疗。\n\n21:27.787 --> 21:28.637\n对治疗无反应，\n\n21:29.637 --> 21:31.488\n初始治疗72小时，\n\n21:31.787 --> 21:34.537\n患者不能达到临床稳定的标准。\n\n21:35.848 --> 21:37.749\n出现局部或全身并发症，\n\n21:37.999 --> 21:46.448\n如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、A、R、DS静脉炎、败血症及转移性脓肿，\n\n21:46.598 --> 21:48.848\n是初始治疗失败的危险因素。\n\n21:49.149 --> 21:55.499\n其他要考虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或者耐药菌感染，\n\n21:55.598 --> 21:57.798\n以及非感染性疾病的可能。\n\n22:01.343 --> 22:02.656\n那么初始治疗后，\n\n22:02.656 --> 22:04.843\n患者如果没有改善，\n\n22:05.392 --> 22:08.142\n那么他需要更改抗感染药物，\n\n22:08.192 --> 22:10.442\n或者初始治疗一度改善又恶化，\n\n22:10.692 --> 22:13.042\n那么认为初始治疗失败。\n\n22:16.826 --> 22:17.000\n那么，\n\n22:17.000 --> 22:20.076\n这是一张初始治疗失败的原因和处理图。\n\n22:21.614 --> 22:22.813\n那么大家可以看一下。\n\n22:25.546 --> 22:26.895\n对于一个出院的标准，\n\n22:27.495 --> 22:28.845\n患者诊断明确，\n\n22:29.196 --> 22:32.495\n经有效治疗后病情明显好转，\n\n22:32.946 --> 22:35.395\n体温正常超过24小时，\n\n22:35.645 --> 22:38.895\n且满足临床稳定的其他四项标准，\n\n22:39.145 --> 22:41.446\n可以转为口服药物的治疗。\n\n22:42.149 --> 22:46.598\n无需进一步处理的并发症以及精神障碍等情况时，\n\n22:46.749 --> 22:47.999\n可以考虑出院。\n\n22:51.927 --> 22:52.876\n那么特殊人群。\n\n22:55.384 --> 22:57.833\n大于等于65岁人群发生的肺炎，\n\n22:58.734 --> 23:05.284\n发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显，\n\n23:05.484 --> 23:07.333\n容易漏诊和误诊。\n\n23:08.183 --> 23:11.583\n呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标，\n\n23:11.784 --> 23:15.134\n应尽早行胸部影像学检查以明确诊断。\n\n23:15.829 --> 23:19.729\n肺炎链球菌仍然是老年CAP的一个主要病原体，\n\n23:20.079 --> 23:22.780\n但对于伴有基础疾病的老年患者，\n\n23:23.079 --> 23:30.930\n比如充血性心衰、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等，\n\n23:31.079 --> 23:34.079\n要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。\n\n23:34.479 --> 23:39.880\n此类患者应进一步评估产ESBL肠杆菌科危险因素，\n\n23:40.329 --> 23:45.930\n可经验性选择头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦。\n\n23:46.209 --> 23:48.609\n厄他培南或其他碳氢酶烯类。\n\n23:49.468 --> 23:51.167\n老年人脏器功能减退，\n\n23:51.517 --> 23:53.142\n肾脏排泄功能降低，\n\n23:53.142 --> 23:55.067\n导致药物半衰期延长。\n\n23:55.567 --> 24:01.468\n治疗时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药物剂量。\n\n24:01.618 --> 24:02.718\n若无禁忌症，\n\n24:02.817 --> 24:06.868\n那么老年住院CAP患者应评估深静脉血栓风险，\n\n24:07.167 --> 24:09.718\n必要时要应用一个低分子肝素预防。\n\n24:12.008 --> 24:15.608\n老年CAP治疗失败率是在6%.15%，\n\n24:15.958 --> 24:21.807\n常见原因是伴发了一个严重的脓毒血症、心肌梗死或者肺炎进展。\n\n24:25.238 --> 24:25.437\n那么，\n\n24:25.437 --> 24:34.887\n吸入性肺炎是指一个食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变，\n\n24:35.588 --> 24:39.887\n不包括吸入无菌胃液所致的肺化学性炎症。\n\n24:40.725 --> 24:43.776\n诊断吸入性肺炎时应该注意以下几点。\n\n24:44.650 --> 24:46.500\n有无吸入的危险因素？\n\n24:47.514 --> 24:48.163\n还有就是。\n\n24:49.425 --> 24:56.425\n胸部影像学显示病灶是否以上叶的后段、下叶的背段或者基底段为主，\n\n24:56.574 --> 24:58.724\n呈坠机样的特点。\n\n25:01.041 --> 25:02.890\n吸入性肺炎多为一个厌氧菌，\n\n25:03.140 --> 25:05.791\n革兰阴性菌和金葡菌为主。\n\n25:06.637 --> 25:09.312\n根据患者病情严重程度选，\n\n25:09.312 --> 25:18.187\n可以选择阿莫西林、克拉维甲酸、氨苄西林、舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，\n\n25:18.287 --> 25:21.137\n或者联合应用甲硝唑、克林霉素，\n\n25:21.437 --> 25:27.537\n在盘前待痰培养和药敏试验结果回报后进行一个针对性的目标治疗。\n\n25:29.723 --> 25:31.623\n那最后谢谢各位老师的观看。\n\n","v0d47cg10004d60q42qljht7o1reftj0",1541,1317,"2026-01-24 20:41:03","社区获得性肺炎：症状、诊断与治疗全指南  ","社区获得性肺炎, 肺炎症状, 肺炎治疗, 肺炎诊断, 肺炎预防, 细菌性肺炎, 呼吸道感染  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