社区获得性肺炎

WEBVTT 00:13.281 --> 00:13.730 大家好， 00:13.930 --> 00:18.631 今天讲一下成人社区获得性肺炎诊断和治疗。 00:20.181 --> 00:22.082 那么先看一下定义。 00:23.082 --> 00:31.082 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁的炎症， 00:31.431 --> 00:34.782 包括具有明确潜伏期的病原体感染， 00:34.981 --> 00:38.082 在入院后与潜伏期内发病的肺炎。 00:40.368 --> 00:41.118 发病率的话， 00:41.269 --> 00:44.319 欧洲北美的话是5.10亿人， 00:44.469 --> 00:48.719 每一千人每年发病率和年龄呈相关性。 00:49.852 --> 00:54.001 那么美国成人的话是二点五每一千人每年， 00:54.352 --> 00:59.652 在65.79岁的话是六点三每1000人每年， 01:00.152 --> 01:05.152 大于等于80岁的话就有16.4每1000人每年。 01:05.804 --> 01:07.153 那么日本的话呢， 01:07.503 --> 01:10.153 也是随着年龄逐步增高的， 01:10.353 --> 01:11.929 那么我国的话呢， 01:11.929 --> 01:13.603 目前只有一个发病率， 01:13.603 --> 01:18.253 只有一个构成比是小于5岁的话是占了37.3%， 01:18.753 --> 01:22.503 那么大于65岁占了28.7%。 01:27.202 --> 01:29.052 那么病死率的话呢， 01:29.052 --> 01:33.402 它是和年龄和病情呈一个严重程度相关的， 01:33.851 --> 01:35.126 那么日本的话呢， 01:35.126 --> 01:36.302 它随着年龄， 01:36.302 --> 01:38.302 你看它是逐步升高的， 01:38.652 --> 01:39.952 那么德国也是， 01:39.952 --> 01:41.952 那么看一下我国的数据。 01:42.877 --> 01:43.727 我国也是， 01:43.727 --> 01:46.652 那么在那个平均的病死率呢， 01:46.652 --> 01:48.053 是17.46人， 01:48.053 --> 01:48.928 每10万人， 01:49.377 --> 01:53.127 那么随着年龄的增长看在小于1岁， 01:54.127 --> 01:56.002 那么25到三十九岁， 01:56.002 --> 01:57.277 65到六十九岁， 01:57.527 --> 01:58.877 那么大于85岁， 01:58.928 --> 02:01.602 那么我们发现其实青壮年的死亡率， 02:01.602 --> 02:02.977 病死率是最低的。 02:03.725 --> 02:06.825 那么接下来就是一个65到九六十九岁， 02:07.125 --> 02:09.225 然后就是小于一岁的婴幼儿， 02:09.526 --> 02:11.225 还有就是大于85岁。 02:13.216 --> 02:14.666 我国的病原学特点的话， 02:14.666 --> 02:19.815 它最常见的是一个肺炎支原体和一个肺炎链球菌感染。 02:20.416 --> 02:31.216 那么最那么比较常见的就有流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌病毒方面， 02:31.216 --> 02:33.766 那么最常见的就是一个流感病毒。 02:37.998 --> 02:39.147 看一下临床特征， 02:39.598 --> 02:41.897 那么根据临床特征， 02:41.897 --> 02:45.173 我们会可以推可以推测一下， 02:45.173 --> 02:47.748 这个患者是一个可能的病原体。 02:48.147 --> 02:48.798 比如说， 02:48.798 --> 02:49.998 细菌感染的话， 02:50.098 --> 02:51.322 它是急性起病， 02:51.322 --> 02:52.123 有高热， 02:52.123 --> 02:53.748 伴有寒战脓痰， 02:54.397 --> 02:55.848 褐色痰或血痰， 02:56.298 --> 02:57.197 有胸痛， 02:57.548 --> 03:00.548 外周血白细胞明显升高， 03:00.548 --> 03:01.248 CRP升高， 03:01.548 --> 03:08.098 肺部实变体征或湿性罗音影像学可以表现为一个肺泡浸润或者肺。 03:08.255 --> 03:10.255 十变成一个液段的分布。 03:11.996 --> 03:12.220 那么， 03:12.220 --> 03:13.796 支原体、衣原体的话， 03:13.796 --> 03:15.695 它一般年龄小于60岁， 03:16.195 --> 03:17.195 基础病少， 03:17.395 --> 03:18.496 持续咳嗽， 03:18.645 --> 03:22.246 无痰或者痰涂片检查未发现细菌， 03:22.746 --> 03:23.895 肺部体征少， 03:24.296 --> 03:28.645 外周血白细胞小于10乘以十的9次方每升。 03:29.748 --> 03:40.447 影像学上可以表现为一个上肺叶、双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征磨玻璃影以及支气管壁增厚。 03:40.798 --> 03:42.798 病情进展可呈实变。 03:44.376 --> 03:45.151 病毒感染的话， 03:45.151 --> 03:46.727 它多数呈一个季节性， 03:46.977 --> 03:49.427 可以有一个流行病学接触史， 03:49.626 --> 03:51.526 或者群居性的发病。 03:52.244 --> 03:53.544 急性上呼吸道症状， 03:53.845 --> 03:54.544 肌痛， 03:54.744 --> 03:57.095 外周血白细胞正常或偏低， 03:57.544 --> 03:59.645 降钙素源是基本正常， 04:00.294 --> 04:02.145 抗菌素治疗效果无效。 04:02.494 --> 04:06.695 那么影像学可以表现为一个双侧多叶间质性的渗出， 04:07.044 --> 04:08.445 有一个磨玻璃影。 04:09.309 --> 04:11.110 可同时伴有一个实变。 04:13.804 --> 04:18.505 接下来我们看一下不同类型病原体肺炎的临床表现。 04:20.694 --> 04:21.993 那么军团菌肺炎， 04:22.343 --> 04:25.743 当成人CAP患者出现相对缓慢的发热， 04:26.044 --> 04:27.794 有急性发作性头痛， 04:28.294 --> 04:30.993 非药物引发的意识障碍或者嗜睡， 04:31.444 --> 04:34.294 非药物引起的腹泻、休克， 04:34.544 --> 04:36.294 急性肝肾功能损伤， 04:36.694 --> 04:39.093 低钠血症、低磷血症， 04:39.343 --> 04:42.544 对贝塔内酰胺类药物无应答时， 04:42.743 --> 04:45.843 那么要考虑到一个军团菌肺炎的可能。 04:46.970 --> 04:50.369 军团菌肺炎胸部影像相对特异性， 04:50.720 --> 04:55.970 表现的是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。 04:57.305 --> 04:59.055 虽然临床症状改善， 04:59.305 --> 05:02.506 影像学在短时间内仍会有进展。 05:03.303 --> 05:07.153 或者肺部浸润几周甚至几个月后才能完全吸收。 05:08.053 --> 05:12.253 对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎的患者， 05:12.653 --> 05:16.104 可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类。 05:17.105 --> 05:19.406 或者是多西环素单药治疗。 05:20.287 --> 05:21.437 对于重症病例， 05:21.588 --> 05:23.037 单药治疗失败， 05:23.287 --> 05:25.088 免疫功能低下的患者， 05:25.287 --> 05:26.988 建议喹诺酮类药物， 05:27.088 --> 05:30.638 联合利福平或者大环内酯类药物治疗。 05:31.338 --> 05:35.213 当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时， 05:35.213 --> 05:39.238 应警惕一个心脏的电生理异常的潜在的风险。 05:42.772 --> 05:43.772 病毒性肺炎， 05:44.321 --> 05:48.522 那么呼吸道病毒在CAP中起着一个重要的作用， 05:48.921 --> 05:51.122 可以是CAP的直接病原体， 05:51.471 --> 05:58.321 也可以使患者易激发于肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎。 05:59.338 --> 06:04.338 原发性病毒性肺炎继发或合并细菌感染均不乏。 06:04.338 --> 06:04.888 重症。 06:06.087 --> 06:07.411 我国免疫功能正常， 06:07.411 --> 06:12.786 成人CAP检测到病毒的比例为15%.34.9%， 06:13.236 --> 06:22.187 常见病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒和呼吸道合胞病毒等。 06:22.955 --> 06:25.281 结合流行病学和临床特征， 06:25.281 --> 06:32.555 早期诊断、早期抗病毒以及合理的支持对症治疗是降低病死率的关键手段。 06:34.285 --> 06:34.635 嗯。 06:35.188 --> 06:39.588 看一下耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的肺叶CA， 06:39.688 --> 06:44.338 massa社区获得性的那么类似流感症状， 06:44.489 --> 06:45.414 发热、咳嗽， 06:45.414 --> 06:45.938 胸痛， 06:46.239 --> 06:47.639 有胃肠道症状， 06:48.039 --> 06:48.739 皮疹， 06:49.139 --> 06:53.088 严重者可以出现一个咯血、意识模糊， 06:53.239 --> 06:55.188 急性呼吸窘迫综合症， 06:55.438 --> 06:56.789 多器官衰竭， 06:56.989 --> 06:59.605 休克等重症肺炎表现。 06:59.605 --> 07:01.338 也可并发酸中毒， 07:01.539 --> 07:03.438 弥漫性血管内凝血。 07:04.656 --> 07:11.406 深静脉血栓、气胸或脓胸、肺气囊、肺脓肿及急性坏死性肺炎。 07:12.105 --> 07:16.506 影像学特征有双肺广泛的肺实变及多发的空洞。 07:17.450 --> 07:20.350 那么流感后或者既往年轻患者， 07:20.350 --> 07:30.700 如果出现一个空洞坏死性肺炎伴胸腔积液快速增加、大咯血、中性粒细胞减少及红斑性皮疹时， 07:30.899 --> 07:33.000 需要一诊CA玛A肺炎， 07:33.549 --> 07:38.700 那么糖肽类或者是利奈唑胺是CA玛A肺炎的首选药物。 07:41.578 --> 07:43.428 再看一下病原学的耐药性， 07:44.028 --> 07:49.377 那么肺炎链球菌它对大环内酯类在我国是一个呈一个高度耐药的。 07:50.006 --> 07:54.256 那么肺炎链球菌它它的对阿奇霉素耐药率极高， 07:54.506 --> 07:56.256 这是一个中国特色。 07:57.165 --> 07:58.390 那么肺炎支原体呢？ 07:58.390 --> 08:02.415 仍然对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感。 08:05.307 --> 08:06.307 整治的思路。 08:07.709 --> 08:08.109 首先。 08:09.101 --> 08:11.002 判断CAP是否成立， 08:11.951 --> 08:13.851 然后如果是的话， 08:13.951 --> 08:18.652 那么需要评估CAP病情严重程度和选择治疗场所。 08:19.391 --> 08:19.891 否的话， 08:19.891 --> 08:23.441 就是鉴别肺结核等特殊感染及非感染性原因。 08:24.565 --> 08:26.015 那么判断成立后， 08:26.114 --> 08:37.614 那么需要根据年龄、发病季节、基础病及危险因素、临床表现、影像学特点、实验室检查、CAP危险程度、既往抗生素应用时， 08:37.914 --> 08:40.215 那么来合理安排病原学检查， 08:40.215 --> 08:42.914 及时启动一个经验性抗感染治疗。 08:43.642 --> 08:46.841 那么动态评估CP经验性治疗的疗效， 08:47.291 --> 08:49.666 然后调整治疗方案， 08:49.666 --> 08:50.841 随访和宣教。 08:52.969 --> 08:56.719 那么诊断标准首先是要一个社区发病的， 08:57.169 --> 08:59.994 其次要有一个肺炎相关的临床表现， 08:59.994 --> 09:01.719 那么包括以下这点， 09:02.520 --> 09:12.270 另外就是胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 09:12.619 --> 09:14.419 伴或不伴胸腔积液。 09:15.237 --> 09:18.138 那么一三及二中的任意一项， 09:18.388 --> 09:28.937 同时需要除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓、肺嗜酸粒细胞浸润及肺血管炎等， 09:29.088 --> 09:30.288 那么才可以诊断。 09:31.109 --> 09:33.460 还有就是重症CAP的诊断标准， 09:34.210 --> 09:37.809 那么我们看主要是符合以下一项主要标准， 09:38.010 --> 09:40.409 或者大于等于三项次要标准。 09:40.659 --> 09:42.510 那么主要标准主要是两条， 09:42.760 --> 09:44.760 那么次要标准就是以下这些。 09:47.706 --> 09:48.757 住院的标准， 09:48.856 --> 09:54.606 我们建议使用一个卡六五的评分来判断CAP患者是否需要住院治疗。 09:55.320 --> 09:56.094 0到一分， 09:56.094 --> 10:02.869 原则上门诊两分建议住院或严格随访下的院外3.5分应住院治疗。 10:03.320 --> 10:03.770 那么， 10:03.770 --> 10:10.070 任何系统评分都应结合年龄、基础病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等。 10:11.885 --> 10:13.486 看一下科六五评分， 10:14.036 --> 10:14.885 意识障碍， 10:15.085 --> 10:17.835 尿素氮大于7mmol/L， 10:18.335 --> 10:20.435 呼吸频率大于30次每分， 10:20.736 --> 10:23.885 那么血压低年龄大于等于65岁。 10:25.185 --> 10:26.635 还有一个PSI评分， 10:26.835 --> 10:29.486 它那是判断是否住院的一个敏感的指标。 10:30.343 --> 10:35.693 那么我们看一下它计算方法是年龄加上所有危险因素的得分总和。 10:40.179 --> 10:41.729 还有个CURXO评分， 10:42.030 --> 10:46.179 那么它是用于一个快速预测急性急诊重症的一个评分。 10:46.880 --> 10:49.080 它包括一一项主要标准， 10:49.380 --> 10:51.880 加上大于等于两项次要标准。 10:55.935 --> 10:57.885 然后是一个抗感染的治疗。 10:59.802 --> 11:02.151 那么CAP经验抗感染治疗， 11:02.452 --> 11:04.552 对于门诊轻症CAP患者， 11:04.802 --> 11:08.851 尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。 11:09.492 --> 11:12.392 建议口服阿莫西林或阿莫西林克拉维甲酸。 11:13.142 --> 11:19.742 青年无基础疾病或者考虑支原体、衣原体患者可以口服多米诺环素和多西环素。 11:20.392 --> 11:24.541 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类耐药性极高， 11:24.992 --> 11:28.892 那么在耐药率较低的地区可以用于经验性的抗感染治疗。 11:30.429 --> 11:34.630 呼吸喹诺酮类可以用于上述药物耐药率较高地区， 11:34.830 --> 11:38.729 或者药物敏过敏或者不耐受患者的替代治疗。 11:40.221 --> 11:42.322 对于需要住院CAP患者， 11:42.521 --> 11:49.072 推荐单用贝塔内酰胺类或者联合多西环素、米诺环素、大环内酯类， 11:49.322 --> 11:51.122 或单用呼吸喹诺酮类。 11:51.971 --> 11:53.572 但与联合用药相比， 11:53.822 --> 11:56.622 呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少， 11:56.771 --> 11:58.171 且不需要皮试。 12:00.479 --> 12:04.778 对于需要入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者， 12:05.028 --> 12:08.629 推荐一个青霉素类酶抑制剂复合物， 12:08.778 --> 12:10.328 三代头孢菌素， 12:11.028 --> 12:16.229 厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗。 12:17.015 --> 12:19.366 老年人或者有基础病患者， 12:19.515 --> 12:21.366 推荐一个联合的用药。 12:25.403 --> 12:25.828 那么， 12:25.828 --> 12:27.353 CAP经验抗感染治疗里面， 12:27.502 --> 12:29.853 对于有误吸风险的CAP患者， 12:29.953 --> 12:39.802 应优先选择一个氨苄西林、舒巴坦、阿莫西林、克拉维甲酸、莫西沙星、碳青霉烯等抗有抗厌氧菌活性的药物， 12:39.903 --> 12:43.002 或者联合应用甲硝唑、克林霉素等。 12:44.349 --> 12:46.000 年龄大于等于65岁， 12:46.150 --> 12:51.849 或者有基础病住院CAP患者要考虑肠杆菌科细菌感染， 12:52.150 --> 12:57.299 此时患者需要进一步评估EBL菌感染的风险。 12:58.067 --> 13:00.893 那么高风险患者需要经验性的治疗， 13:00.893 --> 13:02.468 可以选择一个头霉素类， 13:02.768 --> 13:07.418 哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或者厄他培南等。 13:13.041 --> 13:14.841 在流感流行的季节， 13:14.992 --> 13:18.492 那么对怀疑流感病毒感染的CAP患者， 13:18.892 --> 13:23.142 推荐常规进行一个流感病毒抗原或者核酸的检查， 13:23.642 --> 13:27.341 并且应该积极应用一个神经氨酸酶抑制剂， 13:27.541 --> 13:30.841 如奥司他韦扎那米韦抗病毒治疗， 13:31.142 --> 13:33.942 不必等待流感病原学检查的结果。 13:34.942 --> 13:37.442 即使是发病时间超过48小时， 13:37.593 --> 13:39.143 也同样推荐应用。 13:39.793 --> 13:45.043 那么流感季节需要注意继发一个细菌感染的可能， 13:45.543 --> 13:52.043 其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌比较常见。 13:57.299 --> 14:00.648 那么抗感染治疗一般可用于热退2.3天， 14:01.348 --> 14:04.799 而且主要呼吸道症状明显改善后停药。 14:05.398 --> 14:06.049 但肺。 14:07.156 --> 14:14.007 但疗程应视病情程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异。 14:14.828 --> 14:19.078 不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征， 14:19.778 --> 14:23.427 通常轻中度CAP患者疗程5.7天。 14:23.978 --> 14:29.778 重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染的疗程。 14:31.171 --> 14:34.072 非典型病原体治疗反应较慢者， 14:34.122 --> 14:36.822 那么也疗程要延长至10.14天。 14:38.450 --> 14:44.500 金葡铜绿克雷伯菌或者厌氧菌等容易导致肺组织坏死， 14:44.799 --> 14:48.549 抗菌药物疗程可以延长至14.21天。 14:51.150 --> 14:55.974 那么CAP目标抗感染治疗获得病原学结果后， 14:55.974 --> 14:58.599 进行一个针对性的抗感染治疗。 15:00.286 --> 15:01.486 什么肺炎支原体？ 15:02.385 --> 15:05.335 首选是一个米诺多西环素， 15:05.335 --> 15:07.036 首剂200mg， 15:07.385 --> 15:09.385 口服后100MGBID， 15:09.635 --> 15:11.185 然后米诺是一百毫克， 15:11.185 --> 15:12.236 口服BID。 15:12.921 --> 15:13.447 左氧呢， 15:13.447 --> 15:14.322 是500mg， 15:14.471 --> 15:16.471 口服或者静滴QD。 15:17.021 --> 15:18.296 莫西沙星， 15:18.296 --> 15:18.697 400mg, 15:18.697 --> 15:20.471 口服或静滴QD。 15:21.502 --> 15:22.452 次选的话， 15:22.502 --> 15:23.877 由于耐药率较高， 15:23.877 --> 15:27.302 那么次选是阿奇霉素、克拉霉素等， 15:27.552 --> 15:29.452 还有吉米沙星可以自选。 15:31.343 --> 15:36.343 那么克粒霉素和贝塔那酰胺类是对肺炎支原体是无效的。 15:41.216 --> 15:42.265 那么肺炎链球菌， 15:42.616 --> 15:45.616 那么青霉素MIC小于两毫克每升的话， 15:45.966 --> 15:48.815 那么首选我们看一下以下这些药物。 15:49.601 --> 15:50.752 次选的话呢， 15:50.952 --> 15:52.502 是以下这些。 15:54.260 --> 15:54.710 看首选， 15:54.710 --> 15:56.659 主要都是一些贝塔内酰胺类的。 15:58.934 --> 15:59.309 那么， 15:59.309 --> 16:02.684 肺炎内球菌如果青霉素MIC大于等于两毫克每升的， 16:02.883 --> 16:05.883 那么首首选建议是一个三代头孢， 16:06.184 --> 16:08.033 比如头孢色乌、头孢曲松， 16:08.383 --> 16:11.533 还有就是左氧吉米和莫西沙星。 16:16.482 --> 16:16.757 那么， 16:16.757 --> 16:18.083 流感嗜血杆菌， 16:18.432 --> 16:20.682 它分为不产贝塔内酰胺酶。 16:20.932 --> 16:21.932 那么首选呢， 16:21.932 --> 16:23.533 是一个首先一个青霉素类， 16:23.833 --> 16:28.482 还有就是头孢氟烯二代头孢或者氧头孢烯头霉素类等。 16:29.380 --> 16:31.479 如果是产贝塔内酰胺类的， 16:31.580 --> 16:33.179 那么需要一个酶抑制剂。 16:34.226 --> 16:34.776 或者呢， 16:34.776 --> 16:37.026 是头孢呋辛、头孢生物、头孢曲松等。 16:40.757 --> 16:41.656 肺炎衣原体的话， 16:41.656 --> 16:43.581 和支原体类似。 16:43.581 --> 16:44.231 那么， 16:44.231 --> 16:48.856 但是衣原体它首选是一个阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等大环内酯类的， 16:49.456 --> 16:50.132 或者呢， 16:50.132 --> 16:51.406 是一个喹诺酮类， 16:53.257 --> 16:54.706 包括左氧莫西。 16:55.604 --> 16:57.703 次选是多西米诺吉米。 16:59.257 --> 17:05.657 那么肺炎克雷伯菌它首选是一个头孢呋辛、头孢四物、头孢曲松。 17:06.463 --> 17:08.288 把这些二代三代的， 17:08.288 --> 17:08.813 或者呢， 17:08.813 --> 17:11.663 是贝塔内酰胺的抑制加酶抑制剂， 17:11.963 --> 17:14.913 还有就是一个同霉素类的自选的， 17:14.913 --> 17:16.364 就是一个四代头孢的药。 17:17.119 --> 17:19.068 那么还有就是头孢比乌， 17:19.218 --> 17:23.119 还有就是喹诺酮类、左氧莫西吉米、氨基糖苷类等。 17:24.006 --> 17:25.031 那么ESBR， 17:25.031 --> 17:27.357 它可以使所有的头孢菌素失效， 17:27.807 --> 17:32.506 那么贝塔内酰胺和贝塔内酰胺酶抑制剂的活性难以预测。 17:33.244 --> 17:36.443 对所有喹诺酮以及大部分氨基糖苷类耐药， 17:36.943 --> 17:40.693 4代头孢哌拉西林他唑巴坦体外有抗菌活性， 17:41.093 --> 17:44.043 但是动物模型尚未证实完全有效。 17:44.920 --> 17:47.270 喹诺酮可能对菌株敏有敏感。 17:47.270 --> 17:48.520 但多数耐药的。 17:50.509 --> 17:53.958 某些菌株体外对注射二、三代头孢菌株敏感， 17:54.159 --> 17:55.759 但对头孢他啶耐药。 17:56.308 --> 18:01.909 这些菌株感染时注射用二、三代头孢菌素治疗无效的话， 18:01.909 --> 18:03.958 T加活性可以在体外有效。 18:05.510 --> 18:07.411 还有就是一个金黄色葡萄球菌， 18:07.760 --> 18:10.561 首选是一个苯唑西林。 18:10.760 --> 18:11.860 氯唑西林。 18:13.525 --> 18:14.375 氨苄西林， 18:14.425 --> 18:15.525 阿莫西林。 18:16.641 --> 18:16.891 等等， 18:16.891 --> 18:18.741 还有或者加上一个酶制剂， 18:19.092 --> 18:20.442 还有就是一代头孢。 18:21.340 --> 18:21.965 头孢唑林， 18:21.965 --> 18:22.791 头孢拉定， 18:22.840 --> 18:23.890 二代头孢， 18:24.090 --> 18:25.166 那么头孢呋辛， 18:25.166 --> 18:27.441 还有氧头孢烯类和头霉素类， 18:27.890 --> 18:29.490 次选是以下这些。 18:30.600 --> 18:33.500 那么如果是万古霉素的话， 18:33.500 --> 18:36.600 它其实要注意推荐有一个峰谷浓度。 18:40.238 --> 18:43.338 对于跟甲氧西林耐药的一个金黄色葡萄球菌， 18:43.588 --> 18:47.037 那么我们首选是一个万古霉素和利奈唑胺。 18:53.412 --> 18:55.562 还有就是CAP的一个辅助的治疗， 18:55.963 --> 18:58.262 首先要监测一个血氧饱和度。 18:58.562 --> 19:01.213 如果出现一个氧低氧血症， 19:01.412 --> 19:05.037 那么推荐使用一个鼻导管或者面罩吸氧， 19:05.037 --> 19:07.812 以维持血氧饱和度在90%以上。 19:08.755 --> 19:10.505 对于急性呼吸衰竭， 19:10.806 --> 19:12.656 尤其合并COPD的， 19:12.755 --> 19:14.806 建议采用一个无创通气。 19:15.628 --> 19:17.728 如果存在一个ARDS， 19:18.027 --> 19:21.677 那么建议气管插管后采取小潮气量机械通气。 19:24.057 --> 19:28.008 重症CAP合并ARDS常规机械通气不能改善时， 19:28.258 --> 19:30.508 可以考虑一个体外膜氧和。 19:38.678 --> 19:42.029 或是一个初始治疗后评价的内容。 19:42.379 --> 19:51.979 首先评价包括一个临床表现、生命体征、一般实验室检查、微生物学指标、胸部影像学等。 19:56.157 --> 19:57.557 它就是初始治疗有效， 19:58.057 --> 20:00.008 经治疗后达到临床稳定。 20:00.157 --> 20:02.057 可以认为初始治疗有效， 20:02.657 --> 20:05.907 那么临床稳定需要符合以下五项指标， 20:06.258 --> 20:13.407 首先就是一个体温小于等于37°八心率小于等于100次每分。 20:14.375 --> 20:16.676 呼吸频率小于等于24次每分， 20:16.926 --> 20:19.426 收缩压大于等于90mmHg， 20:19.676 --> 20:24.826 氧饱和度大于90%或者动脉氧分压大于等于60mmHg， 20:25.026 --> 20:26.826 在吸空气条件下。 20:32.813 --> 20:34.614 那么经初始治疗后， 20:34.764 --> 20:36.663 如果症状明显改善者。 20:37.985 --> 20:40.436 可以继续原有抗感染药物的治疗。 20:41.086 --> 20:45.536 对于达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者， 20:45.686 --> 20:53.235 可以改用同类或抗菌腹腔镜、对致病菌敏感的口服制剂进行一个序贯的治疗。 21:00.464 --> 21:01.152 初始治疗后， 21:01.152 --> 21:02.464 患者症状无改善， 21:02.814 --> 21:05.064 那么需要更换抗感染药物， 21:05.314 --> 21:06.114 或者呢， 21:06.165 --> 21:09.464 初始治疗一度改善又恶化的。 21:10.468 --> 21:16.468 病情进展我们就认为初始治疗失败临床上主要包括两种形式。 21:17.534 --> 21:21.583 进展性的肺炎在72小时内进展为急性呼吸衰竭， 21:21.734 --> 21:23.333 需要机械通气支持， 21:23.333 --> 21:24.583 或者浓缩性休克， 21:24.884 --> 21:26.583 需要血管活性药物治疗。 21:27.787 --> 21:28.637 对治疗无反应， 21:29.637 --> 21:31.488 初始治疗72小时， 21:31.787 --> 21:34.537 患者不能达到临床稳定的标准。 21:35.848 --> 21:37.749 出现局部或全身并发症， 21:37.999 --> 21:46.448 如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、A、R、DS静脉炎、败血症及转移性脓肿， 21:46.598 --> 21:48.848 是初始治疗失败的危险因素。 21:49.149 --> 21:55.499 其他要考虑初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或者耐药菌感染， 21:55.598 --> 21:57.798 以及非感染性疾病的可能。 22:01.343 --> 22:02.656 那么初始治疗后， 22:02.656 --> 22:04.843 患者如果没有改善， 22:05.392 --> 22:08.142 那么他需要更改抗感染药物， 22:08.192 --> 22:10.442 或者初始治疗一度改善又恶化， 22:10.692 --> 22:13.042 那么认为初始治疗失败。 22:16.826 --> 22:17.000 那么， 22:17.000 --> 22:20.076 这是一张初始治疗失败的原因和处理图。 22:21.614 --> 22:22.813 那么大家可以看一下。 22:25.546 --> 22:26.895 对于一个出院的标准， 22:27.495 --> 22:28.845 患者诊断明确， 22:29.196 --> 22:32.495 经有效治疗后病情明显好转， 22:32.946 --> 22:35.395 体温正常超过24小时， 22:35.645 --> 22:38.895 且满足临床稳定的其他四项标准， 22:39.145 --> 22:41.446 可以转为口服药物的治疗。 22:42.149 --> 22:46.598 无需进一步处理的并发症以及精神障碍等情况时， 22:46.749 --> 22:47.999 可以考虑出院。 22:51.927 --> 22:52.876 那么特殊人群。 22:55.384 --> 22:57.833 大于等于65岁人群发生的肺炎， 22:58.734 --> 23:05.284 发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显， 23:05.484 --> 23:07.333 容易漏诊和误诊。 23:08.183 --> 23:11.583 呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标， 23:11.784 --> 23:15.134 应尽早行胸部影像学检查以明确诊断。 23:15.829 --> 23:19.729 肺炎链球菌仍然是老年CAP的一个主要病原体， 23:20.079 --> 23:22.780 但对于伴有基础疾病的老年患者， 23:23.079 --> 23:30.930 比如充血性心衰、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等， 23:31.079 --> 23:34.079 要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。 23:34.479 --> 23:39.880 此类患者应进一步评估产ESBL肠杆菌科危险因素， 23:40.329 --> 23:45.930 可经验性选择头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦。 23:46.209 --> 23:48.609 厄他培南或其他碳氢酶烯类。 23:49.468 --> 23:51.167 老年人脏器功能减退， 23:51.517 --> 23:53.142 肾脏排泄功能降低， 23:53.142 --> 23:55.067 导致药物半衰期延长。 23:55.567 --> 24:01.468 治疗时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药物剂量。 24:01.618 --> 24:02.718 若无禁忌症， 24:02.817 --> 24:06.868 那么老年住院CAP患者应评估深静脉血栓风险， 24:07.167 --> 24:09.718 必要时要应用一个低分子肝素预防。 24:12.008 --> 24:15.608 老年CAP治疗失败率是在6%.15%， 24:15.958 --> 24:21.807 常见原因是伴发了一个严重的脓毒血症、心肌梗死或者肺炎进展。 24:25.238 --> 24:25.437 那么， 24:25.437 --> 24:34.887 吸入性肺炎是指一个食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变， 24:35.588 --> 24:39.887 不包括吸入无菌胃液所致的肺化学性炎症。 24:40.725 --> 24:43.776 诊断吸入性肺炎时应该注意以下几点。 24:44.650 --> 24:46.500 有无吸入的危险因素？ 24:47.514 --> 24:48.163 还有就是。 24:49.425 --> 24:56.425 胸部影像学显示病灶是否以上叶的后段、下叶的背段或者基底段为主， 24:56.574 --> 24:58.724 呈坠机样的特点。 25:01.041 --> 25:02.890 吸入性肺炎多为一个厌氧菌， 25:03.140 --> 25:05.791 革兰阴性菌和金葡菌为主。 25:06.637 --> 25:09.312 根据患者病情严重程度选， 25:09.312 --> 25:18.187 可以选择阿莫西林、克拉维甲酸、氨苄西林、舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物， 25:18.287 --> 25:21.137 或者联合应用甲硝唑、克林霉素， 25:21.437 --> 25:27.537 在盘前待痰培养和药敏试验结果回报后进行一个针对性的目标治疗。 25:29.723 --> 25:31.623 那最后谢谢各位老师的观看。