肺栓塞的诊断和介入治疗

WEBVTT 00:02.187 --> 00:02.888 大家好， 00:02.888 --> 00:06.737 今天我给大家讲的是肺动脉栓塞的诊断。 00:07.566 --> 00:08.517 及介入治疗。 00:10.482 --> 00:10.781 首先呢， 00:10.781 --> 00:12.381 我们来看什么叫肺栓塞。 00:14.024 --> 00:15.524 肺血栓栓塞症。 00:16.403 --> 00:17.653 他是来自。 00:19.041 --> 00:23.941 静脉或者右心的血栓堵塞肺动脉及其分支所致。 00:25.316 --> 00:26.391 那在临床上呢， 00:26.391 --> 00:31.965 以肺循环和呼吸循环功能障碍为其主要的临床和病理生理特征。 00:33.729 --> 00:34.479 肺栓塞呢， 00:34.479 --> 00:35.828 发生了栓塞以后呢， 00:35.879 --> 00:37.953 它所支配区的肺组织呢， 00:37.953 --> 00:40.778 因为一个血流的受阻或中断， 00:40.879 --> 00:42.104 从而发生坏死， 00:42.104 --> 00:43.828 我们称为肺梗死， 00:45.278 --> 00:47.179 肺栓栓的临床症状呢， 00:47.179 --> 00:48.328 它主要包括一个。 00:48.967 --> 00:49.518 呼吸困难。 00:50.347 --> 00:50.797 气促， 00:51.196 --> 00:51.946 胸痛。 00:52.875 --> 00:53.900 一般性的这个胸痛呢， 00:53.900 --> 00:57.224 主要是因为一个胸膜性炎症的胸痛。 00:58.223 --> 00:59.023 还有一个昏厥。 00:59.984 --> 01:03.683 全身症状如一个烦躁不安、惊恐等等。 01:04.897 --> 01:05.671 而在体征上的话， 01:05.671 --> 01:08.196 他可能会表现为一个呼吸急促。 01:09.013 --> 01:12.664 发干、肺部哮鸣音和细湿罗音等等。 01:15.093 --> 01:20.943 么血栓的肺栓塞的栓子来源主要来自一个下肢的深静脉血栓。 01:22.045 --> 01:25.246 它占的比例要达到75%.90%。 01:26.870 --> 01:27.269 然后呢。 01:29.094 --> 01:32.393 他这个肺动脉的原发性血栓形成比较少。 01:33.285 --> 01:38.084 近年来主要是来自于前列腺和子宫周围静脉丛的血栓的增多。 01:40.129 --> 01:40.430 然后呢， 01:40.430 --> 01:44.629 来自盆腔静脉、髂静脉或者肾静脉。 01:45.435 --> 01:49.136 上下髂静脉或者中心静脉留置导管的血栓形成的， 01:49.136 --> 01:51.085 占10%.20%。 01:52.735 --> 01:54.084 对于妇女来说， 01:54.584 --> 01:59.834 她的肺静脉血栓栓子重要来源主要是一个盆腔的静脉血栓。 02:00.925 --> 02:01.349 一般呢， 02:01.349 --> 02:05.224 比较多的发生于一个妇科手术和盆腔疾患等等。 02:06.987 --> 02:07.688 然后呢， 02:07.987 --> 02:11.787 极少数的一个血栓来自一个右心房或右心室。 02:12.671 --> 02:13.121 有时候呢， 02:13.121 --> 02:16.621 往往和一个房颤的这个疾病病因有关。 02:19.007 --> 02:20.757 那我们有哪些辅助检查呢？ 02:20.908 --> 02:21.733 一般性呢， 02:21.733 --> 02:24.057 是一个可以进行一个血气分型， 02:24.557 --> 02:30.207 它通常会显示一个呼吸性的碱中毒伴低氧血症。 02:31.570 --> 02:31.845 第二呢， 02:31.845 --> 02:33.671 我们可以做一个心电图。 02:34.645 --> 02:36.195 在心电图的图案里面呢， 02:36.195 --> 02:42.496 我们可能会显示一个电轴右偏及非特异性的STT段的改变。 02:44.145 --> 02:44.395 然后呢， 02:44.395 --> 02:46.546 我们还可以做一个胸部的X线检查。 02:47.296 --> 02:55.695 它这个实验在影像学里面可能会显示一个肺不张、胸腔积液或者肺梗死时候一个气形的阴影。 02:56.522 --> 02:56.796 这个呢， 02:56.796 --> 02:57.647 肺心阴影呢， 02:57.647 --> 02:59.496 是由一个肺动脉栓塞以后， 02:59.496 --> 03:04.272 引起一个肺供应的血管丧失血流引起的。 03:05.531 --> 03:06.182 我们同时呢， 03:06.182 --> 03:08.432 还可以做一下一个超声心电图。 03:09.917 --> 03:11.242 做超心电图的目的呢， 03:11.242 --> 03:15.468 是一个有助于排除一下其他原因引起的一个右心室压力升高。 03:15.968 --> 03:16.518 偶尔呢， 03:16.518 --> 03:18.417 我们可以看到一个肺动脉血栓。 03:20.225 --> 03:20.850 同时呢， 03:20.850 --> 03:23.526 我们还可以在那个临床上面做一个。 03:24.919 --> 03:25.070 第二， 03:25.070 --> 03:25.720 具体的检测。 03:27.046 --> 03:29.447 第二具体第二具体的那个水平升高呢， 03:29.496 --> 03:31.046 一个具有高度的敏感性。 03:31.783 --> 03:32.333 但是呢， 03:32.333 --> 03:33.184 特异性较低， 03:33.483 --> 03:35.483 我们主要用一个排除性的诊断。 03:36.979 --> 03:37.578 同时呢， 03:37.578 --> 03:41.479 我们也可以做一个螺旋CT和肺血管造影。 03:42.404 --> 03:43.854 我们通过这两个检查呢， 03:43.854 --> 03:47.203 可以发现一个肺段以上的肺动脉内的栓子， 03:47.804 --> 03:50.554 这个是诊断肺栓塞的一个重要手段。 03:51.970 --> 03:52.369 还有一个呢， 03:52.369 --> 03:55.070 是一个磁共振的肺动脉造影。 03:56.257 --> 03:58.483 对于肺段以上的肺动脉栓塞， 03:58.483 --> 04:01.507 我们诊断的这个敏感性和特异性都比较高。 04:03.936 --> 04:04.686 然后呢， 04:04.735 --> 04:06.785 血栓形成几个基本条件。 04:07.951 --> 04:10.300 一个是血流的预期。 04:11.410 --> 04:11.934 一些病人， 04:11.934 --> 04:13.410 比方说一个肥胖病人啊。 04:14.466 --> 04:14.990 妊娠， 04:14.990 --> 04:16.015 妊娠病人啊。 04:17.079 --> 04:19.929 还有一个长期的卧床以心衰病人， 04:20.279 --> 04:24.230 他们与活动度的减少造成血液流速的。 04:25.201 --> 04:25.701 减缓， 04:25.851 --> 04:28.002 那么会造成一个血液淤积， 04:28.101 --> 04:29.502 然后形成一个血栓。 04:30.489 --> 04:31.213 第二个呢， 04:31.213 --> 04:33.639 是我们说一个血液的凝固性增高。 04:34.817 --> 04:37.118 一些患者一个C蛋白缺乏， 04:37.467 --> 04:38.618 S蛋白缺乏， 04:38.917 --> 04:41.118 一些肿瘤病人他是高凝体质。 04:41.928 --> 04:42.553 还有一些病人呢， 04:42.553 --> 04:44.627 他口服那个长期口服避孕药。 04:45.687 --> 04:47.386 会引起血液凝固性增高。 04:48.627 --> 04:52.227 还有一个我们常见的是一个静脉的血管内皮损伤， 04:52.877 --> 04:55.178 有患者有时候有静脉炎啊， 04:55.428 --> 04:58.178 或者我们说做这个腔静脉导管置管啊。 04:58.868 --> 04:59.819 或是手术啊。 05:00.600 --> 05:01.500 或是外伤啊， 05:01.500 --> 05:03.799 都会导致一些患者血管内皮损伤， 05:04.200 --> 05:08.250 引起了患者容易更容易产成生这个血栓形成。 05:10.430 --> 05:10.680 然后呢， 05:10.680 --> 05:17.480 我们在肺栓塞的病人的患者可病理上面可以发现肺栓塞梗塞病呢， 05:17.480 --> 05:20.580 常见它一个多发性及双侧性。 05:21.912 --> 05:23.363 它在肺的下端呢， 05:23.412 --> 05:25.213 多于肺的上端。 05:26.415 --> 05:28.765 特别好发于右下叶的肺。 05:29.812 --> 05:31.111 大概会达到85%。 05:32.640 --> 05:34.015 但是在实验中呢， 05:34.015 --> 05:37.740 仅仅有5%或10%的肺栓塞梗患， 05:37.841 --> 05:39.941 肺栓塞患者发现肺梗死。 05:41.332 --> 05:44.881 如果说患有一些慢性的肺疾患， 05:45.032 --> 05:46.182 左心栓塞， 05:46.631 --> 05:48.981 就是说如果是小的肺栓栓栓子呢， 05:48.981 --> 05:50.682 也会引起一个发生肺梗死。 05:52.493 --> 05:53.718 他临床表现呢， 05:53.718 --> 05:54.644 还会有一些。 05:55.665 --> 05:57.140 些急性的肺栓塞呢， 05:57.140 --> 05:58.714 缺乏一些特异性的临床症状， 05:59.114 --> 06:02.214 症状的轻重与下列影响的因素有关。 06:04.048 --> 06:08.548 第一个栓子的机械梗阻肺动脉的程度， 06:09.298 --> 06:12.697 那么由于患者血栓的大小和多寡。 06:13.546 --> 06:14.946 以及栓塞的部位呢， 06:15.247 --> 06:18.546 会引起相应的不同的部位的一个梗阻， 06:18.546 --> 06:20.846 或者说栓塞的程度严重性。 06:22.187 --> 06:23.937 第二个我们说发病的速度， 06:25.187 --> 06:27.687 我们患者由于一个血管活性物质释放， 06:27.837 --> 06:29.786 会引起不同的发病速度。 06:31.028 --> 06:31.627 第三个呢， 06:31.627 --> 06:35.278 是一个发病前患者的心肺功能状态。 06:36.286 --> 06:40.235 如果说发病前患者本身的心肺功能比较正常的。 06:40.832 --> 06:43.282 那么可能它有一定的代偿作用。 06:43.782 --> 06:46.481 如果说患者本身的心肺功能已经属于。 06:47.304 --> 06:49.554 半衰竭或者是代偿失代偿期的话， 06:49.904 --> 06:52.204 那么患者的这个栓塞引起的症， 06:52.255 --> 06:53.154 并发症啊， 06:53.154 --> 06:54.704 这个症状就会很严重。 06:56.824 --> 06:56.973 然后， 06:56.973 --> 06:58.973 急性肺栓塞的患者呢， 06:58.973 --> 07:01.924 他的临床表现可以表现出很悬殊。 07:02.789 --> 07:09.739 可以从一到两个肺段的动脉栓塞引起的呼吸频率增加和憋气。 07:10.710 --> 07:13.811 一直到十几个段的肺动脉栓塞， 07:14.311 --> 07:17.460 会引起一个急性的肺源性的心脏病， 07:18.061 --> 07:20.661 右心功能不全和休克， 07:21.110 --> 07:22.311 但是严重的时候呢， 07:22.311 --> 07:23.260 会导致猝死。 07:25.916 --> 07:26.791 二期临床表现呢， 07:26.791 --> 07:32.316 它主要表现为一些其他原因比较难以解释的呼吸困难， 07:32.916 --> 07:35.516 最常见的比方说一个劳力性的呼吸困难。 07:36.766 --> 07:37.541 其次呢， 07:37.541 --> 07:38.342 他的胸痛呢， 07:38.342 --> 07:40.066 多数为胸膜的炎性疼痛， 07:40.666 --> 07:41.541 极少数呢， 07:41.541 --> 07:44.416 为胸骨下心绞痛样胸痛发作。 07:45.979 --> 07:46.729 有时候呢， 07:46.729 --> 07:48.428 患者还会有咯血。 07:49.480 --> 07:50.006 经常呢， 07:50.006 --> 07:51.680 表现为一个少量的咯血。 07:52.799 --> 07:53.850 大卡却比较少见。 07:54.834 --> 07:55.859 而少量咯血呢， 07:55.859 --> 07:57.933 它经常会提示一个肺梗死， 07:58.234 --> 08:01.834 一般性是在急诊发症后的24小时内产生。 08:03.305 --> 08:06.605 如果说肺栓塞发生在肺主动脉段的话， 08:06.955 --> 08:10.205 那么病人会因为血供不足引起一个昏厥。 08:12.251 --> 08:16.550 而我们说平时或者传统诊断肺栓塞三联症， 08:16.901 --> 08:21.501 即呼吸困难、胸痛、咯血同时存在， 08:21.501 --> 08:23.351 这个患者并不像， 08:23.351 --> 08:24.376 并不是很常见， 08:24.376 --> 08:25.651 占20%左右。 08:28.015 --> 08:29.015 那么会有哪些体征呢？ 08:30.092 --> 08:32.192 一个是一个呼吸频率加快。 08:33.182 --> 08:33.458 这个呢， 08:33.458 --> 08:35.882 是肺栓塞的一个最常见的体征。 08:37.085 --> 08:37.385 同时， 08:37.385 --> 08:39.484 患者可以表现为一个心动过速。 08:40.335 --> 08:40.909 同时， 08:40.909 --> 08:43.885 血压监测表现为一个低血压， 08:43.984 --> 08:45.885 甚至于是低血压性休克。 08:47.437 --> 08:48.112 同时呢， 08:48.112 --> 08:49.687 患者会表现出一个紫绀。 08:50.830 --> 08:52.431 原因是一个血氧分压的异常， 08:52.880 --> 08:53.481 但是呢， 08:53.481 --> 08:55.955 有时候患者他的血氧分压， 08:55.955 --> 08:57.431 血氧分压正常的时候， 08:57.580 --> 09:00.431 也不能说排除一个肺动脉栓塞的可能。 09:01.880 --> 09:03.330 有时会引起一个发热， 09:04.431 --> 09:08.981 还有一个肺部的哮鸣音和或者湿啰音。 09:10.375 --> 09:10.799 同时呢， 09:10.799 --> 09:12.200 会表现出C上影像， 09:12.200 --> 09:14.375 学会表现出一个胸腔的积液。 09:15.960 --> 09:17.809 在患者听诊里面会发现。 09:19.083 --> 09:20.684 心音的亢进或分裂， 09:20.783 --> 09:24.184 第三、第三、三尖瓣期的那个收缩期的有个杂音。 09:25.648 --> 09:26.323 同时呢， 09:26.323 --> 09:27.249 有时候患者呢， 09:27.249 --> 09:31.749 还会合并有一个下肢深静脉血栓的一个体征， 09:32.049 --> 09:35.348 就是一个下肢的静脉静脉的一个轻肿症， 09:35.799 --> 09:37.698 肿胀肿大肿胀， 09:37.749 --> 09:39.448 颜色发暗紫绀， 09:40.049 --> 09:42.398 那通常不伴有明显的疼痛。 09:44.604 --> 09:47.703 而我们说怎么确诊肺栓塞？ 09:48.971 --> 09:50.370 它的确诊性检查呢， 09:50.370 --> 09:53.421 一个就是我们前面说的一个螺旋CT的肺动脉造影， 09:54.070 --> 10:00.520 它可以清晰的表现出检出段及段以上的动脉腔内栓子。 10:01.807 --> 10:06.158 在影像学表现为一个动脉腔内的充盈缺损或截断者。 10:07.367 --> 10:07.718 第二个呢， 10:07.718 --> 10:11.817 我们说一个放射放射性的核素肺通气或者灌注扫描， 10:12.617 --> 10:16.567 它的影像学表现成为一个肺段分布的灌注缺损区， 10:17.117 --> 10:19.567 而肺通气的显象大致是正常的。 10:20.755 --> 10:22.604 同时我们说还有一个肺动脉造影， 10:23.505 --> 10:25.429 在影像学检查阳性， 10:25.429 --> 10:27.755 表现为动脉腔内一个充盈缺损， 10:27.955 --> 10:29.455 决断值、决断针， 10:29.854 --> 10:33.705 或者说肺动脉的分支缺损或粗细不均匀。 10:35.620 --> 10:39.020 我们可以在这张片子的。 10:39.981 --> 10:41.981 左边和右边的两个片子可以看出。 10:43.385 --> 10:47.734 分别都表现出一个肺动脉的充盈圈所叫箭头所致啊。 10:51.971 --> 10:52.271 然后呢， 10:52.271 --> 10:53.221 我们再看一下， 10:53.521 --> 10:59.021 然后说在肺动脉的DA数码检线造影里面会发现一个肺动脉的缺损。 11:01.239 --> 11:03.189 那么后面讲讲肺动脉栓塞的防治。 11:04.791 --> 11:10.642 深静脉血栓的形成是静脉血栓栓塞过程中的两种临床表现， 11:11.192 --> 11:11.942 一次般性呢， 11:11.942 --> 11:13.442 会常常合并发生。 11:15.757 --> 11:19.307 而肺静脉栓塞是深静脉血栓最严重的并发症， 11:19.807 --> 11:23.706 我们说加强对下肢静脉血栓的预防和治疗， 11:23.956 --> 11:29.206 可以降降低肺动脉栓塞并发率和一个猝死的危险性。 11:30.776 --> 11:31.476 我们说治疗呢， 11:31.476 --> 11:32.526 有几下几个方案。 11:33.758 --> 11:34.333 一个呢， 11:34.333 --> 11:37.359 是我们说一般治疗卧床休息啊， 11:37.809 --> 11:38.434 然后呢， 11:38.434 --> 11:40.309 患者如果确认后就需要一个绝对卧床， 11:40.708 --> 11:43.133 避免剧烈活动和用力排便后呢， 11:43.133 --> 11:44.033 增加腹压动作， 11:44.033 --> 11:45.708 防止血栓再次脱落。 11:46.208 --> 11:46.859 第二个呢， 11:46.859 --> 11:47.458 是吸氧， 11:47.758 --> 11:49.809 那么通过鼻导管或面罩吸氧呢， 11:49.809 --> 11:51.059 我们纠正低氧血症。 11:51.708 --> 11:53.357 改善呼吸困难， 11:53.507 --> 11:54.757 提高血氧饱和度。 11:55.107 --> 11:55.958 还有一个呢， 11:55.958 --> 11:57.507 是一个生命监测体征。 11:57.507 --> 11:58.257 我们说， 11:58.257 --> 12:02.682 密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气变化， 12:02.682 --> 12:05.007 以便及时发现一个病情变化。 12:06.552 --> 12:06.776 然后呢， 12:06.776 --> 12:08.752 我们说下肢静脉血栓， 12:08.752 --> 12:10.452 或者是我们可以说呢， 12:10.452 --> 12:12.552 预防性可以放一个下肢静脉的滤器。 12:14.065 --> 12:15.465 它的腔静脉滤器的制作呢， 12:15.465 --> 12:16.640 主要是用于一个高危人群。 12:16.640 --> 12:17.664 高危人群的预防， 12:18.114 --> 12:20.664 它只能预防肺栓塞的复发， 12:20.965 --> 12:24.715 而并不能治疗下肢静脉血栓或者腔静脉血栓。 12:25.164 --> 12:26.215 安装了之后呢， 12:26.215 --> 12:27.465 仍然需要一个抗凝治疗。 12:28.143 --> 12:29.544 防止进一步的选项形成。 12:30.831 --> 12:32.781 如果说对于上肢的肾静脉血栓病呢， 12:32.781 --> 12:35.132 我们可以植入一个上肢静脉滤器。 12:36.588 --> 12:37.562 植入氯气后呢， 12:37.562 --> 12:38.788 如果没有明显的禁忌症呢， 12:38.788 --> 12:40.987 我们可以长期的口服口服华法林。 12:41.288 --> 12:41.963 同时呢， 12:41.963 --> 12:44.187 定期复查氯气上的血栓情况。 12:45.874 --> 12:48.374 我们说肺血栓栓塞介入治疗呢， 12:48.374 --> 12:49.523 还分以下几种， 12:49.573 --> 12:51.874 一个是导管溶栓术。 12:52.986 --> 12:54.637 一个是导管碎栓术。 12:55.984 --> 12:56.734 导管溶栓术呢， 12:56.734 --> 12:58.033 还有一个是导管吸栓术。 12:59.043 --> 13:00.492 我们说导管溶栓术呢， 13:00.492 --> 13:01.692 它有一个最佳时间窗。 13:03.099 --> 13:04.849 在发病或者复发以后， 13:05.250 --> 13:08.799 溶栓这个时间窗是越早效果越好。 13:10.067 --> 13:10.841 在一天里面呢， 13:10.841 --> 13:12.767 它的好转率可以达到86%。 13:14.093 --> 13:18.093 而如果说患者在6.14天以内进行一个溶栓治疗的话， 13:18.494 --> 13:20.843 它的效果好转率可以达到69%。 13:22.382 --> 13:22.833 但是呢， 13:22.932 --> 13:24.132 每延迟一天， 13:24.132 --> 13:27.333 它的疗效评分会下降百0.8%， 13:27.932 --> 13:29.583 而超过14天以后呢。 13:30.927 --> 13:32.328 这时间窗最佳小为十天， 13:32.728 --> 13:34.377 如果超过四十天以后呢， 13:34.377 --> 13:35.153 它溶栓呢， 13:35.153 --> 13:35.828 一定效果， 13:35.828 --> 13:37.778 但是可能是比之前要差一点。 13:39.276 --> 13:39.577 同时啊， 13:39.577 --> 13:41.877 我们可以采取一个口抗凝治疗。 13:42.945 --> 13:43.919 我们说在急性期的话， 13:43.919 --> 13:46.744 一般是先进驻3000到五千单位的肝素， 13:47.344 --> 13:49.844 然后按照每公斤250单位的话， 13:50.244 --> 13:53.544 这个剂量来进行Q12区的皮下注射。 13:54.622 --> 13:54.872 然后呢， 13:54.872 --> 13:57.421 我们要进行一个可以改成一个华法口服， 13:58.122 --> 13:59.721 一般性的手机口服。 14:00.655 --> 14:01.554 第二次第二天呢， 14:01.554 --> 14:03.255 是3到五毫克， 14:03.455 --> 14:05.854 维持量在两点5.5mg/d， 14:06.255 --> 14:06.880 但是呢， 14:06.880 --> 14:10.655 他要定期进行一个pt PTINR的一个监测。 14:11.820 --> 14:12.020 然后呢， 14:12.020 --> 14:14.671 我们说现在一个新型的抗凝口服制剂叫利伐沙班， 14:15.020 --> 14:15.671 那么呢， 14:15.671 --> 14:20.070 它可能对那个第二具体监测就没这么密切。 14:21.906 --> 14:24.106 我们可以通过溶栓前后的对比， 14:24.106 --> 14:28.856 可以看出下肢深静脉血栓明显一个消失的过程。 14:30.046 --> 14:30.245 然后呢， 14:30.245 --> 14:31.145 在溶栓术中呢， 14:31.145 --> 14:33.546 我们必须监测一个凝血机制以及各项指标。 14:34.245 --> 14:35.695 如果凝血酶原时间， 14:35.945 --> 14:37.145 我们就说所谓的。 14:38.075 --> 14:40.401 血PT正常在11到素， 14:40.401 --> 14:41.976 如果说在正常两倍以上， 14:42.325 --> 14:45.351 或者纤维蛋白纤维蛋白原小于150mg， 14:45.351 --> 14:47.851 我们要减少溶栓的剂量啊。 14:47.851 --> 14:49.825 如果说纤维蛋白原小于100mg的话， 14:49.825 --> 14:51.575 我们这个溶栓就有一定的风险， 14:51.575 --> 14:53.125 我们建议是停止溶栓。 14:54.715 --> 14:55.090 嗯， 14:55.090 --> 15:00.090 今天以上就是我给大家讲的一个肺栓塞的诊断和介入治疗， 15:00.090 --> 15:01.015 谢谢大家聆听。