咯血的诊断与处理

WEBVTT 00:15.227 --> 00:15.678 大家好， 00:15.777 --> 00:19.628 今天我来讲一下咯血的诊断与处理。 00:21.274 --> 00:23.225 首先看一下咯血的定义。 00:24.253 --> 00:27.802 咯血是指喉部以下的呼吸道出血， 00:28.152 --> 00:29.902 经口腔卡出。 00:30.839 --> 00:31.239 可以呢， 00:31.239 --> 00:32.589 是痰中带血丝， 00:32.888 --> 00:35.188 也可以是较大量的咯血。 00:35.988 --> 00:38.138 那么我们看一下咯血的定义， 00:38.789 --> 00:44.089 那么大咯血是指24小时咯血量超过500ml， 00:44.488 --> 00:47.188 或者一次咯血量超过100ml， 00:47.589 --> 00:50.039 或每天咯血量100ml以上， 00:50.188 --> 00:51.738 持续3.7天， 00:52.188 --> 00:54.638 约占整个咯血病人的5%， 00:54.738 --> 00:58.339 但死亡率要高达7%.32%。 01:00.407 --> 01:02.256 那么咯血的肺血管起源， 01:02.707 --> 01:07.507 那么肺部的血液系统来源于两套独立的血液循环系统， 01:07.757 --> 01:10.156 首先是一个肺动脉及其分支， 01:10.457 --> 01:13.656 其次是一个支气管血管系统。 01:14.357 --> 01:16.931 那么肺动脉及其分支的话呢， 01:16.931 --> 01:18.707 是一个低压力的系统， 01:18.906 --> 01:21.757 它供给了95%的肺组织。 01:22.439 --> 01:22.939 那么， 01:22.939 --> 01:24.138 支气管血管系统， 01:24.138 --> 01:25.689 它是来源于一个主动脉， 01:25.738 --> 01:27.539 是一个高压力的系统， 01:27.838 --> 01:30.338 供给了约5%的肺组织血供。 01:30.689 --> 01:31.314 主要呢， 01:31.314 --> 01:33.289 是供给气道和支持组织。 01:36.819 --> 01:38.168 那么对于咯血而言， 01:38.369 --> 01:42.418 通常是支气管动脉比肺动脉更为常见。 01:43.069 --> 01:47.619 那么一侧的肺组织是由一到两支支气管动脉供血的。 01:48.277 --> 01:48.702 通常呢， 01:48.702 --> 01:49.827 起源于主动脉， 01:50.277 --> 01:52.126 较少起源于肋间动脉。 01:52.626 --> 01:59.827 它是为气道淋巴系统、脏层胸膜、部分纵膈器官提供富含养料的血供。 02:00.327 --> 02:01.677 在某些情况下， 02:01.876 --> 02:06.527 支气管循环畸形扭曲可能会成为一个大咯血的原因。 02:08.912 --> 02:13.712 支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1%。 02:14.313 --> 02:16.238 那么在某些病理的情况下， 02:16.238 --> 02:17.813 比如说结核支扩， 02:18.212 --> 02:20.513 它的血流量可以升至4%。 02:21.542 --> 02:22.542 原发性的肺癌， 02:22.692 --> 02:26.242 支气管循环的血流量可以增加到7%。 02:28.240 --> 02:33.639 那么临床的咯血90%以上是来自于一个支气管循环。 02:34.550 --> 02:36.451 肺循环一般很少引起咯血， 02:36.800 --> 02:37.501 除非呢， 02:37.501 --> 02:38.501 再结合空洞， 02:38.600 --> 02:40.600 还有坏死性的肺栓塞等等。 02:42.509 --> 02:42.809 那么， 02:42.860 --> 02:45.809 对于一个首诊未明原因的咯血病患， 02:45.960 --> 02:48.160 医生的诊断思路会是怎么样的呢？ 02:49.572 --> 02:54.673 首先我们要确认在咯血之前需要排除以下两个疾病， 02:54.673 --> 02:57.623 比如首先是一个上呼吸道的一个出血， 02:58.072 --> 02:59.373 另外是一个呕血。 03:01.414 --> 03:01.589 那么， 03:01.589 --> 03:02.964 出血的来源的话呢， 03:03.365 --> 03:08.414 它分为一个鼻腔、喉腔、消化道和肺部。 03:09.264 --> 03:09.914 那么， 03:10.264 --> 03:13.214 我们要用来鉴别咯血和呕血的鉴别。 03:13.815 --> 03:14.365 那么， 03:14.365 --> 03:15.315 咯血的话呢， 03:15.315 --> 03:16.789 是气道内的， 03:16.789 --> 03:17.514 那么呕血呢， 03:17.514 --> 03:19.164 是消化道的。 03:19.365 --> 03:20.115 首先呢， 03:20.115 --> 03:21.164 先看一下病史。 03:22.535 --> 03:25.261 咯血常见的病因的话呢， 03:25.261 --> 03:27.335 患者可能既往是有一个肺结核， 03:27.735 --> 03:29.085 还有支气管扩张， 03:29.186 --> 03:30.636 还有肺癌等病史。 03:31.035 --> 03:31.436 那么， 03:31.436 --> 03:32.311 呕血的患者呢， 03:32.311 --> 03:35.535 既往可能会有一个消化性溃疡、肝硬化的病史。 03:36.876 --> 03:38.425 还有就是出血前的症状。 03:39.414 --> 03:40.089 咯血的话， 03:40.089 --> 03:45.414 出血前患者可能会有一个喉部的咽痒感还有胸闷感， 03:45.664 --> 03:46.764 伴有一个咳嗽。 03:47.264 --> 03:47.688 那么， 03:47.688 --> 03:48.563 呕血的话呢， 03:48.563 --> 03:52.164 他可能在患者出血前会有一个上腹部的不适， 03:52.514 --> 03:54.764 恶心呕吐等等。 03:56.826 --> 03:58.326 出血的方式的话呢， 03:58.475 --> 04:03.475 咯血那么是用相当于是咳嗽后一下子咳出来的。 04:03.975 --> 04:05.225 那么呕血的话呢， 04:05.225 --> 04:07.876 它经常是出现一个腹胀， 04:08.126 --> 04:09.475 然后一下子呕吐， 04:09.626 --> 04:11.925 呕吐然后呕出一个呕血， 04:12.026 --> 04:14.326 它可以视为一个喷射状的呕吐。 04:15.251 --> 04:16.450 另外就是血的颜色， 04:16.950 --> 04:19.550 咯血的患者的咯出来的血呢， 04:19.550 --> 04:20.901 一般是鲜红色的。 04:21.812 --> 04:23.111 那么呕血患者的话呢， 04:23.111 --> 04:28.212 他可能经胃酸或者是时间长以后会变成一个棕黑色或暗红色。 04:28.611 --> 04:30.286 有时如果量大的话， 04:30.286 --> 04:32.111 那么呕出来是一个鲜红色的。 04:33.302 --> 04:34.902 还有通过血的混合物， 04:35.351 --> 04:39.101 如果说卡出来的血混合有泡沫还有痰的， 04:39.101 --> 04:41.502 我们倾向于是一个咯血， 04:42.052 --> 04:45.701 如果他的血液是里面含有食物残渣， 04:45.951 --> 04:47.152 还有胃液的， 04:47.252 --> 04:49.052 那么可能是有呕血， 04:49.752 --> 04:51.502 还有就是一个酸碱反应。 04:52.763 --> 04:54.287 那么咯血的话呢， 04:54.287 --> 04:56.363 卡出来的是一个呈碱性的， 04:56.613 --> 04:57.562 呕血的话呢， 04:57.562 --> 04:58.713 由于带有一个胃酸， 04:59.062 --> 05:01.013 那么可能会是一个酸性的。 05:01.917 --> 05:02.342 还有就是， 05:02.342 --> 05:08.518 合并比如有没有柏油样便咯血的患者一般是没有柏油样便， 05:08.667 --> 05:09.292 但是呢， 05:09.292 --> 05:09.893 有时候呢， 05:09.893 --> 05:14.018 它卡出来时候咽到咽下去吞下去以后， 05:14.018 --> 05:16.717 可能会合并有少量的一些黑便。 05:17.217 --> 05:17.618 那么， 05:17.618 --> 05:18.442 呕血的患者呢， 05:18.442 --> 05:21.118 主要是胃里消化道的出血， 05:21.118 --> 05:23.893 那么他可能呕血停止后啊， 05:23.893 --> 05:26.368 还会有一个是柏油样的黑便， 05:26.518 --> 05:28.717 它可以可能还会持续数天。 05:30.546 --> 05:32.296 还有就是出血后的痰， 05:32.747 --> 05:36.147 咯血患者痰中常常是带有一个血。 05:37.648 --> 05:39.097 而呕血的患者的话呢， 05:39.097 --> 05:40.447 出血后他咳出来， 05:40.447 --> 05:41.847 基本上身上是没有痰的， 05:41.847 --> 05:43.997 或者是痰里没有带血丝。 05:46.213 --> 05:46.389 另外， 05:46.389 --> 05:48.063 看一下咯血的常见病因， 05:48.764 --> 05:49.489 首先呢， 05:49.489 --> 05:52.213 是一个气管支气管的疾患， 05:52.614 --> 06:00.264 包括一个急慢性支气管炎、支扩肿瘤、异物、创伤、血管畸形等等。 06:00.563 --> 06:01.213 还有呢， 06:01.213 --> 06:02.614 就是肺实质的疾患。 06:03.346 --> 06:04.147 包括一个感染， 06:04.647 --> 06:07.796 包括一个结核感染、肺炎、肺脓肿， 06:07.946 --> 06:10.247 还有一个寄生虫肺吸虫的感染， 06:10.497 --> 06:12.096 还有一些免疫性的疾病， 06:12.196 --> 06:13.747 包括肺的血管炎， 06:14.147 --> 06:15.296 会引起咯血。 06:15.946 --> 06:17.921 另外就是一个肺血管疾患， 06:17.921 --> 06:19.247 包括一个肺栓塞， 06:19.546 --> 06:20.796 还有左房高压， 06:20.796 --> 06:22.096 二尖瓣的疾病， 06:22.296 --> 06:24.221 会引起一个肺动脉高压， 06:24.221 --> 06:26.096 那么会引起一个咯血。 06:26.878 --> 06:27.503 还有其他的呢， 06:27.503 --> 06:28.829 比如说凝血功能异常， 06:29.229 --> 06:31.178 会引起一个咯血， 06:31.178 --> 06:33.329 还有就是血小板降低也会， 06:33.579 --> 06:35.329 另外还有一个子宫内膜异位， 06:35.378 --> 06:36.979 如果它异位到的肺部， 06:37.028 --> 06:38.678 那么也会引起一个咯血。 06:41.486 --> 06:46.136 那么一项研究研究了国内5488例咯血患者的病因分布， 06:46.837 --> 06:50.136 其中恶性肿瘤占了44.6%。 06:51.183 --> 06:54.234 支气管肺部炎症占了35.3%， 06:54.734 --> 06:56.834 肺结核占了5.8%， 06:57.283 --> 07:00.283 还有支气管扩张占了4.3%。 07:03.415 --> 07:04.964 咯血的病因的初步诊断， 07:04.964 --> 07:06.815 那么我们需要采集一些病史， 07:07.015 --> 07:09.739 比如说需要常见的是， 07:09.739 --> 07:11.265 比如年龄、吸烟史， 07:11.714 --> 07:12.964 还有咯血的病程， 07:13.515 --> 07:17.364 还有咯血时是否伴随有一个急性的支气管炎， 07:17.364 --> 07:19.765 或者慢性咳嗽、咳痰急发的情况。 07:22.489 --> 07:24.440 还有肺癌重要的病史特点， 07:24.989 --> 07:26.839 如果是肺癌患者咯血的话呢， 07:26.839 --> 07:28.690 它小少量的咯血， 07:28.940 --> 07:32.565 那么且胸片正常或者无局灶性病变的患者中， 07:32.565 --> 07:35.589 大约有3%.6%是一个肺癌。 07:36.489 --> 07:38.938 那么如果有高危因素问到的话， 07:38.938 --> 07:40.639 比如说年龄大于40岁。 07:41.813 --> 07:43.813 他年吸烟量大于40包， 07:44.213 --> 07:47.188 男性咯血时间大于一周的， 07:47.188 --> 07:49.914 那么要高度警惕是一个肺癌引起的咯血。 07:53.786 --> 07:55.585 接下来看一下咯血的伴随症状， 07:55.885 --> 07:57.686 如果咯血伴随有发热， 07:57.686 --> 08:04.286 我们要警惕是否是一个肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。 08:05.384 --> 08:07.683 如果是咯血伴有胸痛， 08:07.783 --> 08:09.183 我们需要鉴别的是， 08:09.183 --> 08:13.109 比如说肺炎、肺梗死、肺癌、肺结核， 08:13.109 --> 08:16.134 可能咯血伴有呛咳的患者， 08:16.433 --> 08:19.933 一般可能会有肺癌、支原体肺炎的可能。 08:20.533 --> 08:22.533 如果是咯血伴有脓痰的， 08:22.584 --> 08:27.384 那么要警惕是否是一个支扩肺脓肿、肺结核空洞等。 08:29.778 --> 08:29.928 另外， 08:29.928 --> 08:33.179 通过卡血量我们也可以初步判断， 08:33.479 --> 08:34.778 比如痰中带血， 08:35.028 --> 08:36.179 那么一般性呢， 08:36.229 --> 08:43.278 可能是肺癌、肺结核、慢支肺炎、支气管结核、结石等等。 08:44.674 --> 08:45.400 少量咯血， 08:45.400 --> 08:46.924 它可能是肺结核， 08:46.924 --> 08:47.724 肺脓肿， 08:48.424 --> 08:49.974 如果是中等量咯血， 08:50.125 --> 08:54.825 那么可能是一个肺结核支扩二尖瓣狭窄。 08:56.166 --> 08:57.515 如果是大咯血的患者， 08:57.565 --> 09:03.666 那么要警惕可能是一个支扩肺结核空洞或者只是晚期肿瘤引起的咯血。 09:05.719 --> 09:08.619 那么通过咯血的颜色和性状也可以来。 09:09.361 --> 09:11.961 初步考虑又常常见的诱因， 09:12.562 --> 09:15.161 如果是咯血是卡出来是鲜红色的， 09:15.211 --> 09:16.861 那么可能是一个肺结核。 09:17.775 --> 09:20.174 支扩支气管结核等等。 09:21.231 --> 09:22.981 如果咳出来的是铁锈色的， 09:23.081 --> 09:25.531 那么要警惕是不是肺炎链球菌感染， 09:25.731 --> 09:26.932 还有肺吸虫病， 09:27.132 --> 09:29.781 肺泡出血咳出来的。 09:29.781 --> 09:32.132 如果是砖红色胶冻样的， 09:32.182 --> 09:33.581 那么也有可能是一个。 09:34.601 --> 09:35.351 肺炎杆菌。 09:36.981 --> 09:37.181 另外， 09:37.181 --> 09:38.580 如果是暗红色的话， 09:38.781 --> 09:42.781 那么要当心会不会是二尖瓣狭窄引起肺淤血。 09:43.700 --> 09:44.125 另外， 09:44.125 --> 09:46.075 如果卡出是粉红色泡沫样的， 09:46.075 --> 09:47.049 呈浆液性的， 09:47.049 --> 09:50.200 那么要警惕是不是病人发作了一个急性左心衰， 09:50.500 --> 09:51.650 引起肺水肿。 09:52.783 --> 09:56.533 如果卡出来的是暗稠、暗红色的、粘稠的， 09:56.583 --> 09:58.984 那么警惕是不是一个肺梗死。 10:03.090 --> 10:05.090 那么临床上对于一个咯血的患者， 10:05.239 --> 10:08.039 医生会通常会进行以下一些检查， 10:08.590 --> 10:09.789 那么比如血常规， 10:09.789 --> 10:10.590 炎症指标， 10:10.940 --> 10:12.489 还有一个凝血功能， 10:12.940 --> 10:16.289 另外就是痰液的病原学和细胞学的检查。 10:19.879 --> 10:21.528 那么进一步的检查方面呢， 10:21.528 --> 10:24.528 如果患者有以上肿瘤的高危因素， 10:24.828 --> 10:28.278 那么咯血症状不像是一个支气管炎的， 10:28.328 --> 10:32.129 那么常常会建议进行一个CT或者支气管镜的检查。 10:35.137 --> 10:39.937 再来说一下各种辅助诊断在咯血诊断、鉴别诊断中的作用。 10:43.432 --> 10:46.182 先看一下辅助检查里面血液学检查， 10:46.182 --> 10:48.432 痰液检查基本上是常规要查的。 10:48.533 --> 10:48.982 另外， 10:48.982 --> 10:50.182 胸部CT检查， 10:50.333 --> 10:54.132 它其实是可以便于发现一个隐蔽的小病灶。 10:54.182 --> 10:56.882 那么在评价支气管扩张方面， 10:56.982 --> 10:59.382 已经基本取代了一个支气管的造影。 11:02.442 --> 11:03.843 那么支气管镜检查， 11:03.992 --> 11:06.343 它对于一个病因诊断不清， 11:06.793 --> 11:07.867 疗效不佳， 11:07.867 --> 11:10.293 主张咯血期间及早实行。 11:10.643 --> 11:11.567 它的依据呢， 11:11.567 --> 11:13.218 是做一个气管镜， 11:13.218 --> 11:15.442 可以更准确的明确出血部位。 11:16.375 --> 11:19.375 它可以显著提高咯血病因诊断的正确率。 11:19.875 --> 11:24.476 那么气管镜可以为治疗方法选择和实施提供依据。 11:24.676 --> 11:25.250 比如说， 11:25.250 --> 11:29.226 接下来你要做一个手术或者是行一个动脉栓塞术。 11:29.875 --> 11:35.276 另外就是气管镜下可以直接对出血的部位进行一个局部的止血。 11:38.929 --> 11:40.580 那么血管造影栓塞术， 11:40.929 --> 11:42.630 那么如果患者呢， 11:42.630 --> 11:46.405 也可以选择做一个选择性的支气管动脉造影， 11:46.405 --> 11:48.880 DSA还有一个肺动脉造影， 11:49.130 --> 11:51.179 那么栓塞止血的成功率呢， 11:51.179 --> 11:52.830 是大于85%的。 11:53.458 --> 11:53.609 那么， 11:53.609 --> 11:57.109 尤其是在一个没有手术指征的弥漫性的肺疾病患者。 12:00.479 --> 12:02.679 那么血管造影栓塞术的一个缺点， 12:03.030 --> 12:05.179 它有一个急性的并发症， 12:05.429 --> 12:09.530 比如说你栓塞的时候不慎的摔塞到了一个肾动脉， 12:09.729 --> 12:11.330 还有那个伤口问题。 12:12.258 --> 12:13.609 还有一些远期并发症， 12:13.958 --> 12:16.809 那么有10%.20%的患者， 12:17.008 --> 12:19.758 6到十二个月内会出现一个再出血。 12:20.258 --> 12:22.859 还有就是你栓塞的时候没有栓塞完全， 12:23.258 --> 12:25.833 还有就是不栓塞的部位， 12:25.833 --> 12:28.508 它出现一个再通和侧支循环等等。 12:31.054 --> 12:33.255 还有一个同位素和的扫描， 12:33.854 --> 12:36.179 那么出血患者停止后呢， 12:36.179 --> 12:40.955 可以择机行一个肺的通气灌注显像来明确肺栓塞。 12:45.088 --> 12:46.937 再看一下咯血的应急处理。 12:47.935 --> 12:49.085 那么一些咯血时， 12:49.236 --> 12:51.685 首先需要做一个必要的检查， 12:51.786 --> 12:53.685 那么对于患者来说呢， 12:53.736 --> 12:56.486 如果是活动性大咯血患者， 12:56.486 --> 12:58.685 那么应当保持一个侧卧位。 12:59.489 --> 12:59.789 然后呢， 12:59.789 --> 13:01.088 患侧要朝下， 13:01.239 --> 13:01.713 它呢， 13:01.713 --> 13:03.739 可以减少肺内出血灶的血流， 13:03.939 --> 13:05.439 流到对侧的肺脏。 13:06.387 --> 13:06.887 另外呢， 13:07.036 --> 13:08.437 必须是要吸氧的， 13:08.437 --> 13:11.736 使患者一个血氧饱和度在95%以上， 13:12.286 --> 13:13.961 那么患者的话呢， 13:13.961 --> 13:15.637 还需要进行一个严密的监护， 13:15.986 --> 13:18.986 那么咯血患者可能会有一些恐惧， 13:18.986 --> 13:20.586 那么适当的呢， 13:20.586 --> 13:22.687 要必要的进行一个镇静镇咳。 13:24.918 --> 13:25.143 另外， 13:25.143 --> 13:26.617 咯血的应急处理。 13:27.729 --> 13:28.153 首先呢， 13:28.153 --> 13:30.429 可以进行一个纠正凝血功能障碍， 13:30.679 --> 13:33.479 比如说输注一个新鲜冰冻血浆， 13:33.879 --> 13:36.679 还有血小板减少者给予输注一个血小板。 13:37.575 --> 13:37.900 还有， 13:37.900 --> 13:39.525 气道管理通气支持， 13:39.974 --> 13:41.474 对于持续性咯血， 13:41.775 --> 13:43.924 呼吸功能不断恶化的患者， 13:43.974 --> 13:45.875 应当行气管插管。 13:46.224 --> 13:48.974 那么插管的内径至少8mm， 13:49.174 --> 13:49.849 或者呢， 13:49.849 --> 13:51.375 使用一个双腔导管， 13:51.525 --> 13:53.424 以便于积血的抽吸， 13:53.625 --> 13:55.125 避免气道阻塞。 13:55.775 --> 13:56.950 还有一个循环， 13:56.950 --> 13:59.525 如果是对于一个低血压的病人， 13:59.525 --> 14:01.424 应当输注一个晶体液。 14:04.971 --> 14:06.570 那么脑垂体后叶素， 14:07.020 --> 14:08.445 那么垂体后叶素啊， 14:08.445 --> 14:10.221 有一个内科止血钳之称。 14:11.036 --> 14:11.911 没有禁忌症的， 14:11.911 --> 14:13.036 应首先使用。 14:13.336 --> 14:14.586 它的使用方法呢， 14:14.586 --> 14:15.786 是5.6个单位， 14:15.937 --> 14:18.536 加到生理盐水稀释后静脉注射。 14:19.348 --> 14:19.723 另外呢， 14:19.723 --> 14:21.523 在10个单位加生理盐水， 14:21.523 --> 14:24.422 或者25%的葡萄糖， 14:24.422 --> 14:24.898 20.30ml, 14:24.898 --> 14:26.697 缓慢静注， 14:26.697 --> 14:28.247 10.15分钟内进注完。 14:28.598 --> 14:29.297 而后呢， 14:29.297 --> 14:33.947 可以用20个单位加到5%的葡萄糖500ml里， 14:33.997 --> 14:36.598 慢慢静滴维持总量呢， 14:36.598 --> 14:38.848 以不超过每天40个单位为宜。 14:40.140 --> 14:41.340 另外就是它的禁忌症， 14:41.539 --> 14:47.190 那么高血压、冠心病孕妇对该药过敏是禁用的。 14:47.440 --> 14:48.539 还有就是要注意， 14:48.539 --> 14:49.690 在注射过程中， 14:49.690 --> 14:51.840 由于它会出现一个缩血管的作用， 14:52.039 --> 14:53.465 患者会出现一个头疼， 14:53.465 --> 14:54.340 面色苍白。 14:55.098 --> 14:59.198 出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适、血压升高， 14:59.598 --> 15:01.898 那么应当减慢注射速度， 15:01.999 --> 15:03.448 如果仍没有好转的， 15:03.448 --> 15:04.698 需要停止注射。 15:09.104 --> 15:10.403 另外一个药是酚妥拉明， 15:10.703 --> 15:12.903 它是可以扩张一个血管药。 15:13.867 --> 15:14.041 那么， 15:14.041 --> 15:15.867 它可以降低一个肺动脉压， 15:15.867 --> 15:17.367 减少回心血量， 15:17.617 --> 15:19.416 降低肺循环的压力。 15:19.567 --> 15:22.517 它等于是将低肺血容量。 15:22.916 --> 15:23.392 那么， 15:23.392 --> 15:27.666 躯体血管扩张是肺内血流流向四肢， 15:27.817 --> 15:30.117 躯干起到一个内放血作用。 15:30.216 --> 15:30.867 而且呢， 15:30.867 --> 15:33.017 可以和垂体后叶素来连用的。 15:37.479 --> 15:41.129 还有就是糖皮质激素非特异性的抗炎作用， 15:41.278 --> 15:44.528 它是抗病理上充血、水肿、渗出等， 15:44.778 --> 15:46.679 它可以使血管张力增加， 15:46.929 --> 15:49.028 降低毛细血管通透性， 15:49.229 --> 15:50.278 减少渗出， 15:50.528 --> 15:52.129 降低肝素水平， 15:52.179 --> 15:53.879 它可以缩短凝血时间， 15:54.328 --> 15:57.828 对于肺炎和肺结核的咯血可以应用， 15:57.929 --> 15:59.028 效果比较好。 15:59.783 --> 16:02.982 那么也有人主张短期3.5天用较大剂量， 16:03.132 --> 16:05.408 有人主张一般剂量是强的， 16:05.408 --> 16:06.257 松30mg， 16:06.257 --> 16:09.132 每天一到两周一个疗程， 16:09.482 --> 16:14.732 但是要注意要需要有一个有效的抗痨抗炎的对因治疗。 16:18.297 --> 16:19.648 那么其他的止血药物， 16:19.747 --> 16:26.997 比如说蛇毒血清、维生素K类的维生素C、止血环酸、止血敏等也可以应用。 16:29.268 --> 16:31.168 还有就是支气管镜检查治疗， 16:31.518 --> 16:33.317 短期内止血效果不佳， 16:33.567 --> 16:35.668 外伤后怀疑气管破裂， 16:36.018 --> 16:37.468 肺切除后再出血， 16:37.468 --> 16:39.718 准备行支气管动脉栓塞的， 16:39.817 --> 16:42.668 可以在出血期间实行一个纤支镜检查， 16:43.317 --> 16:45.518 可以以尽快了解出血部位， 16:45.518 --> 16:46.867 实行一个局部止血。 16:47.661 --> 16:49.312 可以给予一个凝血酶。 16:50.338 --> 16:51.388 复肾素低， 16:51.388 --> 16:52.888 止血来局部止血。 16:53.237 --> 16:56.088 那么在支气管镜的操作过程中， 16:56.187 --> 16:58.138 需要注意及时清理气道， 16:58.288 --> 16:59.112 要吸氧， 16:59.112 --> 17:00.388 检测生命体征。 17:03.091 --> 17:04.741 最后就是紧急的外科手术， 17:04.891 --> 17:05.967 它的适应症呢， 17:05.967 --> 17:07.192 是出血部位明确， 17:07.391 --> 17:09.291 经内科综合治疗无效， 17:09.291 --> 17:10.641 有窒息的危险。 17:11.583 --> 17:13.333 包括一个咯血量大于600ml， 17:13.333 --> 17:15.234 每12小时一次， 17:15.234 --> 17:17.484 卡血量大于等于200ml， 17:17.784 --> 17:19.933 24小时内反复发生。 17:20.433 --> 17:22.683 还有曾有大咯血窒息的病史。 17:23.642 --> 17:23.843 另外， 17:23.843 --> 17:24.917 手术的禁忌症呢， 17:24.917 --> 17:32.442 也包括有全身出血倾向、肺癌晚期、二尖瓣狭窄、心功能不全、出血部位不明确。 17:34.995 --> 17:36.546 那么咯血的风险评估， 17:36.946 --> 17:38.571 那么出血量评估， 17:38.571 --> 17:43.495 还有就是最初24小时内咯血超过30.50ml的病人， 17:43.495 --> 17:45.145 死亡风险明显增加， 17:45.595 --> 17:48.095 应该给予收入院进一步的评估。 17:51.496 --> 17:53.046 那么在咯血病人中， 17:53.146 --> 17:56.996 他的死亡率和单位时间内咯血量是有关的。 17:57.496 --> 17:59.947 那么卡血量大于600ml的话呢， 18:00.046 --> 18:04.572 它小于4小时的死亡率是71%， 18:04.572 --> 18:06.697 4.16小时死亡率是45%。 18:08.027 --> 18:10.628 16.48小时死亡率是5%。 18:12.026 --> 18:12.826 那么对于预后， 18:12.875 --> 18:15.225 尽管通过全面深入的检查， 18:15.576 --> 18:16.301 仍然呢， 18:16.301 --> 18:19.875 有30%.40%的咯血病因不明， 18:20.526 --> 18:22.426 不明原因咯血的患者， 18:22.576 --> 18:25.375 经过6个月的密切观察和评估， 18:25.475 --> 18:27.576 他的远期预后是较好的。 18:28.550 --> 18:29.849 那么以上就是今天的。 18:31.880 --> 18:32.530 谢谢大家。