WEBVTT
00:01.980 --> 00:02.630
大家好。
00:03.357 --> 00:06.606
我们今天来讲的疾病是支气管哮喘。
00:07.815 --> 00:13.765
主要从它的临床表现和急性发作期药物处理两个方面来讲解。
00:16.031 --> 00:16.305
首先，
00:16.305 --> 00:18.131
哮喘是怎么发生的呢？
00:19.030 --> 00:21.805
我们正常人的呼吸功能也是正常的。
00:21.805 --> 00:22.129
在。
00:23.253 --> 00:24.552
某些诱发因素。
00:25.725 --> 00:28.174
引发呼吸道发生炎症，
00:28.424 --> 00:30.225
并分泌大量粘液，
00:30.625 --> 00:37.025
从而引发咳嗽、喘息、胸闷、气促等哮喘症状。
00:37.724 --> 00:39.775
从微观层面上来看，
00:40.275 --> 00:43.775
主要表现为肺泡中气体陷壁，
00:44.075 --> 00:45.875
气道平滑肌痉挛，
00:46.125 --> 00:47.325
气道变窄。
00:47.976 --> 00:49.726
从而导致粘液增多。
00:52.053 --> 00:54.002
哮喘常见的过敏原有。
00:55.522 --> 00:56.323
遗传因素，
00:56.522 --> 00:57.222
花粉，
00:57.573 --> 00:58.272
尾气，
00:58.623 --> 00:59.873
装修污染等。
01:04.328 --> 01:04.828
正常时，
01:04.828 --> 01:07.277
我们人呼吸功能正常，
01:07.727 --> 01:08.727
不受影响，
01:09.178 --> 01:11.877
而当哮喘急性发作时，
01:11.877 --> 01:13.678
气道会发生痉挛。
01:14.526 --> 01:15.875
气道内壁肿胀，
01:16.375 --> 01:18.975
从而导致气道粘液增多，
01:19.075 --> 01:20.125
呼吸困难，
01:20.125 --> 01:24.176
严重时可导致窒息甚至死亡。
01:27.671 --> 01:27.997
首先，
01:27.997 --> 01:39.921
支气管哮喘是由多种细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等。
01:40.653 --> 01:44.804
和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。
01:45.625 --> 01:49.975
这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，
01:50.475 --> 01:58.075
并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。
01:58.980 --> 02:01.480
常在夜间和清晨发作。
02:02.607 --> 02:03.007
加剧，
02:03.357 --> 02:07.957
通常出现广泛多变的可逆性气流受限，
02:08.457 --> 02:12.856
多数患者可自行缓解或经治疗后可缓解。
02:14.136 --> 02:14.611
首先，
02:14.611 --> 02:16.886
病因一是遗传因素。
02:17.287 --> 02:22.936
哮喘患儿双亲大多存在不同程度的气道反应性增高，
02:23.636 --> 02:27.186
患者亲属患病率高于群体患病率。
02:28.134 --> 02:29.585
第二是环境因素。
02:30.475 --> 02:31.126
吸入。
02:32.492 --> 02:37.292
如螨尘、花粉、真菌、动物毛屑等。
02:39.175 --> 02:40.475
第二是感染。
02:41.264 --> 02:44.514
如病毒、细菌、寄生虫。
02:46.860 --> 02:48.011
第三是食物。
02:48.787 --> 02:53.138
如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等。
02:54.227 --> 02:55.477
第四是药物，
02:55.977 --> 02:58.977
如阿司匹林、某些降压药物等。
03:00.333 --> 03:02.884
以及气候变化和运动。
03:03.710 --> 03:05.134
尤其是剧烈运动，
03:05.134 --> 03:07.960
特别是在干冷环境下运动，
03:08.259 --> 03:11.009
从而能导致支气管收缩，
03:11.110 --> 03:13.660
进而进一步诱发哮喘。
03:16.727 --> 03:20.026
它的发病机制目前尚不完全清楚。
03:20.891 --> 03:31.341
多数认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道高反应性增高及神经等因素相互作用有关。
03:33.541 --> 03:36.591
哮喘可分为速发性哮喘反应。
03:37.367 --> 03:40.367
一般15.30分钟达到高峰，
03:40.817 --> 03:43.266
两小时后逐渐恢复正常。
03:44.750 --> 03:46.300
迟发性哮喘反应。
03:47.154 --> 03:50.804
多数为数十小时后方发生哮喘，
03:51.255 --> 03:52.654
持续时间长，
03:52.804 --> 03:54.005
可达数天。
03:56.839 --> 03:57.988
它的临床表现。
03:58.988 --> 04:00.988
主要为典型的四联征。
04:02.565 --> 04:03.016
喘息，
04:03.016 --> 04:05.916
这是哮喘最标志性的症状。
04:06.315 --> 04:08.115
患者在呼气时，
04:08.565 --> 04:15.016
肺部会发出高调、类似笛声或咻咻声的喘鸣音，
04:15.766 --> 04:20.615
这是因为气流通过严重狭窄的气道时产生的。
04:21.407 --> 04:25.006
严重时呼吸声在身边就能听到，
04:25.407 --> 04:30.207
轻度时可能需要医生用听诊器才能发现。
04:31.264 --> 04:33.614
咳嗽通常为干咳，
04:33.713 --> 04:35.614
无痰或少痰。
04:38.351 --> 04:41.950
哮喘的咳嗽有一个非常典型的特征，
04:42.450 --> 04:44.550
夜间或凌晨加重，
04:44.950 --> 04:46.601
严重影响睡眠。
04:47.050 --> 04:51.950
这种咳嗽也常在运动后或接触冷空气。
04:53.039 --> 04:54.063
或过敏源后，
04:54.063 --> 04:57.989
会出现有一种特殊类型的哮喘，
04:58.389 --> 05:00.938
称为咳嗽变异性哮喘。
05:01.782 --> 05:08.932
其唯一或主要临床表现就是慢性咳嗽而没有明显的喘息。
05:09.824 --> 05:11.123
第三是胸闷。
05:12.183 --> 05:15.783
患者常感受胸部有重物压迫，
05:16.134 --> 05:18.683
仿佛被绷紧带缠绕，
05:19.334 --> 05:21.584
或者感觉胸口发闷，
05:21.584 --> 05:22.734
呼吸不畅。
05:23.649 --> 05:28.500
这种感觉是由气道痉挛和阻塞所导致的。
05:29.477 --> 05:30.727
还有呼吸困难。
05:32.269 --> 05:37.269
患者常感觉空气只进不出或吸不出来，
05:37.670 --> 05:40.820
尤其是在呼气时特别费力。
05:41.170 --> 05:42.070
严重时，
05:42.070 --> 05:42.720
患者。
05:43.536 --> 05:44.360
为了呼吸，
05:44.360 --> 05:46.936
动用了所有辅助呼吸机，
05:47.436 --> 05:49.485
表现为端坐呼吸，
05:49.985 --> 05:51.085
无法平躺，
05:51.436 --> 05:53.235
必须坐着才能呼吸。
05:54.667 --> 05:55.518
张口抬肩，
05:55.817 --> 05:57.167
额头冒冷汗，
05:57.467 --> 05:59.217
说话断断续续，
05:59.467 --> 06:01.417
只能单字或短句。
06:03.125 --> 06:07.225
咳嗽变异性哮喘患者也可无上述症状。
06:08.236 --> 06:10.736
上述症状的特点是来得快，
06:10.786 --> 06:11.736
去的也快。
06:12.904 --> 06:14.454
发作时症状明显，
06:14.855 --> 06:22.804
但使用支气管扩张剂后或脱离过敏环境后症状可迅速缓解。
06:23.563 --> 06:24.664
在缓解期，
06:24.963 --> 06:28.813
患者可以像正常人一样毫无症状。
06:32.911 --> 06:33.712
诊断标准，
06:34.062 --> 06:40.212
一是反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。
06:41.085 --> 06:48.885
多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、病毒感染、运动等有关。
06:49.436 --> 06:52.085
第二是可闻及哮鸣音。
06:52.944 --> 06:53.294
第三，
06:53.343 --> 06:57.093
上述症状可经治疗或自行缓解。
06:58.075 --> 07:00.174
4如果症状不典型，
07:00.674 --> 07:03.875
如无明显喘息和体征。
07:04.721 --> 07:09.221
至少应应有以下三项中的一项阳性，
07:09.721 --> 07:13.421
支气管激发试验或运动试验阳性。
07:14.330 --> 07:17.080
第二是支气管舒张试验阳性。
07:18.026 --> 07:25.626
第三是呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率大于等于20%。
07:26.579 --> 07:26.904
第五，
07:26.904 --> 07:32.779
腹外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
07:33.654 --> 07:39.054
符合1.4条或四五两条者即可诊断为哮喘。
07:41.617 --> 07:49.766
哮喘根据临床表现不同可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。
07:50.266 --> 07:54.592
缓解期是指经治疗或未经治疗，
07:54.592 --> 07:56.516
症状体征消失，
07:57.016 --> 08:01.066
肺功能恢复到急性发作前水平，
08:01.516 --> 08:03.316
并维持四周以上。
08:06.634 --> 08:12.884
哮喘患者根据病情严重程度不同分为三个部分。
08:13.614 --> 08:17.364
治疗前哮喘病情严重程度分级，
08:17.414 --> 08:25.914
包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。
08:28.739 --> 08:33.939
哮喘急性发病时病情严重程度的分级可参考这个表。
08:39.685 --> 08:44.085
轻度可在步行上楼时出现气短。
08:44.974 --> 08:46.325
体位可以平卧，
08:46.674 --> 08:49.424
讲话方式可以连续成句。
08:50.448 --> 08:53.049
精神状态可能会有焦虑，
08:53.049 --> 08:54.499
但尚能安静。
08:55.869 --> 08:57.468
出汗时常无出汗。
08:58.226 --> 09:01.026
呼吸频率正常或者轻度增加，
09:01.827 --> 09:05.026
辅助呼吸肌的活动及3凹征。
09:06.796 --> 09:07.296
不常见，
09:07.745 --> 09:12.745
哮鸣音常散在以及在呼吸末期时可闻及。
09:13.395 --> 09:15.995
脉率小于100次每分钟，
09:16.296 --> 09:17.645
常无肌脉。
09:18.434 --> 09:21.609
在使用贝塔二激动剂以后，
09:21.609 --> 09:22.734
PEF预计值。
09:23.757 --> 09:25.307
常大于80%。
09:28.395 --> 09:33.296
氧分压和二氧化碳分压常小于45mmHg。
09:37.396 --> 09:41.296
中度时常稍有活动即可出现气喘。
09:42.409 --> 09:44.559
体位常喜欢喜座位，
09:44.909 --> 09:48.409
讲话方式时是单个词的往外讲，
09:49.010 --> 09:52.609
精神状态时时有焦虑或烦躁。
09:53.646 --> 09:55.396
经常会伴有出汗，
09:55.896 --> 09:57.896
呼吸频率可见增加。
09:59.942 --> 10:02.992
可见有辅助呼吸机及3凹征，
10:03.341 --> 10:07.392
哮鸣音常是响亮甚至弥漫的，
10:07.742 --> 10:11.041
脉率是100.120次每分，
10:11.591 --> 10:17.291
可能会有肌脉使用贝塔二激动剂后PFEG时。
10:18.039 --> 10:20.489
常为60%.80%。
10:21.991 --> 10:27.190
氧分压及二氧化碳分压常大于等于60mmHg。
10:28.307 --> 10:31.257
或小于等于45mmHg。
10:32.247 --> 10:37.697
吸空气时氧饱和度常为91%.95%。
10:38.543 --> 10:41.593
重度是在休息时即可出现气短。
10:42.763 --> 10:47.614
体位是喜欢端坐呼吸、讲话方式为单个字的。
10:47.614 --> 10:48.314
我们来讲。
10:49.406 --> 10:52.306
精神上常有焦虑、烦躁。
10:53.531 --> 10:54.981
常伴有大汗淋漓，
10:55.231 --> 10:57.080
呼吸频率也是快的，
10:57.330 --> 10:59.731
常大于30次每分钟。
11:00.747 --> 11:06.296
辅助呼吸机活动及三凹征经常能看到哮鸣音，
11:06.296 --> 11:07.572
是很响亮的，
11:07.572 --> 11:08.747
并且弥漫的。
11:10.346 --> 11:13.046
脉率是大于120次每分钟。
11:13.963 --> 11:15.713
急慢是经常会出现。
11:17.317 --> 11:19.617
在使用贝塔二激动剂后。
11:21.070 --> 11:25.596
PEF一级值是小于60%或小于百分百的。
11:26.541 --> 11:30.541
氧分压及二氧化碳分压是小于60mmHg。
11:32.898 --> 11:35.297
小大于45mmHg。
11:36.078 --> 11:41.228
吸空气时氧气含量是小于九十百分之90。
11:42.562 --> 11:45.112
急危重症是不能讲话啊，
11:45.112 --> 11:46.163
出现嗜睡。
11:47.156 --> 11:48.356
或意识模糊。
11:49.750 --> 11:50.674
胸腹矛盾，
11:50.674 --> 11:53.299
运动减弱乃至没有，
11:53.700 --> 11:54.875
脉率变慢，
11:54.875 --> 11:55.750
不规律，
11:55.950 --> 11:57.750
提示呼吸肌疲劳。
11:58.932 --> 12:00.831
P值会出现降低。
12:01.882 --> 12:06.932
急性发作期治疗的目的是尽快缓解气道阻塞，
12:07.232 --> 12:08.932
纠正低氧血症，
12:09.232 --> 12:11.182
恢复肺、肺功能。
12:12.083 --> 12:14.684
预防进一步恶化或再次发作，
12:15.033 --> 12:16.383
防止并发症。
12:19.270 --> 12:21.719
治疗根据病情的分度进行，
12:22.270 --> 12:24.369
轻度效果不佳时，
12:24.419 --> 12:31.169
可加用小剂量茶碱控释片或口服贝塔二受体激动剂控释片。
12:32.041 --> 12:34.341
吸入贝塔二受体激动剂，
12:34.741 --> 12:37.890
每日定时吸入糖皮质激素。
12:38.703 --> 12:39.504
抗皮质激素。
12:40.666 --> 12:42.992
200.610μg，
12:43.142 --> 12:45.591
或加用抗胆碱药。
12:47.590 --> 12:55.190
中度是规则吸入贝塔二受体激动剂或口服长效贝塔二受体激动剂。
12:57.344 --> 13:00.744
氨茶碱是0.15.0.25mg，
13:01.094 --> 13:05.020
加入10%的葡萄糖40ml中，
13:05.020 --> 13:06.395
缓慢静注，
13:07.344 --> 13:10.195
加大糖皮质激素吸入剂量，
13:10.645 --> 13:17.344
或口服强的松20.60mg/d重度乃至微症状。
13:18.171 --> 13:21.322
静滴氨茶碱或沙丁胺醇，
13:21.622 --> 13:24.572
口服白三烯抗拮抗剂。
13:25.414 --> 13:27.114
降低糖皮质激素，
13:27.164 --> 13:29.965
如琥珀酸清烤。
13:30.833 --> 13:34.234
病情缓解改为口服激素逐渐减量，
13:34.783 --> 13:40.783
持续雾化吸入贝塔二受体激动剂或雾化吸入抗胆碱药，
13:41.133 --> 13:42.883
预防呼吸道感染。
13:42.883 --> 13:43.734
维持水。
13:44.502 --> 13:45.403
水电解质。
13:46.625 --> 13:47.775
和酸碱平衡，
13:48.125 --> 13:49.200
病情恶化，
13:49.200 --> 13:50.575
缺氧不能纠正，
13:50.575 --> 13:52.174
进行机械通气。
13:54.921 --> 13:56.471
根据哮喘患者。
13:57.239 --> 14:00.513
不同的级别治疗方案可分为，
14:00.513 --> 14:04.164
第一等级是间歇发作、每天控制的药物，
14:04.164 --> 14:05.588
不必服用，
14:05.588 --> 14:07.838
第二是轻度持续，
14:08.088 --> 14:11.414
可以吸入糖皮质激素代替的，
14:11.414 --> 14:16.239
可用缓解茶碱或色甘酸钠或白三烯调节。
14:17.229 --> 14:19.880
中度持续是吸入糖皮质激素。
14:23.723 --> 14:25.549
可吸入糖皮质激素。
14:25.549 --> 14:27.273
可用缓解茶碱。
14:29.565 --> 14:30.966
重度是是。
14:31.760 --> 14:33.260
吸入糖皮质激素，
14:33.559 --> 14:36.710
联合吸入长效贝塔R激动剂。
14:37.515 --> 14:38.114
需要时，
14:38.114 --> 14:42.965
可再增加一种或一种以上下列的药物。
14:43.961 --> 14:46.961
缓释茶碱、白三烯调节剂，
14:47.012 --> 14:49.661
长效口服贝塔二激动剂，
14:49.961 --> 14:51.762
口服糖皮质激素。
14:53.807 --> 14:54.906
各级治疗中，
14:54.906 --> 14:58.557
除了规则的每日控制药物治疗以外，
14:58.807 --> 15:03.856
需要时可吸入短效贝塔二激动剂以缓解症状，
15:04.257 --> 15:08.057
但每天吸入次数不应多于3.4次。
15:08.846 --> 15:13.245
其他药物的选择主要包括吸入抗胆碱能药物，
15:13.395 --> 15:15.945
口服短效贝塔二激动剂，
15:16.245 --> 15:17.546
短作用茶碱。
15:17.945 --> 15:22.921
间歇发作哮喘但发生严重急性发作者，
15:22.921 --> 15:25.546
应按照中度持续患者处理。
15:26.963 --> 15:29.421
上述方案为基本原则，
15:29.421 --> 15:32.114
必须个体化联合应用，
15:32.414 --> 15:35.064
以最小量、最简单的联合，
15:35.114 --> 15:36.314
副作用最小，
15:36.564 --> 15:38.463
效果最佳为原则，
15:38.864 --> 15:42.614
每3.6个月对病情进行一次评估，
15:42.963 --> 15:46.463
然后根据病情进行调整治疗方案，
15:46.914 --> 15:49.164
或升级或降级治疗。
15:52.151 --> 15:52.851
谢谢大家。
