我是社区全科刘医生，日常坐诊常遇到合并多种慢性病的老年患者，不少人觉得定期来配药就万事大吉，其实后续长期管理有很多细节不能马虎。

上周我在门诊接诊了一位87岁老先生，他有脑梗死、原发性高血压等多种慢性基础病，近期病情稳定，服药后无不适，特意来社区要求继续配药。我先排查了近期血压波动、急性神经炎发作、深静脉血栓进展等潜在风险，现场测量血压、做基础心肺听诊等常规检查，确认无新发急性异常。结合他外院明确的既往诊断，评估当前用药方案适配性，开具对症长期维持治疗药物。目前老先生各项指标平稳，已被纳入社区慢性病长期随访管理名单。

很多合并脑梗死、高血压的老年朋友，出现耳鸣后第一反应都以为是脑供血不足加重，其实临床上这种耳鸣也可能是神经性耳鸣、外耳道耵聍栓塞等常见问题导致，不能直接划等号。手脚发麻的神经炎相关症状，也要注意和体位性局部压迫、腰椎病变等情况相鉴别，不要自行加用活血药物。脑梗死发生后坏死的神经细胞无法完全逆转，日常用药核心目的是控制基础疾病、降低ASCVD复发风险，具体调整需遵医嘱，不能自行随意增减药量。

日常管理要把血压控制在<140/90mmHg的目标范围内[1]，每日盐摄入量不超过5克[2]，减少腌制品、加工肉摄入。每周累计完成150分钟左右中等强度活动，比如平地慢走，每次活动20分钟即可[3]。每3个月到社区卫生服务中心复查血压、血糖、血脂、肝肾功能，每半年到上级医院神经内科复诊，评估脑血管整体情况。如果出现单侧肢体发麻加重、胸闷胸痛、耳鸣听力骤降，要第一时间到对应科室就诊，不要拖延。

慢性疾病长期管理没有捷径，规律服药定期随访，绝大多数患者的病情都能得到稳定控制。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南(2018年修订版).

[2] 中国营养学会. 中国居民膳食指南(2022).

[3] World Health Organization. WHO 身体活动与久坐行为指南(2020).