今天讲课的内容是胃神经内分泌肿瘤的分型与诊疗规范。
主要包括以下那六个部分，首先是概述神经内分泌肿瘤，它是起源于胃粘膜内的神经内分泌细胞，这些细胞兼具神经和内分泌的功能，可以分泌多种生物活性的物质。
的发病的诱因呢，是与胃内的环境改变密切相关的。比如，长期的胃酸缺乏可能刺激细胞的异常的增殖，又比如幽门螺杆菌感染导致的慢性萎缩性胃炎。是异型肿瘤的主要诱因。
主要的分子机制，那么部分病例是与遗传综合症相关的，比如说胃泌素水平的异常增高与一型二型肿瘤相关，而三型呢，多为散发型，且发病机制并不是非常的明确。
那么，它的流行病学的特点主要是它的发病率差异是比较显著的。那么一型是最常见的，那么二型是比较罕见的，三型和四四型都是极为罕见的，而且它是与胃泌素水平是相关的。
那么它的症状呢，大部分都是啊，非特异性的。或者是没有典型的症状，那么非常容易导致误诊。
那么，诊断的方法是多样的，一型呢，主要依赖胃镜和胃泌素的检测。二型和三型啊，需要做派的CT，那么四型呢，需要综合影像学的检查。
那么治疗方案是个体化的。那么，一型呢，主要是以内镜或者手术的切除为主，二型呢，主要是控制胃泌素。三型和四型呢，主要是要综合治疗，那么早期的筛查是关键。
那么。尤其是对于慢性萎缩性的胃炎患者，应该定期的进行胃镜的筛查，早期的发现呢，可以显著的改善预后，它的预后与分型是密切相关的，总体来说，一型的预后是最好的，那么二型次之，三型和四型预后都是比较差的。
它的临床表现与诊断的难点，那么它的症状是啊是早期是一般是没有症状的，那么60%以上呢，是体检偶然的发现，那么进展期呢，可以出现非特异性的腹胀、腹腹痛以及激素相关的症状，比如类癌综合症。
内镜的特征呢，一型主要表现为胃底或者胃体部的多发小息肉，通常小于一公分，三型多为单发或较大的病灶，伴有溃疡啊，容易与胃癌相混淆。
那么病理。诊断的挑战呢，需要结合组织学的形态，免疫组化以及KI六十七的指数的分级。
病理分型与分级的标准，那么一型呢？基一型是一个高分化、低增殖活性的。它的预后也是比较好的，那么G二型呢，是个中分化中度增殖活性，一般来说，它对生长抑素类的。药物呢，它的治疗是比较敏感的。
临床的特点呢，是30%的病例在诊断的时候呢，已经存在淋巴结的转移，可以伴有轻度的激素分泌症状，比如间歇性的腹泻，它的分子特征呢，部分的病例会出现这个DAXX或者a TRX的缺失，那么TP 53的突变率呢，是少于15%的。
那么G三型呢，又又被称之为是低算是低分化，同时呢，又是一个高度增殖这个活性的。那么KI 67指数通常大于20%，10个高倍镜下视野的核分裂项也大于20个。
分子的这个差异呢，是多伴有TB 53或者rb one的双缺失。它的转移的模式呢，是早期有血型的转移，那么淋巴结转移的概率大于70%，常常伴有类癌综合症的急性的发作。它的治疗的策略呢，主要是可以进行一个靶SSA的靶向治疗。
诊断的方法与评估的流程，那么内镜与超声内镜的检查呢，是可以直接观察粘膜的改变。那么超声内镜呢，可以评价病灶的深度。并且啊，检测周围淋巴结的转移的情况。
靶向活检呢，在胃镜引导下可以对可疑病灶进行多点的这样一个活检，尤其是对于隆起的中央血管扩张的区域，可以提高我们病理诊断的阳性率。
那么，放大内镜下的这个特征是可以观察到病变表面的血管开口延长，以及异常血管的形态，可以辅助鉴别神经内分泌肿瘤与其他胃部的病变。
病理学与免疫组化的标志物，那么核分类项与KI 67的分级，通过技术和分类项和KI 67的增值指数进行分级，G1、G2、G3，那么分子病理的鉴别诊断呢？G三级病例需要加做T、P53、RB旺等抑癌。这个基因的检测区分高分化神经内分泌肿瘤与低分化神经内分泌肿瘤。
那么，神经内分泌标志物的。这个检测呢，这个。嗜铬粒蛋白A和突触素的免疫组化染色呢，是必查的阳性表达呢，是确诊神经内分泌这个分化的关键的。这样依据那么特殊亚型的鉴别呢，一型这个需要结合背景粘膜慢性萎缩性胃炎改变，二型需要排查胃泌素瘤的相关的特征。
那么，实验室检查呢，包括血清胃泌素的监测定。那么空腹血清的胃泌素大于1000几克的每毫升，提示一型或者2型的这个胃神经分神内分泌肿。那么同时呢，也要结合胃的PH值。那么一型伴有低酸，二型伴有高酸。
那么通用肿瘤标志物的监测呢，包括这个CA这个这个血浆，这个四个粒蛋白A。还有这个神经元特异性硒化醇。
那么功能性的这个激素的评估呢。疑似利亚综合症的时候呢，要检测24小时的尿五羟吲哚乙酸。胃泌素瘤呢，需要同步检测胃酸的分泌量。
那么动态监测的指标呢，治疗期间要定期的复查这个适铬血浆四铬粒蛋白A水平，那么它可以教影像学呢，更早的反映肿瘤负荷的变化。但同时呢，也要需要排除质子方抑制剂等药物的干扰。
治疗策略与规范，那么G一G2型呢，主要是进行一个内镜的切除与局部的这样一个治疗。
那么，EMR呢，适用于直径小于两公分，局限于粘膜或者粘膜下层的G一级的肿瘤。通过内镜器械呢，完整切除病灶，那么创伤小且恢复快。但是呢，需要术前诊超声内镜评估我们浸润的深度。
那么，ESD呢，对于小于等于两公分的G1或者G2级肿瘤呢，它的优势是非常明显的啊，整块。去除率更高，尤其适合老年或者体弱的患者，那么术后的需病理确认血缘是否阴性，并做一个定期的这样一个随访，
那么腹腔镜的手术呢？适合于肿瘤大于两公分或疑似淋巴结转移，采用腹腔镜切除病灶及其周围的组织，那么同时呢，具有微创性和根治性。但是呢，术中呢，需要遵循无瘤的原则。
那么，开腹手术呢，适用于内镜或腹腔镜难以处理的复杂病例，比如说侵犯到基层，同时呢，需要扩大切除范围，并且清扫区域的淋巴结。术后呢，同时要同样也要做好啊，监测复发的情况。
那么综合治疗包括手术以及放化疗。那么根治性的手术对于局限性的G3肿瘤呢？优先手术切除。但同时需要联合放化疗降低复发的风险。那么术后呢，病理评估呢，切缘以及淋巴结的这样一个状态。
博内的化疗的方案呢，常用博类或者卡铂啊，联合我们依托伯苷，那么抑制高增殖活性的肿瘤细胞，适用于转移性或者术后辅助的治疗，
靶向与免疫治疗，如索凡替尼靶向血管肾血管的生成，或者或者帕博利珠单抗激活免。免疫应答，用于晚期的患者去检测相关的肿瘤标志物。
遗传相关型与功能型肿瘤的特殊的管理。那么对于遗传性的M1 N1的患者呢，需要定期监测胃、胰腺、甲状旁腺等多发的肿瘤，并且进行一个基因的检测。
胃泌素瘤的这个管理，那如果同时合并这个猪癌综合症，需要控制胃酸的分泌。并进行一个手术切除原发灶，同时呢，排查有没有十二指肠和胰腺的病变。
那么，类癌综合症的处理呢，针对分泌五羟色胺的功能性的肿瘤，使用曲肽缓解潮红腹泻等等症状。那么，避免饮酒等诱发的因素。
那么，多和学科的协作，MDT需要。遗传功能性的肿瘤，需要内分泌科、外科、肿瘤科联合制定治疗这个方案啊。兼顾肿瘤的根治与激素的症状的控制。
多学科的协作的治疗，那么团队组成与协作的模式，核心的学干学科的覆盖。那么MDT团队呢，需要包括消化内科、胃肠的外科、肝胆外科、肿瘤科、内分泌科、放射科、病理科以及核医学科的专家。
那么各学科呢，还要进行一个分工的明确，比如外科评估手术的指针，病理科呢，提供肿瘤的分级和医学科定位。病灶通过定期的会议整合，跨学科的啊，这个意见动态协作的机制呢，采用一站。式的诊疗模式，患者资料也由由联络人统一整理后提交团队讨论。
协作中强调影像与病例的实时交互，例如放射科结合增强CT与核医学科的检查，譬如GA六十八的派CT进行一个精准的分析。病理科通过免疫组化。来明确分化的程度。
个体化治疗方案的制定呢，这个。根据肿瘤分化的程度，G一、G二和G3以和分期的以及的制定这个方案。
那么高分化的肿瘤G一、G二首选手术切除，辅以生长抑素类的药物，如奥曲肽，控制激素的症状。低分化如G，G三可以采用铂类的化疗，如EP的方案联合靶向治疗，如依维莫司。
功能性与非功能性的肿瘤的差异，那么功能性肿瘤需要同步控制。激素分泌的综。综合症，如类癌综合症使用长效奥曲肽或兰瑞肽，非功能性肿瘤以局部治疗如内镜切除和手术为主，晚期患者考虑PRRT肽受体放射性的核素的治疗。
那么多手段的联合应用。内镜医生与外科协作处理早期粘膜上的肿瘤，比如说用ESD或者ER。那么晚期患者呢，由肿瘤科主导系统治疗，必要时联合介入科行肝动脉栓塞，缓解肝转移灶。
疑难病例的会诊的流程，那么标准化资料的准备。患者需携带完整病例含血常规激素水平增强的CT，磁共振e us及病理报告由MDT联络人预审资料，避免重复的检查会诊前三天汇总至这个核心专家，确保充分的这样一个评估多学科的决策与反馈汇总中，由首诊医生混保病史。各专家依次提出意见，组长如肿瘤内科主任。综合讨论结果形成书面方案病例，复杂病例可申请二次会诊或转诊至上级MDC中心，如复旦大学肿瘤医院。神经内分泌MDT的团队。
随访管理与预后的评估。G1 G2型的随访周期与内容，那么要进行一个常规影像菌的监测，G1期和KI 67<5%的G二期，每6个月进行CT或者磁共振的检查，5年后可延长至一到两年查一次。KI 67指数大于5%的G二七肿瘤需每3个月进行一个复查，重点观察肝脏等常见转移的部位。
那么肿瘤标志物的最终每3个月要检测血清适格粒蛋白A水平，功能性的肿瘤需加测这个特定。性激素如胃泌素异常升高，提示肿瘤活性变化获得进展。
那么，内镜评估的策略呢，包括胃直肠原发神经内分泌肿瘤的术后呢，需要根据分级和大小制定内镜的计划。小于1公分的G七的直肠神经内分泌肿瘤可经术后一年复查，而胃G二期建议每6.12个月胃镜监测粘膜的愈合，已经新发的病灶。
那么，G三型的动态监测与复发干预的策略包括，每2.3个月进行增强CT或磁共振的检查，必要时联合生长抑素受体显像和FDG的pet肝转移的患者，需增加腹部超声的频次。
那么出现不明原因的体重下降，骨痛或激素相关症状，如潮红、腹泻，应立即启动全身的评估，包括骨扫描和腹部的和脑部的这个影像学的检查。
多学科的会诊的机制呢，复发的患者需经肿瘤科外科影像学的讨论，确定局部治疗射频消融或者栓塞，或者系统治疗化疗或者靶向的方案病理的再确认。
那么，复发病灶呢，去重新活检验证分级是否人为G三因治疗可能导致肿瘤意识性的变化，影响后续用药的选择。
患者教育与生活方式的指导，饮食管理，避免高脂、高糖及辛辣食物。推荐分餐制胃切除术后患者需补充铁剂和维生素B 12，预防贫血。
运动康复，术后6周开始要低强度的有氧运动，比如步行，逐步过渡到每周150分钟的中等强度运动，但需避免增加负压的剧烈活动。
用药的依从性，使用生长抑素类的药物，如奥曲肽。需掌握注射的技巧，栀子邦应食剂需规律的服用，预防反流性的食管炎的发生。
这次呢，我们的会议呢，就到这里，感谢大家的观看。