我们先来看一下这个患者的基本情况啊，是一个74岁的老年女性，是因为左侧记肋部疼痛一月发现肝功能异常一天入院的患者的话，1月前无明显诱因下出现一个左侧肌肋部疼痛，呈阵发性疼痛，与呼吸节律有关。
来院就诊那就发现了肝功能异常。入院前的话，就是有一个十天前曾口服三七片一周的一个病史啊，既往的话呢，有一个胃溃疡，否认了病毒性。
肝炎结核等传染病病史也没有手术史，外伤史啊，个人家族史都是没有特殊的，那这个患者的话。
专科查体的话，生命体征无特殊，那腹部检查的话，基本上也都是一个阴性的体征。
辅助检查的话，主要是一个肝功能的异常啊。我们发现它的胆红素呢，还是正常的，白蛋白37g/L也是正常的。
球蛋白呢，出现了一定程度的增高，50.8g/L. 谷丙和谷草呢，轻度的升高，谷丙是96U/L，谷草是114U/L，然后ALP呢，是468U/L GGT呢，是336U/L啊，然后患者的肝胆胰脾超声的话就提示一个肝脏。回声的增粗，建议结合肝功能进行一个随诊。
那么这个患者的话呢，目前诊断首先是一个肝功能的损害啊，然后呢，原因不明。当然，这个患者因为他LP明显的升高，我们可能首先要怀疑他是不是一个自身免疫性的肝病啊。
然后，当然我们知道自身免疫性的肝病呢，也是一个排除性的诊断。那这个我们在接下来的诊治过程当中，也需要去结合其他的一些检查来进行这个鉴别诊断。
那自身免疫性肝病的话，我们主要就是分为PBC啊、AIH啊，当然还有一些其他类型的这个自身免疫性肝病在后面也会提到。
那首先我们来看一下我们肝功能异常最常见的原因啊，包括嗜肝病毒、酒精非酒精性的脂肪性肝病啊、自身免疫性肝病、遗传代谢性疾病、循环障碍、药物毒物啊。
当然也有一些少数是找不到原因的那这个患者的话，首先药物毒物是没有依据啊，循环障碍也，暂且是没有诊断依据的。那嗜肝病毒患者是否认的酒精这个？既往史呢，也是被患者否认的啊。患者这个BMI也是正常的。
那自身免疫性肝病我们放在首位啊，其他的一些遗传性代谢性的这些疾病，我们也当然需要去鉴别。
那入院以后呢，就完善了一些检查啊，然后这个患者的免疫球蛋白呢，就发现IGG是20.9g/L，IgM是17.9g/L，铜蓝蛋白是阴性的，IGG four也是在正常范围的。
那它的抗线粒体抗体M2抗体是阳性的一比一千肝纤维四项呢，在正常范围内啊。当然，我们也排查了一下肝炎病毒组套，血糖、血脂、心肌酶啊，肌酐蛋白这些心脏相关的也是正常的肿瘤标志物啊，甲状腺功能尿常规和隐血试验以及常见的EBBCM病毒呢，都是阴性的。
这个患者呢，是一个老年女性。因为我们发现的病程比较短啊，所以呢，目前暂暂且认为她是一个急性疾病。它的生化呢，提示是一个胆汁淤积，IGGIGM呢，明显的升高，M2抗体呈一个强阳性。
那为了进一步鉴别诊断，也完善了磁共振啊，上腹部的MR呢，它提示肝脏是一个炎性的改变，伴纤维化可能，但是没有看到明显的胆管的狭窄扩张，脾脏稍大。胃镜的话，没有看到明显的胃底食管静脉的曲张，然后肝硬度值是明显升高。
那这个患者的话，是不是一个PBC呢？我们知道我们这个自身免疫性肝病主要分为自身免疫性肝病，我们叫AIH，还有呢，原发性胆汁性胆管炎PBC啊，另另外还有两类呢，一个是叫原发性硬化性胆管炎啊，这个也是相对于发生在大胆管的这么一个胆管炎叫PSC啊。
另外呢，有一个IGG four表达升高的这些个疾病呢，我们单独把它列出来。这个啊，命名为IG four相关的硬化性胆管炎叫IG four sc。
那我们可以看到我们这个胆管术啊，我们的PPC呢，是发生在一个小胆管的身上的啊，包括从her管到细胆管到到小叶间胆管到膈胆管啊，主要是发病在这些小于10μm啊，10.14μm这一类的这些胆管。
那像PSC和RGG four sc呢，主要累积大胆管，包括区胆管。断胆管啊，以及我们的左右肝管和肝总管。
ABC的临床特点呢，主要是女性高发啊，这一点的话，其实我们更多研究发现，它主要是会发生在这个违禁绝经期妇女身上。当然也有一些会年龄偏年轻一些，有一些啊，年龄会偏大一些。
那常见的症状就是有乏力和瘙痒，它的特征性的表现就是血清的aigc t水平的升高，然后免疫学抗线粒体抗体啊。AMA阳性啊，以及IgM的升高组织学，它的这个特征性表现就是一个非化脓性破坏性的小胆管炎。
PPC的诊断呢，主要是根据国际指南，目前就是啊，满足三条中的两条就可以诊断了，一个是存在胆汁淤积的生化学依据啊，当然主要是AP和GGT的升高，而且影像学检查要排除肝外或者肝内的大胆管梗阻。
第二点的话呢，就是AMA啊，M2或者是GP 210和抗SP 100阳性啊，这个是它的特征性的标记物第三。三个就是组织学有一个非化脓性破坏性胆管炎的这个特征，另外呢，还有小胆管破坏的一些依据。
PPC它的自然病史是主要分为四期的。首先呢，是临床前期啊，有一些患者他的AMA是阳性的，但是生化指标是正常的。对于这一类患者来说，目前国际指南还是更推荐进行随访啊，不建议过早的进行干预。然后第二个这个。
时期是无症状期，这类患者会有生化异常，但没有明显的临床症状。第三个就出现症状期了啊，就是我们前面讲到的乏力和皮肤瘙痒。然后失代偿期呢，我们知道肝病如果说没法逆转，逆转的话，那往往就是会进入到失代偿期。
他的临床表现其实PBC的话，早期啊，甚至有一些到中期的病人，他都是没有明显明显临床症状的啊。所以看到1/3的患者是没有任何的临床症状的。那有一部分患者呢，会出现乏力和皮肤瘙痒。
关于他的实验室检查呢，其实我们要做的还是要进行一个全面的检查的啊。首先呢，他这边最有特征性的就是我们刚才讲到的这个自身抗体表达的阳性啊，然后一些ANA的低度的检查，包括我们免疫球蛋白IGGIGAIGM啊，另外还有IG four相关的这些胆管炎呢，需要检测IG four啊，然后。
有一些鉴别诊断的，包括我们这个铜蓝蛋白的检测啊，CMVEBV这些少见病毒的检测，大家也不要忘记啊。那常规的，包括我们的血常规啊，肝肾功能啊，包括心肌这个方面的检查，那还有就是。
病毒性肝炎啊，然后消化道肿瘤指标也是需要去鉴别的。我们前面也讲到了，其实在PPC诊断里面，它是要求去排除一些肝内外胆管的疾病的啊。我以前也碰到过有一个患者AMA强阳性，然后他的这个ALP和GCT都升高，确实很像PPC。
但是后来我们在随访的过程中，第一是他应答不好，第二呢，复查磁共振的时候，就发现这个患者后来的胆管呢，就出现了明显的扩张。最后呢，还是证实。只是一个胆管癌。
那甲状腺功能的话呢，主要是我们自身免疫性疾病往往会合并一些甲状腺功能的异常啊，包括羟苯啊，当然也有甲亢甲减等等之类的那凝血五项和肝纤维化四项的话啊，也是判断肝功能的一个储备啊，合成啊，功能等等的这么一些项目。
那我们自身肝病抗体系列的话呢，它有一些比较经典的这个诊断指标，我们来看一下，像ANA的话叫抗核抗体啊，它的阳性呢，就是提示是个一型的AIH，70%.80%的AIH患者呢，他是ANA会有阳性的。
那第二个是抗平滑肌抗体，这也是是个非常经典的诊断一型AIH的指标，它的阳性率呢，大概在20%。10.30%啊，表达率不高。
第三个是抗sla和LP，叫做可溶性抗抗原抗体，或者叫肝胰抗体，这个呢，也是提示一型的AIH，它的特异性接近100%，但是它的阳性率仅仅只有2.5%。
那像抗肝肾微粒体抗体。那肝细胞胞浆抗体的话，它如果阳性呢，主要是提示一个2型的AIH啊，阳性率更低啊，也只有3%.4%。
像PBC的话呢，目前也有主要有AMA这个指标啊，包括a MAM two最主要的，那么它的阳性呢，就会提示PBC，另外呢，还有SP一百和GP 210两个指标，SP一百的话呢，它的这个特异性高，敏感性比较。
较低，那GP 210的话，它的阳性会高度提示一个PBC，但是它的预后呢，就是提示是比较差的啊，然后还有就是抗着色点抗体，它的阳性呢，提示容易导致门脉高压。
影像学检查啊，我相信我们所有的医生在发现了肝功能异常以后，都会去给患者做一个肝胆B超啊，然后需要进一步检查鉴别的时候呢，我们就要去完善这个上腹部的磁共振。
那关于这个无创的肝纤维化检测，其实现在在各个医院都进行了广泛的开展啊。这个检测的话，其实对于患者病情的一个动态的监测，早期的一些诊疗，我觉得都是非常有益的，那么。
在有条件的医院，都会给患者去做这个肝纤维化的检测，来指导患者的用药。因为我们知道，如果有一些患者他没有办法去做肝穿，那我们肝痰就能指导是不是存在纤维化的情况了啊。
关于肝组织活检，我们知道对于PBC来说啊，并不是必要的，因为我们PBC它有非常这个特异性非常高的临床的血清学的指标。
但是呢，有一些情况我如果出现的话，我们也是建议活检的啊，比如说胆汁淤积生指标明显的异常，但是呢，抗体是阴性的啊，或者说PBC患者同时有不明原因的转氨酶明显的升高，或者临床呢？
合并了其他的疾病，比如说自身免疫性的肝炎啊，还有纳什迪理等等。第三点就是，如果这一类患者他对熊去氧胆酸生化应答不佳的时候，那我们就要去会去建议做肝穿排除像胆管消失综合症这些情况。
ABC的病理的话，它是一个比较典型的累积小胆管的慢性非化脓性的破坏性的胆管炎，特质性病变，我们又叫旺质性的胆管病变，也就是说，胆管周围它的淋巴细胞会有浸润，而且形成一个上皮样的肉芽肿。
BBC的病理学分期呢，大体分为四期。一期呢，就是一个胆管炎期啊，就是有特征性的望治性胆管的病变。二期呢，就进入会管区的周围炎症期啊，主要是一个胆管性的界面炎。三期的话，就是一个进行性的纤维化期，部分纤维化扩大的会管区之间以这个桥接纤维间隔相连。那第四期呢，就是进入肝硬化期了。
PPC的治疗的话，一线治疗我们知道UDCA啊，它是当之无愧的一线治疗。那么剂量一般在13.15mg每公斤，体重分次口服或者顿服啊。那患者如果说这个指标比较高的话，其实我们是推荐往大剂量上面去走的。
第二个是PBC的生化应答标准，那这个呢，它分为早期和中晚期。早期在一期到二期的时候，我们建议采用巴黎二标准。就是说在UDC。治疗一年以后的话，如果他的LP以及他的AST能够小于正正常上限的一点5倍，胆红素又是正常的，那我们就判别它是一个生化应答。
那对中晚期的患者来说，往往就要采用一个801的标准。同样的就是治疗一年以后，如果他的AP≤3倍的正常上限ST小于等于两倍的正常上限，胆红素又是正常，那就判断为它是一个生化应答。
那么，对于UDC生化应答不佳的患者，那还是会有一些二线药物的选择，像奥贝胆酸啊，但是因为性价比不高，所以我们国内选择的会比较少一些。它也会有一些像瘙痒啊，乏力这些副作用，然后还可以导致严重的一个肝脏的失代偿。所以这类患者是禁用的。
那我们往往采用比较多的可能是一些贝特类的药物，包括非诺贝特和苯扎贝特啊。推荐剂量的话，分别是0.2g和0.4g。它最主要的副作用呢，就是出现一个转氨酶的升高。那我们在这个使用前，可能是要跟患者进行一定的沟通啊。当然，还有一部分会出现一个血肌酐的升高。
那么到了终末期的患者都是一样啊，我们都是推荐进行一个肝移植。那么还有一部分就是有严重的顽固性瘙痒的患者，也是可以考虑去进行肝移植啊。那肝移植后，我们同样还是继续要使用UDCA去进行治疗的，这样可以预防和减少PBC的一个复发。
然后对于PBC的一个症状，治疗主要是针对瘙痒和乏力，那么瘙痒更加难以忍受一些，而且会出现在70%的PVC患者身上。所以我们还是需要去处理那一线药物，就是推荐考来西安啊，它需要与其他药物间隔4.6小时服用啊。那还有个二线药物就是利福平啊，它主要是这个。
对肝脏功能可能会有一定的影响，所以需要我们去进行严密的监测。推荐剂量呢，是在100.300mg/d。
那么，骨质疏松啊，这个代谢性骨病是PPC患者最常见的并发症。那对所有的PPC患者，我们都应该监测一个啊，维生素D水平的评估，监测骨质疏松的风险。常规我们是要建议患者补钙啊，对于没有肾结石的患者，那就是说补充钙补充维生素D都是需要的。
那骨质疏松的患者可以使用一个双磷酸盐治疗，但在食管静脉曲张的患者当中。要谨慎使用。
那我们最后来讲一下PPC和AH重叠综合症PPC的诊断标准，我们已经前面讲过了。那AIH呢，它也是要求有三条，第一个是组织学提示中重度的一个界面炎，然后是血清学的LTST啊，大于等于5倍的正常上限值。第三个呢，就是血清IGG≥1点3倍的正常上限，或者发现SMA是阳性的。
那么。重叠综合症，我们就要求同时满足PBC诊断的三条中的两条，以及AIH诊断三条中的两条。在这个A、H这个诊断的方面，它的组织学标准必须满足。
那么该患者的话，我们可以看到啊，IGG是20.9g/L，它其实已经大于1.3倍的正常上限值了。所以这个患者我们是不是要考虑重叠呢？其实我们在这个很多的国际的这个指南中当中，包括我们仁济医院的马雄教授啊，很多研究中发现，其实IG>1.3倍，确实是我们可以认为它是一个重叠综合症的一个啊，诊断的一个独立的这个因素啊，那么所以这个患者。
我觉得接下来其实可以考虑去做肝穿啊，明确一下是不是存在重叠综合症啊。因为我们如果怀疑重叠综合症，其实建议进行一个肝穿检测的。
那么总结一下我们今天的这个内容，首先我们讲的PPC主要是常见于一个中老年的一个女性啊，生化呢，提示，肝内胆汁淤积通常伴随IgM的升高以及自身抗体，包括M2啊，GP 210和。S一百的阳性，那么PPC患者他IGG会出现一个升高啊，这个情况包括转氨酶明显升高，那这个情况我们就要考虑是一个重叠综合症。这个时候一般是建议完善肝穿。
第三点的话，PPC的一线药物UDCA二线药物更推荐非诺贝特。第四点的话，肝组织检查对于PVC的诊断并非必要，但是出现不明原因的胆汁淤积，怀疑重叠或者其他肝病的时候呢，就应该建议行肝穿检查。第五的话，我们要加强患者治疗的依从性，规律随访是非常重要的啊。今天的内容就到这边。