弥漫性肺泡出血(DAH)的病因诊断与治疗策略

WEBVTT 00:03.403 --> 00:04.902 可以了唐老师好的。 00:05.559 --> 00:06.184 那就开始吧， 00:06.184 --> 00:06.559 嗯。 00:08.564 --> 00:10.088 各位晚上好， 00:10.088 --> 00:10.864 我们今天呢， 00:10.864 --> 00:14.439 来分享一个弥漫性的肺泡出血DAH， 00:14.439 --> 00:18.188 它的一个病因诊断与治疗的一个策略。 00:21.944 --> 00:23.444 我们将从以下几方面展开， 00:23.444 --> 00:24.645 一个是疾病的概述， 00:24.795 --> 00:29.545 还有病因的分类、危险因素、临床表现、鉴别诊断、诊断方法与评估。 00:31.926 --> 00:33.250 治疗的策略管理， 00:33.250 --> 00:37.226 并发症的预防、预后预防与健康教育。 00:39.734 --> 00:41.734 我先来说一下疾病的概述， 00:41.734 --> 00:43.308 它的核心定义呢， 00:43.308 --> 00:46.883 DAH就是不同的一个病， 00:46.933 --> 00:52.183 导致肺泡毛细血管基底膜广泛的一个破坏， 00:52.383 --> 00:57.508 终末细支气管以及远端腺泡内广泛的出血， 00:57.508 --> 01:00.133 充满的含铁血黄素的一个巨噬细胞， 01:00.133 --> 01:04.183 在间质内堆积为特征的一个临床综合症。 01:04.183 --> 01:08.234 非独立性的疾病多为基础疾病的一个严重并发症。 01:10.672 --> 01:12.922 那么典型的临床表现也有很多， 01:13.373 --> 01:14.123 那比方说， 01:14.123 --> 01:14.623 我们来看一下， 01:14.623 --> 01:15.222 一个咯血， 01:15.422 --> 01:17.023 咯血一个一个叫咯血， 01:17.373 --> 01:18.472 这个叫咯血啊。 01:18.623 --> 01:21.347 那么还有它的流行病和危险因素呢， 01:21.347 --> 01:23.297 主要发病率和人群呢， 01:23.297 --> 01:26.447 弥漫性肺泡内出血的临床较少见。 01:26.447 --> 01:30.172 好发于患有自身免疫性的系统性的一个血管炎， 01:30.322 --> 01:31.422 那么， 01:31.572 --> 01:34.947 感染性接受干细胞移植等基础疾病的， 01:34.947 --> 01:36.822 可可在任何年龄都有， 01:37.023 --> 01:37.648 所以说呢， 01:37.648 --> 01:38.422 这这个疾病呢， 01:38.422 --> 01:40.123 在我们社区呢， 01:40.123 --> 01:40.873 肯定是比较少。 01:41.182 --> 01:43.008 我估计可能就是我们呢， 01:43.057 --> 01:44.708 但我们要善于去发现， 01:44.708 --> 01:45.733 一旦有这种病例， 01:45.733 --> 01:47.333 我们要学会一个双向转诊， 01:47.333 --> 01:50.008 那么让患者能够第一时间得到更好的一个治疗。 01:50.208 --> 01:50.633 那么， 01:50.633 --> 01:51.282 发现这个人群， 01:51.282 --> 01:52.108 他发病情况， 01:52.108 --> 01:53.907 主要他的一个免疫， 01:54.057 --> 01:54.958 它有关系， 01:55.508 --> 01:57.208 把该疾病的病情凶险， 01:57.258 --> 01:58.157 疾病很急。 01:59.121 --> 02:02.996 有的时候也可以缓常迅速进展为呼衰危及生命， 02:02.996 --> 02:04.420 继发于血管内的炎症啊， 02:04.420 --> 02:06.896 弥漫性的一个肺泡出血的一个情况， 02:07.045 --> 02:11.020 继发于血液系统的一个疾病的急性期病死率呢， 02:11.020 --> 02:12.970 可以达到76.2%， 02:12.970 --> 02:13.796 很高了啊。 02:13.945 --> 02:18.796 那么主要的并发症呼衰肾衰长期反复出血可以导致肺泡间质化， 02:19.145 --> 02:20.246 影响生活质量。 02:21.942 --> 02:23.792 病机我们可以看到， 02:23.792 --> 02:25.317 肺泡毛细血管基底膜损害， 02:25.317 --> 02:29.692 多种因素导致肺泡毛血管基底膜广泛的破坏， 02:29.891 --> 02:31.091 完整性丧失， 02:31.091 --> 02:32.841 红细胞漏出到肺泡腔， 02:33.141 --> 02:34.641 那凝血功能也会异常。 02:34.992 --> 02:35.391 嗯， 02:35.442 --> 02:38.891 造成一个血血液易渗漏， 02:38.942 --> 02:43.341 慢性出血可导致含铁血黄素是巨噬细胞在间质堆积， 02:43.542 --> 02:45.442 炎症与免疫反应的介导， 02:45.591 --> 02:46.891 免疫复荷的堆积， 02:46.891 --> 02:47.792 中性粒细胞， 02:47.891 --> 02:51.992 它可以引起引发一个炎症节点反应。 02:52.399 --> 02:53.199 释放炎症介质， 02:53.199 --> 02:54.800 加重血管内皮的损伤， 02:54.800 --> 02:55.699 通透性增加， 02:56.050 --> 02:57.750 那么呼吸功能受损， 02:57.750 --> 03:02.125 抑制那它的一个呼肺泡内肺泡腔内的血液呢， 03:02.125 --> 03:04.550 它通过一个影响气体交换， 03:04.949 --> 03:06.175 皮下功能下降， 03:06.175 --> 03:08.000 血氧浓度也会下降啊， 03:08.000 --> 03:08.649 进而呢， 03:08.800 --> 03:11.149 肺间质纤维化加重呼衰。 03:17.634 --> 03:19.085 病因分类和危险因素， 03:19.384 --> 03:24.735 那么主要是一个抗中性粒细胞抗体的一个相关血管炎。 03:25.085 --> 03:26.735 显微镜下多血管炎， 03:26.934 --> 03:28.934 那么像是系统性红斑狼疮啊， 03:28.934 --> 03:29.835 肺出血啊， 03:29.985 --> 03:34.835 抗肾肾小球基底膜抗体那么寡， 03:34.835 --> 03:38.634 它是寡免疫球肾小球肾炎免疫复合物。 03:38.735 --> 03:42.184 那么管免疫肾小球肾炎的是患者， 03:42.184 --> 03:45.410 ANC就就刚才说到一个就是免疫的一个低度呢， 03:45.410 --> 03:47.147 它可以升高免疫复合物。 03:47.147 --> 03:47.835 相关的肾小。 03:47.880 --> 03:49.455 就肾炎的因粘复合物沉积， 03:49.455 --> 03:52.080 也可以引发肺泡毛血管的一个损伤。 03:54.225 --> 03:56.100 那么它的一个相关的一些病， 03:56.100 --> 03:56.901 病毒感染， 03:56.901 --> 04:00.076 细菌真菌感染诱发机制等等。 04:02.526 --> 04:03.052 病毒呢， 04:03.052 --> 04:05.251 药物与毒物的一个暴露。 04:05.352 --> 04:10.177 常见致致病类药物的类别包括一个是丙基硫氧嘧啶啊， 04:10.177 --> 04:11.251 抗心律失虫药。 04:11.401 --> 04:12.177 那么这些呢， 04:12.177 --> 04:13.751 药物它与病毒一起暴露， 04:13.802 --> 04:15.227 典型的病毒接触呢， 04:15.227 --> 04:19.601 如一个偏苯三三三酸酸， 04:19.951 --> 04:23.002 还有像异氰酸盐等等。 04:23.101 --> 04:24.851 临床特点和风险提示呢， 04:24.851 --> 04:27.701 药物相关性病例多在用药后受中呢， 04:27.701 --> 04:29.101 甚至数月就会出现， 04:29.152 --> 04:29.851 停药后呢， 04:29.851 --> 04:30.701 症状可以缓解。 04:33.454 --> 04:34.954 和其他的一些病因， 04:34.954 --> 04:37.005 如心脏疾病、凝血功能障碍。 04:38.562 --> 04:39.136 少见的呢， 04:39.136 --> 04:40.962 就是一个肺阻塞性的疾病。 04:41.212 --> 04:42.361 那么第三个， 04:42.361 --> 04:44.161 我们来看临床表现和鉴别诊断。 04:45.510 --> 04:46.210 临床表现， 04:46.460 --> 04:47.710 那么一般我们病人来， 04:47.710 --> 04:50.161 首先我们就会注意他的症状， 04:50.161 --> 04:51.260 你是什么感觉， 04:51.260 --> 04:53.010 什么样的不适的一个症状， 04:53.110 --> 04:53.960 一个咯血， 04:54.061 --> 04:55.311 这很很典型， 04:55.311 --> 04:56.860 很就是但是呢， 04:56.860 --> 05:00.510 很多咯血你要考虑到像支扩等等老慢支它也会对吧。 05:01.079 --> 05:01.904 那么还有呼吸困难， 05:01.904 --> 05:02.505 低氧血症， 05:02.505 --> 05:04.105 就刚才说到的一个， 05:04.105 --> 05:06.329 因为它这个肺呼吸衰竭， 05:06.329 --> 05:08.579 咳嗽与咳痰都会刺激性干咳。 05:08.679 --> 05:09.730 那么还有一个贫血， 05:09.929 --> 05:13.630 因为它肺泡肺泡内它会大量的一个红细胞渗出。 05:20.158 --> 05:21.808 那么多系统的一个受累情况， 05:21.859 --> 05:22.959 呼吸系统呢， 05:22.959 --> 05:23.933 核心的一个症状， 05:23.933 --> 05:25.509 血液系统它典型的改变， 05:25.609 --> 05:27.158 而泌尿系统也会受累。 05:27.308 --> 05:27.709 嗯， 05:27.959 --> 05:30.709 那我们首首先就把呼吸统的咯血的为特征， 05:30.709 --> 05:31.308 咯血呢， 05:31.359 --> 05:33.308 因个体差异变大， 05:33.709 --> 05:36.609 从血丝痰到大量的一个咯血， 05:36.609 --> 05:38.308 导致休克咳嗽啊， 05:38.308 --> 05:38.834 呼吸急促， 05:38.834 --> 05:41.259 严重可以进展为一个急性的呼衰， 05:41.408 --> 05:43.209 需机械通气支持。 05:52.195 --> 05:57.644 我们来看一下咳咯血呕血的一个它的一个鉴别要点啊， 05:57.695 --> 06:00.144 这个我们在平时的一个学习当中啊， 06:00.144 --> 06:01.744 一直会说到这一点， 06:02.345 --> 06:05.144 我们也也也会让我们有个表格来进行鉴别。 06:05.144 --> 06:06.045 那么题目当中呢， 06:06.045 --> 06:08.394 以往也出到了很多那么前期症状呢， 06:08.394 --> 06:12.695 开始肠咽喉痒胸闷咳嗽等呼吸道的一个症状。 06:12.894 --> 06:13.970 那么呕血前呢， 06:13.970 --> 06:14.920 会出现腹部不适， 06:14.920 --> 06:16.394 因为它是跟消化道相关的。 06:16.798 --> 06:17.372 恶心啊， 06:17.372 --> 06:21.372 呕吐等消化道症状而出血性的一个物物呢， 06:21.372 --> 06:22.347 它这个区别呢， 06:22.398 --> 06:25.697 我们出血的东西我们也可以看到咳血都是鲜红色的， 06:25.697 --> 06:26.472 有泡沫啊， 06:26.472 --> 06:27.298 还有痰液。 06:27.347 --> 06:28.298 而呕血呢， 06:28.398 --> 06:29.497 它呈暗红色的， 06:29.497 --> 06:30.048 咖啡色的， 06:30.048 --> 06:33.798 因为它有甚至有食物残渣伴随的一个症状的体征。 06:34.048 --> 06:34.872 那么咯血呢， 06:34.872 --> 06:37.472 可能伴有四肢和面部的一个发干， 06:37.472 --> 06:38.173 呕血呢， 06:38.173 --> 06:39.722 会有黑便啊， 06:39.722 --> 06:40.997 因为它是消化道的， 06:41.097 --> 06:42.747 那么头晕啊， 06:42.747 --> 06:45.597 心慌等等循环不足的一个表现。 06:47.372 --> 06:49.022 那么与其他肺部疾病的一个鉴别， 06:49.022 --> 06:50.522 那么与肺部疾病的一个鉴别， 06:50.522 --> 06:56.622 我们可以看到肺炎、支气管肺炎等多有明确的一个感染症状， 06:56.671 --> 06:58.397 无快速进展的贫血。 06:58.397 --> 07:01.647 肺部CT可见肺内局限性一个病灶， 07:01.647 --> 07:03.196 而非弥漫性的阴影， 07:03.196 --> 07:04.321 抗感染治疗有效。 07:04.571 --> 07:04.921 那么， 07:04.921 --> 07:06.272 心源性水肿的鉴别呢， 07:06.372 --> 07:08.321 它是由左心功能障碍引起， 07:08.321 --> 07:09.921 常卡粉红色泡， 07:10.171 --> 07:12.821 伴有鼻血的利尿肽的跟鼻血利尿肽。 07:13.328 --> 07:15.477 身高肺部影像学改变呢， 07:15.477 --> 07:17.278 肺门蝴蝶状阴影。 07:18.795 --> 07:19.420 而且呢， 07:19.420 --> 07:21.045 就是一个肺门互调， 07:21.045 --> 07:22.994 一般有的是候会出现个肺水肿。 07:23.045 --> 07:25.420 我们在X线当时考试的时候都会问， 07:25.420 --> 07:29.070 X线考试就是给你看一下强心利尿治疗后呢， 07:29.070 --> 07:30.045 症状会有改善。 07:30.394 --> 07:34.095 肺血栓是肺血栓栓塞症的一个鉴别。 07:34.095 --> 07:35.320 肺血栓栓塞症呢， 07:35.320 --> 07:38.795 有气促少尿咯血、肺部的阴影， 07:38.795 --> 07:39.519 但阴影呢， 07:39.519 --> 07:40.670 多为肺弥漫性的， 07:40.670 --> 07:43.144 常伴下肢静脉血栓和长期的卧床时， 07:43.144 --> 07:46.345 第二具体也会思考肺肺血栓对吧， 07:46.345 --> 07:47.269 肺动脉造影呢， 07:47.269 --> 07:48.195 可以明确诊断， 07:48.244 --> 07:48.945 以支气管。 07:48.996 --> 07:53.946 管扩张的一个自扩的一个鉴别支气管支扩的患者往往多有反复咳嗽、咳脓痰。 07:54.096 --> 07:55.020 肺部CT呢， 07:55.020 --> 07:57.696 可见是支气管的一个扩张症状。 07:57.996 --> 08:00.446 咯血量与贫血程度多平行， 08:00.446 --> 08:03.045 无弥漫性的一个肺泡浸润影。 08:04.743 --> 08:06.542 那么诊断和评估方法啊。 08:07.631 --> 08:10.082 影像学当然是第一首首当其冲的， 08:10.131 --> 08:11.356 那么有X线， 08:11.356 --> 08:12.157 有肺部CT， 08:12.157 --> 08:15.082 我们就来读一下肺部高分辨CT的显示。 08:15.082 --> 08:17.381 两肺广泛的磨玻璃啊， 08:17.381 --> 08:19.606 磨玻璃样浸润， 08:19.606 --> 08:21.106 它的一个肺间质的一个病变， 08:21.106 --> 08:23.182 可见支气管气出血。 08:23.182 --> 08:24.006 出血多时呢， 08:24.006 --> 08:25.832 可表现弥漫性的实实病， 08:26.032 --> 08:32.981 可伴可伴炎支气支气管血管素分布的一个肺泡状小结节影， 08:33.081 --> 08:35.731 慢性出血可显示肺间质的一个纤维化， 08:35.831 --> 08:37.781 还有影像学的一个动态变化。 08:38.521 --> 08:39.122 特点， 08:39.171 --> 08:42.122 那么一个是急性的肺泡出血期呢， 08:42.122 --> 08:43.671 影像学阴影的进展迅速， 08:43.771 --> 08:48.171 短期复查可见肺病变的范围扩大或密度增高。 08:48.221 --> 08:49.322 经有效治疗后呢， 08:49.322 --> 08:52.322 出血出血吸收可使阴影逐渐消退。 08:52.322 --> 08:56.072 长期反复出血的可遗留网状的一个纤维化影。 08:56.684 --> 08:57.533 我们实验室检查， 08:57.533 --> 09:00.734 我们一个血常规凝血性缺血凝血功能， 09:00.734 --> 09:01.283 我们看一下， 09:01.283 --> 09:03.033 它会检查这个血小板的激素， 09:03.033 --> 09:04.434 可以可以看一下， 09:04.434 --> 09:09.283 它如果可排除因凝血功能障碍或血小板异常导致这个肺泡出血， 09:09.283 --> 09:10.533 这个我们需要排除一下。 09:11.780 --> 09:12.005 那么， 09:12.005 --> 09:15.255 支气管镜和肺泡一个关系啊， 09:15.255 --> 09:19.330 这个也是在我们目前的这个很有诊断核心价值的。 09:19.530 --> 09:19.929 那么， 09:19.929 --> 09:22.880 支气管镜， 09:22.880 --> 09:24.854 它对于临床表现不典型， 09:24.854 --> 09:30.604 和气道来源出血无法排除的疑似弥漫性的肺泡出血患者呢， 09:30.604 --> 09:34.679 支气管镜是明确诊断的一个关键手段。 09:35.064 --> 09:35.388 所以呢， 09:35.388 --> 09:38.838 就是我我曾经也跟着当时在那个实习的时候， 09:38.838 --> 09:40.814 包括后来在人才培养的时候， 09:40.814 --> 09:43.564 都跟着呼吸科的医生会去看他们做支气管镜。 09:43.864 --> 09:44.263 嗯， 09:44.664 --> 09:48.314 那么那么这个肺泡支气管肺泡灌洗呢， 09:48.314 --> 09:49.539 它是呈红色的， 09:49.539 --> 09:51.013 内含大量的红细胞， 09:51.114 --> 09:53.013 含铁血黄素吞噬细胞， 09:53.164 --> 09:55.114 典型的特征多为多次灌洗， 09:55.114 --> 09:56.289 取线后呢， 09:56.289 --> 09:56.963 灌洗液呢， 09:56.963 --> 09:58.864 仍为血色或出血增加， 09:58.963 --> 10:00.314 起病48小时后呢， 10:00.314 --> 10:02.239 吞噬含铁血黄素， 10:02.239 --> 10:04.564 巨噬细胞激素大于20%， 10:04.864 --> 10:05.314 那么。 10:05.392 --> 10:07.591 普鲁兰染色呈阳性， 10:08.041 --> 10:09.242 那么它的意义呢， 10:09.492 --> 10:12.642 就可以不仅能够诊断弥漫性的一个肺泡出血， 10:12.642 --> 10:14.892 还可以通过灌洗液的一个细菌啊， 10:14.892 --> 10:15.692 真菌病毒。 10:16.351 --> 10:17.952 来相关的检测排毒， 10:18.202 --> 10:20.052 排除这个感染性的因素， 10:20.302 --> 10:21.927 为后续针对性的治疗呢， 10:21.927 --> 10:23.351 提供很重要的一个价值。 10:24.052 --> 10:24.526 那么， 10:24.526 --> 10:26.452 肺活检和病理诊断， 10:26.702 --> 10:30.302 肺活检是明确弥漫性肺泡出血的重要手段， 10:30.302 --> 10:31.776 包括支气管镜活检呢， 10:31.776 --> 10:35.226 胸腔镜开胸手术等等都具体选择， 10:35.226 --> 10:39.302 需要根据患者病情评估病理检查核心检查， 10:39.302 --> 10:42.151 病理检查可见弥漫性的肺泡损伤， 10:42.151 --> 10:44.202 肺泡内含冲刺红细胞。 10:44.202 --> 10:46.302 肺泡壁巨噬细胞含气体。 10:46.624 --> 10:50.073 血血含那个含含铁血黄素颗粒， 10:50.073 --> 10:53.874 多数可见肺毛细血管炎症反应原荧光的价值， 10:54.073 --> 10:56.973 那它对于病因者具有重要意义。 10:57.124 --> 10:57.999 肺活检呢， 10:57.999 --> 10:59.174 目前存在争议。 11:01.640 --> 11:01.741 好， 11:01.741 --> 11:03.890 第五个是治疗策略与管理。 11:04.781 --> 11:05.731 我们来看一下啊， 11:05.981 --> 11:08.156 那个对这个自身免疫性疾病啊， 11:08.156 --> 11:09.880 免疫制当然是为主的。 11:10.080 --> 11:11.031 那么第二个呢， 11:11.031 --> 11:12.505 它是感染相关性的呢， 11:12.505 --> 11:13.931 要精准的抗感染。 11:14.330 --> 11:19.830 那么药物还有病毒的相关的立即停用并清除诱因。 11:19.981 --> 11:21.306 凝血功能障碍呢， 11:21.306 --> 11:22.630 要纠正凝血异常。 11:26.125 --> 11:30.125 糖皮质激素与免疫制剂的一个应用糖皮质激素冲击治疗方案， 11:30.176 --> 11:33.625 那么对严重的弥漫性的肺泡出血的一个病例呢， 11:33.726 --> 11:40.601 要采用大剂量的甲甲破甲甲破龙来进行冲击疗法， 11:40.601 --> 11:41.926 也就激素冲击疗法。 11:42.075 --> 11:44.526 那么剂量呢， 11:44.526 --> 11:47.375 500.2000mg/d可有效改善患者的预后。 11:47.526 --> 11:49.051 待B患者病情好转呢， 11:49.051 --> 11:50.226 可以逐步的减量。 11:50.526 --> 11:51.351 免疫制剂呢， 11:51.351 --> 11:53.401 它是联合治疗用药策略， 11:53.401 --> 11:55.200 单用他们的激素冲击疗法呢， 11:55.200 --> 11:55.801 效果不佳， 11:55.801 --> 11:56.325 可连用。 11:56.367 --> 11:57.918 用黄磷酰胺冲剂疗法。 11:58.565 --> 11:58.916 那么， 11:58.916 --> 12:00.366 剂量是750到一千， 12:00.666 --> 12:02.140 而其他的免疫制剂呢， 12:02.140 --> 12:08.491 硫唑嘌呤、环磷素啊、甲氨蝶呤啊、氨甲蝶呤等免疫制剂可以根据患者具体情况， 12:08.491 --> 12:12.716 考虑增强治疗和减少激素用量和副作用。 12:12.815 --> 12:15.940 静脉注射免疫球蛋白的一个辅助治疗， 12:15.940 --> 12:18.716 可以联合静脉注射大剂量的免疫球蛋白， 12:18.716 --> 12:22.015 对控制炎症肺泡的一个出血也有效果。 12:25.234 --> 12:27.059 血浆置换与制止疗法， 12:27.309 --> 12:27.708 嗯， 12:27.908 --> 12:29.984 它的一个血浆置换的机制呢， 12:29.984 --> 12:33.809 主要是移除患者自血浆中的一个自身抗体。 12:34.258 --> 12:34.684 那么， 12:34.684 --> 12:35.309 还有个呢， 12:35.309 --> 12:36.708 血浆置换的临床应用呢， 12:36.708 --> 12:38.633 推荐用于甲基强的松龙， 12:38.633 --> 12:39.758 它的冲击疗法， 12:40.109 --> 12:41.533 呼吸支持的一个策略， 12:41.533 --> 12:44.658 低氧血症患者需要立即氧疗啊， 12:44.658 --> 12:46.758 对症支治治和并发症的一个防治。 12:48.546 --> 12:54.346 那么大落血与窒息的一个急救的一个处理， 12:54.346 --> 12:56.695 那么当我咯血的一个紧急标识啊， 12:56.695 --> 13:01.346 我们就是当一次咯血量超过100毫、100ml或24小时呢， 13:01.495 --> 13:03.546 它是超过500ml的时候呢， 13:03.596 --> 13:07.745 要血就可导致失血性休克和窒息的一个风险， 13:07.745 --> 13:09.296 要立即启动一个急救流程。 13:09.596 --> 13:11.895 那么我们窒息的早期识别如何识别呢？ 13:11.895 --> 13:12.245 患者， 13:12.245 --> 13:13.020 突然发生胸闷， 13:13.020 --> 13:14.245 呼吸困难， 13:14.245 --> 13:15.596 咯血不畅啊， 13:15.596 --> 13:16.471 然后面部发干， 13:16.471 --> 13:17.145 大汗淋漓， 13:17.145 --> 13:18.945 提示窒息可能或。 13:19.020 --> 13:23.994 立即要采取头低足高俯卧位来拍击背部， 13:23.994 --> 13:25.820 促进血液排出， 13:26.119 --> 13:27.369 还有止血药的应用， 13:27.369 --> 13:29.469 维生素K、阿洛雪垂体后叶素， 13:29.619 --> 13:31.969 同时快速补液和输血， 13:31.969 --> 13:32.719 纠正贫血， 13:32.719 --> 13:33.969 维持血流动力学， 13:34.020 --> 13:36.219 呼吸支持和紧急介入治疗， 13:36.320 --> 13:37.494 就是一个低氧血症。 13:37.494 --> 13:38.820 我们气血通气， 13:39.020 --> 13:43.570 那个还有支气管静压介入手术等等来进行局部的一个止血治疗。 13:45.484 --> 13:48.508 机械通气和呼吸支持的一个策略， 13:48.658 --> 13:51.859 我们一个氧疗是一个与无创通气指正， 13:52.008 --> 13:54.333 还有创有创机械通气呢， 13:54.333 --> 13:55.708 它是启动的一个时机。 13:56.109 --> 14:00.658 那么我们可以看一下呼吸窘迫进行一个严加重时或意识障碍时呢， 14:00.758 --> 14:05.658 应应该是及时行气管插管通气， 14:05.658 --> 14:07.908 采用肺保护型的通气策略。 14:08.109 --> 14:10.309 通气模式和参数的一个设置呢， 14:10.309 --> 14:13.309 我们有相应的一个一个一个临床指南， 14:13.359 --> 14:15.133 还有撤机和呼吸康复呢， 14:15.133 --> 14:15.559 要带。 14:15.604 --> 14:18.703 肺泡出血控制氧合改善， 14:19.104 --> 14:22.778 那么达到大于300mm毫米汞柱， 14:22.778 --> 14:25.254 且原发病控制稳定后， 14:25.254 --> 14:27.479 逐步降低通气支持的参数。 14:27.479 --> 14:30.903 通过自主呼吸来评估测激可行性， 14:30.903 --> 14:33.703 同时开展呼吸功能康复训练。 14:35.632 --> 14:35.932 最后呢， 14:35.932 --> 14:40.783 就是一个并发症的一个预防和那个预后防治和预后。 14:40.982 --> 14:43.533 那我们看它是一个呼吸衰竭感染有关， 14:43.783 --> 14:44.458 还有呢， 14:44.458 --> 14:46.057 感染的一个预防策略。 14:46.057 --> 14:47.132 那我们大家都知道， 14:47.132 --> 14:48.333 就是要防止感染。 14:48.682 --> 14:50.958 那么还有一个呼吸功能的监测， 14:50.958 --> 14:53.057 那我们给定期可以血氧饱和度啊， 14:53.057 --> 14:56.682 等等的基础疾病的一个管理诱因的一个规避。 14:59.289 --> 15:00.088 肾功能呢， 15:00.088 --> 15:03.539 它保护与多器官功能的监测， 15:03.539 --> 15:04.739 它是早期识别， 15:04.888 --> 15:06.914 那弥漫性的肺泡出血患者呢， 15:06.914 --> 15:10.088 它会肾受受受累保表现为血尿啊， 15:10.088 --> 15:11.489 蛋白尿肾功能不全等等。 15:11.689 --> 15:12.088 那么， 15:12.088 --> 15:13.838 肾功能保护它的一个措施呢， 15:13.838 --> 15:19.039 它可以采用血浆置换和免疫吸吸附疗法来清除血浆抗体， 15:19.039 --> 15:20.739 避免使用肾毒素的药物。 15:20.939 --> 15:21.289 哎， 15:21.289 --> 15:24.914 多器官功能的监测包括一个消化系统啊， 15:24.914 --> 15:27.213 出现呼吸以外的一个呼吸， 15:27.213 --> 15:28.489 肾功内环的消化系统， 15:28.489 --> 15:29.439 神经系统等等。 15:29.531 --> 15:31.281 并发症的一个紧急的一个处理， 15:31.432 --> 15:33.132 那么患者出现低氧血症时， 15:33.132 --> 15:35.281 我们都要进行一个紧急处理啊。 15:35.281 --> 15:37.007 预后影响预后的关键因素呢， 15:37.007 --> 15:40.406 包括疾病基础疾病严重的一些并发症啊， 15:40.406 --> 15:44.132 它的一个治疗方案的有效性和耐药性治疗的一个及时性。 15:46.521 --> 15:49.671 预复发风险评估与长期随访， 15:49.721 --> 15:53.021 也是我们需要长期去做的一个危险因素的识别， 15:53.171 --> 15:54.171 临床的预警， 15:54.171 --> 15:58.471 长期的一个心核心监测周期和一个管理的策略。 15:58.471 --> 15:59.296 就3个月， 15:59.296 --> 15:59.997 我们随访一次， 15:59.997 --> 16:00.771 持续两年。 16:01.323 --> 16:01.674 最后呢， 16:01.674 --> 16:03.124 我们就是一个健康宣教。 16:05.146 --> 16:05.796 我们来看一下， 16:05.796 --> 16:06.372 一个呢， 16:06.372 --> 16:08.271 高危人群的筛查早期识别， 16:08.271 --> 16:12.497 那刚才我们说到哪些人是高危人群核心指标的一个监测， 16:12.596 --> 16:14.396 早期诊断的一个方法， 16:14.497 --> 16:15.096 然后呢， 16:15.096 --> 16:16.846 进行一个干预策略的建议。 16:19.234 --> 16:21.059 常用的一些药物我们也可以看到啊， 16:21.059 --> 16:22.184 就是高风险药物， 16:22.234 --> 16:24.159 我们要识别和监测啊。 16:24.159 --> 16:26.059 明知可能诱发肺泡内出血的， 16:26.059 --> 16:28.184 我们像那种胺碘酮啊， 16:28.335 --> 16:30.934 现在很多胺碘酮用起来都很有争议啊， 16:30.934 --> 16:32.734 呋喃妥因等等抗凝药等等。 16:32.784 --> 16:34.734 还有一个一个规范药物， 16:34.784 --> 16:35.885 它的一个剂量， 16:35.934 --> 16:36.534 同时呢， 16:36.534 --> 16:37.260 对这些药物呢， 16:37.260 --> 16:39.434 我们要用的时候必须要用呢， 16:39.434 --> 16:41.635 我们就要规范它的使用和剂量的管理， 16:41.734 --> 16:44.234 那毒性接触的一个预防措施， 16:44.484 --> 16:45.434 像刚才我们说的， 16:45.434 --> 16:46.385 它的诱因当中。 16:46.896 --> 16:50.646 哪些药物我们就要做到及时的避免， 16:50.747 --> 16:54.247 那用药与药毒性接触时的一个要及时告知患者。 16:56.468 --> 16:56.992 所以说， 16:56.992 --> 16:59.518 自我管理是很重要的优化的路径。 16:59.518 --> 16:59.968 建议呢， 16:59.968 --> 17:01.468 多学科协作啊， 17:01.718 --> 17:05.017 推广早期支气管镜和BAL的一个规范用药， 17:05.017 --> 17:07.542 强化重症患者呼吸支持， 17:07.542 --> 17:08.517 制定分级诊疗。 17:08.618 --> 17:10.468 那就像我们如果碰到这样病人， 17:10.468 --> 17:11.743 我们就要进行一个双向转诊， 17:11.743 --> 17:13.817 实施病因导向的精准治疗策略。 17:15.181 --> 17:15.531 谢谢。