弥漫性肺泡出血的病因 诊断与治疗策略

WEBVTT 00:01.008 --> 00:02.108 各位晚上好， 00:02.108 --> 00:05.208 我们今天来分享一个弥漫性的肺泡出血。 00:05.981 --> 00:06.456 DAH, 00:06.456 --> 00:07.581 它的一个病因， 00:07.581 --> 00:10.156 诊断与治疗的一个策略。 00:13.963 --> 00:15.463 我们将从以下几方面展开， 00:15.463 --> 00:16.663 一个是疾病的概述， 00:16.813 --> 00:21.563 还有病因的分类、危险因素、临床表现、鉴别诊断、诊断方法与评估。 00:23.972 --> 00:25.297 治疗的策略管理， 00:25.297 --> 00:29.297 并发症的预防、预后预防与健康教育。 00:31.716 --> 00:33.716 我先来说一下疾病的概述， 00:33.716 --> 00:35.291 它的核心定义呢， 00:35.291 --> 00:38.867 DAH就是不同的一个病， 00:38.916 --> 00:44.166 导致肺泡毛细血管基底膜广泛的一个破坏， 00:44.367 --> 00:49.492 终末细支气管以及远端腺泡内广泛的出血， 00:49.492 --> 00:52.117 充满的含铁血黄素的一个巨噬细胞， 00:52.117 --> 00:56.192 在间质内堆积为特征的一个临床综合症。 00:56.192 --> 01:00.216 非独立性的疾病多为基础疾病的一个严重并发症。 01:02.681 --> 01:04.181 那么典型的临床表现呢， 01:04.181 --> 01:04.931 也有很多， 01:05.382 --> 01:06.632 那比方说我们来看一下， 01:06.632 --> 01:07.232 一个咯血， 01:07.431 --> 01:09.031 咯血一个一个叫咯血， 01:09.382 --> 01:10.482 这个叫咯血啊。 01:10.632 --> 01:13.332 那么还有它的流行病和危险因素呢， 01:13.332 --> 01:15.281 主要发病率和人群呢， 01:15.281 --> 01:18.444 弥漫性肺泡内出血的临床较少见， 01:18.444 --> 01:22.181 好发于患有自身免疫性的系统性的一个血管炎， 01:22.332 --> 01:23.382 那么， 01:23.531 --> 01:26.332 感染已经接受干细胞移植等基础疾病的， 01:26.632 --> 01:26.957 嗯， 01:26.957 --> 01:28.832 可可在任何年龄都有。 01:29.031 --> 01:29.632 所以说呢， 01:29.632 --> 01:30.406 就这个疾病呢， 01:30.406 --> 01:32.132 在我们社区呢， 01:32.132 --> 01:32.882 肯定是比较少。 01:32.934 --> 01:33.209 件呢， 01:33.209 --> 01:35.035 我估计可能就是我们呢， 01:35.035 --> 01:36.684 但我们要善于去发现， 01:36.735 --> 01:37.760 一旦有这种病例， 01:37.760 --> 01:39.334 我们要学会一个双向转诊， 01:39.334 --> 01:41.985 那么让患者能够第一时间得到更好的一个治疗。 01:42.235 --> 01:42.635 那么， 01:42.635 --> 01:43.309 发现这个人群， 01:43.309 --> 01:44.110 他发病情况， 01:44.110 --> 01:45.934 主要他的一个免疫， 01:46.084 --> 01:46.985 它有关系， 01:47.535 --> 01:49.235 把该疾病的病情凶险， 01:49.285 --> 01:50.184 疾病很急。 01:51.120 --> 01:54.995 有的时候也可以缓常迅速进展为呼衰危及生命， 01:54.995 --> 01:56.419 继发于血管内的炎症啊， 01:56.419 --> 01:58.894 弥漫性的一个肺泡出血的一个情况， 01:59.044 --> 02:03.019 继发于血液系统的一个疾病的急性期病死率呢， 02:03.019 --> 02:04.970 可以达到76.2%， 02:04.970 --> 02:05.794 很高了啊。 02:05.894 --> 02:10.794 那么主要的并发症呼衰肾衰长期反复出血可以导致肺泡间质化， 02:11.145 --> 02:12.244 影响生活质量。 02:14.055 --> 02:15.805 病机我们可以看到， 02:15.805 --> 02:17.305 肺泡毛细血管基底膜损害， 02:17.305 --> 02:21.705 多种因素导致肺泡毛血管基底膜广泛的破坏， 02:21.906 --> 02:23.106 完整性丧失， 02:23.106 --> 02:24.856 红细胞漏出到肺泡腔， 02:25.156 --> 02:26.656 那凝血功能也会异常。 02:27.005 --> 02:27.406 嗯， 02:27.455 --> 02:30.856 造成一个血血液易渗漏， 02:30.955 --> 02:35.356 慢性出血可导致含铁血黄素是巨噬细胞在间质堆积， 02:35.555 --> 02:37.406 炎症与免疫反应的介导， 02:37.606 --> 02:38.906 免疫负荷的堆积， 02:38.906 --> 02:39.805 中性粒细胞， 02:39.906 --> 02:43.955 它可以引起引发一个炎症节点反应。 02:44.518 --> 02:45.218 释放炎症介质， 02:45.218 --> 02:46.843 加重血管内皮的损伤， 02:46.843 --> 02:47.718 通透性增加， 02:48.119 --> 02:49.768 那么呼吸功能受损， 02:49.768 --> 02:54.143 抑制那它的一个呼肺泡内肺泡腔内的血液呢， 02:54.143 --> 02:56.619 它通过一个影响气体交换， 02:57.018 --> 02:58.218 皮下功能下降， 02:58.218 --> 02:59.669 血氧浓度也会下降， 02:59.919 --> 03:00.669 进而呢， 03:00.819 --> 03:02.169 肺间质纤维化， 03:02.169 --> 03:03.169 加重呼衰。 03:09.630 --> 03:11.080 病因分类和危险因素， 03:11.380 --> 03:16.779 那么主要是一个抗中性粒细胞抗体的一个相关血管炎。 03:17.080 --> 03:18.729 显微镜下多血管炎， 03:18.929 --> 03:20.929 那么像是系统性红斑狼疮啊， 03:20.929 --> 03:21.830 肺出血啊， 03:21.979 --> 03:26.854 抗肾肾小球基底膜抗体那么寡， 03:26.854 --> 03:30.630 它是寡免疫球肾小球肾炎免疫复合物。 03:30.729 --> 03:34.179 那么管免疫肾小球肾炎的是患者， 03:34.179 --> 03:37.429 ANC就就刚才说到一个就是免疫的一个低度呢， 03:37.429 --> 03:39.143 它可以升高免疫复合物。 03:39.143 --> 03:39.830 相关的肾小。 03:39.893 --> 03:44.143 小球肾炎的粘复合物沉积也可以引发肺泡毛血管的一个损伤。 03:46.250 --> 03:48.125 那么它的一个相关的一些病， 03:48.125 --> 03:48.899 病毒感染， 03:48.899 --> 03:52.100 细菌真菌感染诱发机制等等。 03:54.533 --> 03:55.057 病毒呢， 03:55.057 --> 03:57.257 药物与毒物的一个暴露。 03:57.358 --> 04:02.182 常见致致病类药物的类别包括一个是丙基硫氧嘧啶啊， 04:02.182 --> 04:03.257 抗心律失虫药。 04:03.408 --> 04:04.182 那么这些呢， 04:04.182 --> 04:05.757 药物它与病毒一起暴露， 04:05.807 --> 04:07.207 典型的病毒接触呢， 04:07.207 --> 04:11.608 如一个偏苯三三三酸酸， 04:11.957 --> 04:15.007 还有像异氰酸盐等等。 04:15.158 --> 04:16.858 临床特点和风险提示呢， 04:16.858 --> 04:19.708 药物相关性病例多在用药后术中呢， 04:19.708 --> 04:21.157 甚至数月就会出现， 04:21.157 --> 04:21.858 停药后呢， 04:21.858 --> 04:22.708 症状可以缓解。 04:25.475 --> 04:26.975 和其他的一些病因， 04:26.975 --> 04:29.024 如心脏疾病、凝血功能障碍。 04:30.605 --> 04:31.230 少见的呢， 04:31.230 --> 04:33.005 是一个肺阻塞性的疾病。 04:33.255 --> 04:33.829 那么， 04:33.829 --> 04:34.404 第三个， 04:34.404 --> 04:36.204 我们来看临床表现和鉴别诊断。 04:37.528 --> 04:38.227 临床表现， 04:38.477 --> 04:39.727 那么一般我们病人来， 04:39.727 --> 04:42.178 首先我们就会注意他的症状， 04:42.178 --> 04:43.278 你是什么感觉， 04:43.278 --> 04:45.028 什么样的不适的一个症状， 04:45.127 --> 04:45.977 一个咯血， 04:46.078 --> 04:47.328 这很很典型， 04:47.328 --> 04:48.877 很就是但是呢， 04:48.877 --> 04:52.528 很多咯血你要考虑到像支扩等等老慢支它也会对吧。 04:53.087 --> 04:53.962 那么还有呼吸困难， 04:53.962 --> 04:54.511 低氧血症， 04:54.511 --> 04:56.111 就刚才说到的一个， 04:56.111 --> 04:58.337 因为它这个肺呼吸衰竭， 04:58.337 --> 05:00.587 咳嗽与咳痰都会刺激性干咳。 05:00.736 --> 05:01.736 那么还有一个贫血， 05:01.937 --> 05:05.636 因为它肺泡肺泡内它会大量的一个红细胞渗出。 05:12.200 --> 05:13.851 那么多系统的一个受累情况， 05:13.901 --> 05:15.001 呼吸系统呢， 05:15.001 --> 05:15.976 核心的一个症状， 05:15.976 --> 05:17.550 血液系统它典型的改变， 05:17.700 --> 05:19.200 而泌尿系统也会受累。 05:19.401 --> 05:19.800 嗯， 05:20.001 --> 05:22.751 那我们首首先就把呼吸统的咯血的为特征， 05:22.751 --> 05:23.351 咯血呢， 05:23.401 --> 05:25.351 因个体差异变大， 05:25.751 --> 05:28.675 从血丝痰到大量的一个咯血， 05:28.675 --> 05:30.351 导致休克咳嗽啊， 05:30.351 --> 05:30.901 呼吸急促， 05:30.901 --> 05:33.300 严重可以进展为一个急性的呼衰， 05:33.450 --> 05:35.251 需机械通气支持。 05:44.214 --> 05:49.665 我们来看一下咳咯血呕血的一个它的一个鉴别要点啊， 05:49.714 --> 05:52.165 这个我们在平时的一个学习当中啊， 05:52.165 --> 05:53.765 一直会说到这一点， 05:54.364 --> 05:57.165 我们也也也会让我们有个表格来进行鉴别。 05:57.165 --> 05:58.065 那么题目当中呢， 05:58.065 --> 06:00.415 以往也出到了很多那么前期症状呢， 06:00.415 --> 06:04.714 开始肠咽喉痒胸闷咳嗽等呼吸道的一个症状。 06:04.915 --> 06:05.989 那么呕血前呢， 06:05.989 --> 06:06.940 会出现腹部不适， 06:06.940 --> 06:08.415 因为它是跟消化道相关的。 06:08.829 --> 06:09.380 恶心啊， 06:09.380 --> 06:13.404 呕吐等消化道症状而出血性的一个物物呢， 06:13.404 --> 06:14.380 它这个区别呢， 06:14.429 --> 06:17.730 我们出血的东西我们也可以看到咳血都是鲜红色的， 06:17.730 --> 06:18.480 有泡沫啊， 06:18.480 --> 06:19.329 还有痰液。 06:19.380 --> 06:20.279 而呕血呢， 06:20.429 --> 06:21.529 它呈暗红色的， 06:21.529 --> 06:22.079 咖啡色的， 06:22.079 --> 06:25.829 因为它有甚至有食物残渣伴随的一个症状的体征。 06:26.079 --> 06:26.904 那么咯血呢， 06:26.904 --> 06:29.505 可能伴有四肢和面部的一个发干， 06:29.505 --> 06:30.179 呕血呢， 06:30.179 --> 06:31.755 会有黑便啊， 06:31.755 --> 06:33.029 因为它是消化道的， 06:33.130 --> 06:34.779 那么头晕啊， 06:34.779 --> 06:37.630 心慌等等循环不足的一个表现。 06:39.388 --> 06:41.037 那么与其他肺部疾病的一个鉴别， 06:41.037 --> 06:42.537 那么与肺部疾病的一个鉴别， 06:42.537 --> 06:48.638 我们可以看到肺炎、支气管肺炎等多有明确的一个感染症状， 06:48.687 --> 06:50.412 无快速进展的贫血。 06:50.412 --> 06:53.662 肺部CT可见肺内局限性一个病灶， 06:53.662 --> 06:55.213 而非弥漫性的阴影， 06:55.213 --> 06:56.338 抗感染治疗有效。 06:56.588 --> 06:56.937 那么， 06:56.937 --> 06:58.287 心源性水肿的鉴别呢， 06:58.388 --> 07:00.338 它是由左心功能障引起， 07:00.338 --> 07:02.088 常卡粉红色泡沫， 07:02.238 --> 07:04.838 伴有鼻血的利尿肽的跟鼻血利尿肽。 07:05.299 --> 07:07.500 身高肺部影像学改变呢， 07:07.500 --> 07:09.299 肺门蝴蝶状阴影。 07:10.792 --> 07:11.417 而且呢， 07:11.417 --> 07:13.042 就是一个肺门互调， 07:13.042 --> 07:14.993 一般有的是候会出现个肺水肿。 07:15.042 --> 07:17.417 我们在X线当时考试的时候都会问， 07:17.417 --> 07:21.042 X线考试就是给你看一下强心利尿治疗后呢， 07:21.042 --> 07:22.042 症状会有改善。 07:22.393 --> 07:26.092 肺血栓是肺血栓栓塞症的一个鉴别。 07:26.092 --> 07:27.317 肺血栓栓塞症呢， 07:27.317 --> 07:30.792 有气促少尿咯血、肺部的阴影， 07:30.792 --> 07:31.518 但阴影呢， 07:31.518 --> 07:32.667 多为非弥漫性的， 07:32.667 --> 07:35.143 常伴下肢静脉血栓和长期的卧床时， 07:35.143 --> 07:38.342 第二具体也会思考肺肺血栓对吧， 07:38.342 --> 07:39.268 肺动脉造影呢， 07:39.268 --> 07:40.192 可以明确诊断， 07:40.243 --> 07:40.942 以支气管。 07:40.993 --> 07:45.944 管扩张的一个支扩的一个鉴别支气管支扩的患者往往多有反复咳嗽、咳脓痰。 07:46.093 --> 07:46.993 肺部CT呢， 07:46.993 --> 07:49.694 可见是支气管的一个扩张症状。 07:49.993 --> 07:52.444 咯血量与贫血程度多平行， 07:52.444 --> 07:54.993 无弥漫性的一个肺泡浸润影。 07:56.756 --> 07:58.557 那么诊断和评估方法啊。 07:59.609 --> 08:02.109 影像学当然是第一首首当其冲的， 08:02.160 --> 08:03.385 那么有X线， 08:03.385 --> 08:04.160 有肺部CT， 08:04.160 --> 08:07.109 我们就来读一下肺部高分辨CT的显示。 08:07.109 --> 08:09.410 两肺广泛的磨玻璃啊， 08:09.410 --> 08:11.635 磨玻璃样浸润， 08:11.635 --> 08:13.135 它的一个肺间质的一个病变， 08:13.135 --> 08:15.209 可见支气管气出血。 08:15.209 --> 08:16.035 出血多时呢， 08:16.035 --> 08:17.859 可表现弥漫性的实实病， 08:18.059 --> 08:25.010 可伴可伴炎支气支气管血管素分布的一个肺泡状小结节影， 08:25.109 --> 08:27.709 慢性出血可显示肺间质的一个纤维化， 08:27.859 --> 08:29.809 还有影像学的一个动态变化。 08:30.545 --> 08:31.144 特点， 08:31.195 --> 08:34.145 那么一个是急性的肺泡出血期呢？ 08:34.145 --> 08:35.645 影像学阴影的进展迅速， 08:35.794 --> 08:40.195 短期复查可见肺病变的范围扩大或密度增高。 08:40.244 --> 08:41.695 经有效治疗后的出血， 08:41.695 --> 08:44.344 出血吸收可使阴影逐渐消退， 08:44.344 --> 08:48.094 长期反复出血的可遗留网状的一个纤维化影。 08:48.705 --> 08:49.554 我们实验室检查， 08:49.554 --> 08:52.755 我们一个血常规凝血性缺血凝血功能， 08:52.755 --> 08:53.304 我们看一下， 08:53.304 --> 08:55.054 它会检查这个血小板的激素， 08:55.054 --> 08:56.455 可以可以看一下， 08:56.455 --> 09:01.304 它如果可排除因凝血功能障碍或血小板异常导致这个肺泡出血， 09:01.304 --> 09:02.554 这个我们需要排除一下。 09:03.797 --> 09:04.023 那么， 09:04.023 --> 09:07.273 支气管镜和肺泡一个灌洗啊， 09:07.273 --> 09:11.348 这个也是在我们目前的这个很有诊断核心价值的。 09:11.547 --> 09:11.947 那么， 09:11.947 --> 09:14.898 支气管镜， 09:14.898 --> 09:19.598 它对于临床表现不典型和气道来源出血无法排除的， 09:19.598 --> 09:22.622 疑似弥漫性的肺泡出血患者呢， 09:22.622 --> 09:23.497 支气管镜呢， 09:23.497 --> 09:26.697 是明确诊断的一个关键手段。 09:27.111 --> 09:27.435 所以呢， 09:27.435 --> 09:30.885 就是我我曾经也跟着当时在那个实习的时候， 09:30.885 --> 09:32.835 包括后来在人才培养的时候， 09:32.835 --> 09:36.310 都跟着呼吸科的医生会去看他们做支气管镜啊。 09:36.710 --> 09:40.361 那么那么这个肺泡支气管肺泡灌洗呢， 09:40.361 --> 09:41.585 它是呈红色的， 09:41.585 --> 09:43.060 内含大量的红细胞， 09:43.161 --> 09:45.060 含铁血黄素吞噬细胞， 09:45.210 --> 09:47.161 典型的特征多为多次灌洗， 09:47.161 --> 09:48.335 取后呢， 09:48.335 --> 09:49.010 灌洗液呢， 09:49.010 --> 09:50.911 仍为血色或出血增加， 09:51.010 --> 09:52.361 起病48小时后呢， 09:52.361 --> 09:56.611 吞噬含铁血黄素、巨噬细胞激素大于20%。 09:57.200 --> 09:57.400 那么， 09:57.400 --> 09:59.599 普鲁兰染色呈阳性， 10:00.049 --> 10:01.299 那么它的意义呢， 10:01.500 --> 10:04.650 就可以不仅能够诊断弥漫性的一个肺泡出血， 10:04.650 --> 10:06.924 还可以通过灌洗液的一个细菌啊， 10:06.924 --> 10:07.700 真菌病毒。 10:08.369 --> 10:09.419 来相关的检测， 10:09.419 --> 10:12.068 排除排除这个感染性的因素， 10:12.318 --> 10:13.968 为后续针对性的治疗呢， 10:13.968 --> 10:15.419 提供很重要的一个价值。 10:16.187 --> 10:16.562 那么， 10:16.562 --> 10:18.487 肺活检和病理诊断， 10:18.737 --> 10:22.338 肺活检是明确弥漫性肺泡出血的重要手段， 10:22.338 --> 10:23.812 包括支气管镜活检呢， 10:23.812 --> 10:27.288 胸腔镜开胸手术等等都具体选择， 10:27.288 --> 10:31.362 需要根据患者病情评估病理检查核心检查。 10:31.362 --> 10:34.187 病理检查可见弥漫性的肺泡损伤， 10:34.187 --> 10:36.263 肺泡内含冲刺红细胞， 10:36.263 --> 10:42.088 肺泡壁巨噬细胞含气体血血含那个含含铁血黄素颗粒， 10:42.088 --> 10:44.588 多数可见肺毛细血管炎症反应。 10:44.861 --> 10:45.911 原荧光的价值， 10:46.060 --> 10:48.960 那它对于病因者的具有重要意义。 10:49.161 --> 10:50.036 肺活检呢， 10:50.036 --> 10:51.161 目前还存在争议。 10:53.645 --> 10:53.744 好， 10:53.744 --> 10:55.895 第五个是治疗策略与管理。 10:56.796 --> 10:57.745 我们来看一下啊， 10:57.945 --> 11:00.171 那个对这个自身免疫性疾病啊， 11:00.171 --> 11:01.895 免疫制当然是为主的。 11:02.096 --> 11:03.046 那么第二个呢， 11:03.046 --> 11:04.520 它是感染相关性的呢， 11:04.520 --> 11:05.945 要精准的抗感染。 11:06.346 --> 11:11.846 那么药物还有病毒的相关的立即停用并清除诱因。 11:11.995 --> 11:13.320 凝血功能障碍呢， 11:13.320 --> 11:14.645 要纠正凝血异常。 11:18.129 --> 11:22.129 糖皮质激素与免疫制剂的一个应用糖皮质激素冲击治疗方案， 11:22.179 --> 11:25.629 那么对严重的弥漫性的肺泡出血的一个病例呢， 11:25.729 --> 11:32.604 要采用大剂量的甲甲破甲甲破龙来进行冲击疗法， 11:32.604 --> 11:33.929 也就激素冲击疗法。 11:34.078 --> 11:36.528 那么剂量呢， 11:36.528 --> 11:39.379 500.2000mg/d可有效改善患者的预后。 11:39.528 --> 11:41.054 待B患者病情好转呢， 11:41.054 --> 11:42.229 可以逐步的减量。 11:42.528 --> 11:43.354 免疫制剂呢， 11:43.354 --> 11:45.403 它是联合治疗用药策略， 11:45.403 --> 11:47.203 单用他们的激素冲击疗法呢， 11:47.203 --> 11:47.804 效果不佳， 11:47.804 --> 11:48.328 可连用。 11:48.742 --> 11:49.916 黄磷酰胺冲剂疗法。 11:50.544 --> 11:50.893 那么， 11:50.893 --> 11:52.343 剂量是750到一千， 11:52.643 --> 11:54.119 而其他的免疫制剂呢， 11:54.119 --> 12:00.494 硫唑嘌呤、环磷素、甲氨蝶呤啊、氨甲蝶呤等免疫制剂可以根据患者具体情况， 12:00.494 --> 12:04.744 考虑增强治疗和减少激素用量和副作用。 12:04.843 --> 12:07.943 静脉注射免疫球蛋白的一个辅助治疗， 12:07.943 --> 12:10.718 可以联合静脉注射大剂量的免疫球蛋白， 12:10.718 --> 12:13.994 对控制炎症肺泡的一个出血也有效果。 12:17.252 --> 12:19.078 血浆置换与制止疗法， 12:19.328 --> 12:19.728 嗯， 12:19.927 --> 12:22.002 它的一个血浆置换的机制呢， 12:22.002 --> 12:25.828 主要是移除患者自血浆中的一个自身抗体。 12:26.278 --> 12:26.703 那么， 12:26.703 --> 12:27.328 还有个呢， 12:27.328 --> 12:28.728 血浆置换的临床应用呢， 12:28.728 --> 12:30.653 推荐用于甲基强的松龙， 12:30.653 --> 12:31.778 它的冲击疗法， 12:32.127 --> 12:33.552 呼吸支持的一个策略， 12:33.552 --> 12:36.677 低氧血症患者需要立即氧疗啊， 12:36.677 --> 12:38.728 对症支持和并发症的一个防治。 12:40.557 --> 12:46.357 那么大落血与窒息的一个急救的一个处理， 12:46.357 --> 12:48.708 那么当我咯血的一个紧急标识啊， 12:48.708 --> 12:53.357 我们就是当一次咯血量超过100毫、100ml或24小时呢， 12:53.507 --> 12:55.507 它是超过500ml的时候呢， 12:55.607 --> 12:59.757 要血就可导致失血性休克和窒息的一个风险， 12:59.757 --> 13:01.257 要立即启动一个急救流程。 13:01.607 --> 13:03.908 那么我们窒息的早期识别如何识别呢？ 13:03.908 --> 13:05.033 患者突然发生胸闷， 13:05.033 --> 13:07.607 呼吸困难、咯血不畅， 13:07.607 --> 13:08.482 然后面部发干， 13:08.482 --> 13:09.158 大汗淋漓。 13:09.158 --> 13:10.908 提示窒息可能或。 13:11.015 --> 13:15.991 立即要采取头低足高俯卧位来拍击背部， 13:15.991 --> 13:17.815 促进血液排出， 13:18.116 --> 13:19.341 还有止血药的应用， 13:19.341 --> 13:21.466 维生素K、阿洛雪垂体后叶素， 13:21.616 --> 13:23.940 同时快速补液和输血， 13:23.940 --> 13:24.716 纠正贫血， 13:24.716 --> 13:25.966 维持血流动力学， 13:26.015 --> 13:28.216 呼吸支持和紧急介入治疗， 13:28.315 --> 13:29.466 就是一个低氧血症。 13:29.466 --> 13:30.815 我们气血通气， 13:31.015 --> 13:35.565 那个还有支气管静压介入手术等等来进行局部的一个止血治疗。 13:37.536 --> 13:40.536 机械通气和呼吸支持的一个策略， 13:40.685 --> 13:43.885 我们一个氧疗是一个与无创通气指正， 13:44.036 --> 13:46.361 还有创有创机械通气呢， 13:46.361 --> 13:47.786 它是启动的一个时机。 13:48.135 --> 13:52.685 那么我们可以看一下呼吸窘迫进行一个严加重时或意识障碍时呢， 13:52.786 --> 13:53.185 因。 13:53.960 --> 13:57.635 应该是及时行气管插管通气， 13:57.635 --> 13:59.960 采用肺保护型的通气策略。 14:00.159 --> 14:02.359 通气模式和参数的一个设置呢， 14:02.359 --> 14:05.359 我们有相应的一个一个一个临床指南， 14:05.359 --> 14:07.159 还有撤机和呼吸康复呢。 14:07.159 --> 14:10.710 要在肺泡出血控制氧合改善， 14:11.159 --> 14:14.835 那么达到大于300mm毫米汞柱， 14:14.835 --> 14:17.284 且原发病控制平稳定后， 14:17.284 --> 14:19.510 逐步降低通气支持的参数， 14:19.510 --> 14:22.960 通过自主呼吸来评估测计可行性。 14:22.960 --> 14:24.010 同时开展。 14:24.257 --> 14:25.757 呼吸功能康复训练。 14:27.640 --> 14:27.940 最后呢， 14:27.940 --> 14:32.791 就是一个并发症的一个预防和那个预后防治和预后。 14:32.991 --> 14:35.541 那我们看它是一个呼吸衰竭感染有关， 14:35.791 --> 14:36.440 还有呢， 14:36.440 --> 14:38.065 感染的一个预防策略。 14:38.065 --> 14:39.116 那我们大家都知道， 14:39.116 --> 14:40.341 就是要防止感染。 14:40.690 --> 14:42.966 那么还有一个呼吸功能的监测， 14:42.966 --> 14:45.065 那我们给定期可以血氧饱和度啊， 14:45.065 --> 14:48.690 等等的基础疾病的一个管理诱因的一个规避。 14:51.309 --> 14:52.109 肾功能呢， 14:52.109 --> 14:55.559 它保护与多器官功能的监测， 14:55.559 --> 14:56.758 它是早期识别， 14:56.908 --> 14:58.934 那弥漫性的肺泡出血患者呢， 14:58.934 --> 15:02.109 它会肾受受受累保表现为血尿啊， 15:02.109 --> 15:03.508 蛋白尿肾功能不全等等。 15:03.708 --> 15:04.109 那么， 15:04.109 --> 15:05.859 肾功能保护它的一个措施呢， 15:05.859 --> 15:11.059 它可以采用血浆置换和免疫吸吸附疗法来清除血浆抗体， 15:11.059 --> 15:12.758 避免使用肾毒素的药物。 15:12.958 --> 15:13.309 哎， 15:13.309 --> 15:16.958 多器官功能的监测包括一个消化系统啊， 15:16.958 --> 15:19.234 出现呼吸以外的一个呼吸， 15:19.234 --> 15:20.508 肾功内环的消化系统， 15:20.508 --> 15:21.458 神经系统等等。 15:21.556 --> 15:23.306 并发症的一个紧急的一个处理， 15:23.455 --> 15:25.156 那么患者出现低氧血症时， 15:25.156 --> 15:27.306 我们都要进行一个紧急处理啊。 15:27.306 --> 15:29.031 预后影响预后的关键因素呢， 15:29.031 --> 15:32.431 包括疾病基础疾病严重的一些并发症啊， 15:32.431 --> 15:36.156 它的一个治疗方案的有效性和耐药性治疗的一个及时性。 15:38.559 --> 15:41.658 预复发风险评估与长期随访， 15:41.708 --> 15:45.008 也是我们需要长期去做的一个危险因素的识别， 15:45.208 --> 15:46.184 临床的预警， 15:46.184 --> 15:50.508 长期的一个心核心监测周期和一个管理的策略。 15:50.508 --> 15:51.283 就3个月， 15:51.283 --> 15:52.033 我们随访一次， 15:52.033 --> 15:52.809 持续两年。 15:53.109 --> 15:53.708 最后呢， 15:53.708 --> 15:55.158 我们就是一个健康宣教。 15:57.150 --> 15:58.375 来看一下一个呢， 15:58.375 --> 16:00.275 高危人群的筛查早期识别， 16:00.275 --> 16:04.500 那刚才我们说到哪些人是高危人群核心指标的一个监测， 16:04.599 --> 16:06.400 早期诊断的一个方法， 16:06.500 --> 16:07.099 然后呢， 16:07.099 --> 16:08.849 进行一个干预策略的建议。 16:11.323 --> 16:13.098 常用的一些药物我们也可以看到啊， 16:13.098 --> 16:14.249 就是高风险药物， 16:14.249 --> 16:16.198 我们要识别和监测啊。 16:16.198 --> 16:18.073 明知可能诱发肺泡内出血的， 16:18.073 --> 16:20.198 我们像那种胺碘酮啊， 16:20.348 --> 16:22.973 现在很多胺碘酮用起来都很有争议啊， 16:22.973 --> 16:24.749 呋喃妥因等等抗凝药等等， 16:24.848 --> 16:26.799 还有一个一个规范药物， 16:26.848 --> 16:27.898 它的一个剂量， 16:27.948 --> 16:28.549 同时呢， 16:28.549 --> 16:29.273 对这些药物呢， 16:29.273 --> 16:31.448 我们要用的时候必须要用呢。 16:31.448 --> 16:33.648 我们就要规范它的使用和剂量的管理， 16:33.749 --> 16:36.249 那毒性接触的一个预防措施， 16:36.549 --> 16:37.448 像刚才我们说的， 16:37.448 --> 16:38.398 它的诱因当中。 16:38.896 --> 16:42.646 哪些药物我们就要做到及时的避免， 16:42.747 --> 16:46.247 那用药与药物毒性接触时的一个要及时告知患者。 16:48.466 --> 16:48.992 所以说， 16:48.992 --> 16:51.541 自我管理是很重要的优化的路径。 16:51.541 --> 16:51.966 建议呢， 16:51.966 --> 16:53.466 多学科协作啊， 16:53.716 --> 16:57.017 推广早期支气管镜和BAL的一个规范用药， 16:57.017 --> 16:59.541 强化重症患者呼吸支持， 16:59.541 --> 17:00.517 制定分级诊疗。 17:00.666 --> 17:02.492 那就像我们如果碰到这样病人， 17:02.492 --> 17:03.767 我们就要进行一个双向转诊， 17:03.767 --> 17:05.866 实施病因导向的精准治疗策略。 17:07.192 --> 17:07.542 谢谢。