慢性咳嗽诊断思路

WEBVTT 00:00.157 --> 00:00.457 是。 00:01.778 --> 00:02.028 好， 00:02.078 --> 00:02.477 嗯， 00:03.128 --> 00:04.427 各位同道啊， 00:04.427 --> 00:06.177 各位医生下午好， 00:06.177 --> 00:09.402 我们今天讲了一个课件， 00:09.402 --> 00:12.878 是主要是诊断慢性咳嗽的啊， 00:12.878 --> 00:14.027 诊断思路啊。 00:14.378 --> 00:18.728 我想这个从这几个方面来跟大家分享一下， 00:19.027 --> 00:21.128 第一个是诊断的流程， 00:21.827 --> 00:22.552 第二个呢， 00:22.552 --> 00:24.527 是从鉴别诊断方面。 00:25.225 --> 00:25.576 第三， 00:26.025 --> 00:27.275 选择几个。 00:28.912 --> 00:30.062 临床的病例分析， 00:30.461 --> 00:33.012 最后展望一下这个总结展望， 00:33.361 --> 00:33.762 嗯。 00:34.567 --> 00:41.966 慢性咳嗽那个综述一些病因分析跟诊断方法跟大家一起来分享一下。 00:42.367 --> 00:45.567 那么首先讲慢性咳嗽的。 00:46.501 --> 00:52.501 概述主要是了解一下慢性咳嗽的基本定义及流行病学的特点。 00:53.529 --> 00:54.005 那么， 00:54.005 --> 00:57.080 首先讲慢性咳嗽的基本定义， 00:57.080 --> 00:58.680 进全球的流行趋势， 00:59.180 --> 01:05.279 慢性定义慢性咳嗽的定义主要是咳嗽必须持续8周以上， 01:05.730 --> 01:06.629 同时呢， 01:06.680 --> 01:10.330 胸片X光检查没有明显的异常， 01:11.080 --> 01:16.330 多为隐匿性的那个肺部的疾病的表现啊。 01:16.879 --> 01:19.055 全球流行病学呢， 01:19.055 --> 01:20.004 研究显示， 01:20.004 --> 01:23.529 慢性咳嗽在成年人的发病率。 01:23.978 --> 01:27.579 现在已经达到9%.33%了， 01:27.878 --> 01:36.429 所以当然它还是随着那个地域跟季节的变化都有相相关的那个区别， 01:37.028 --> 01:37.429 嗯， 01:37.728 --> 01:40.179 在年龄跟性别的差别上， 01:40.778 --> 01:43.929 慢性咳嗽在老年人跟。 01:44.737 --> 01:47.188 女性的病例中特别常见， 01:47.538 --> 01:50.987 可能与生理结构跟差别有关， 01:51.538 --> 01:51.938 嗯。 01:53.466 --> 01:53.916 第三个， 01:53.916 --> 01:54.640 第四个呢， 01:54.640 --> 02:00.291 我们讲跟职业与环境因素影响特定的职业， 02:00.291 --> 02:00.865 比如。 02:01.753 --> 02:02.253 教师。 02:03.199 --> 02:04.699 矿工跟环境， 02:05.050 --> 02:06.849 那个环境比较污染地区， 02:06.849 --> 02:10.550 会影响慢性咳嗽的风险会明显的加大啊。 02:10.800 --> 02:12.649 第五个因素呢， 02:12.649 --> 02:13.399 就是。 02:14.479 --> 02:15.828 社会经济的影响， 02:16.078 --> 02:18.479 慢性咳嗽不仅影响个人的健康， 02:18.828 --> 02:20.779 还增加的医疗的负担， 02:20.979 --> 02:24.828 同时大大的影响我们的生活质量。 02:26.619 --> 02:28.820 从病因分析。 02:29.779 --> 02:30.378 来讲啊， 02:30.578 --> 02:38.929 那么慢性咳嗽主要的病因跟作用机制从这几个方面常见的病因是。 02:40.460 --> 02:44.210 鉴别导致慢性咳嗽的重要的因素， 02:44.561 --> 02:47.811 那我们现在主要分了几个部位啊。 02:47.811 --> 02:48.610 主要因素， 02:48.910 --> 02:52.511 一个是诊断为上气道咳嗽综合症， 02:52.910 --> 02:56.910 由鼻后滴漏引起的咳嗽， 02:56.910 --> 02:58.860 常伴有鼻塞跟流涕。 02:59.410 --> 02:59.811 嗯， 03:00.160 --> 03:04.710 这个在我们整个的慢性咳嗽中断的比例还是比较高的。 03:05.011 --> 03:06.436 那个第二个场景， 03:06.436 --> 03:09.261 现在就胃食管反流症， 03:09.360 --> 03:10.460 胃酸反流。 03:10.705 --> 03:11.106 刺激。 03:12.309 --> 03:15.208 咽喉跟气管导致的慢性咳嗽， 03:16.108 --> 03:17.858 哮喘啊。 03:17.858 --> 03:19.033 第三个重要原因， 03:19.033 --> 03:23.908 那个就是气道的高反应以及炎症引起的反复咳嗽， 03:24.458 --> 03:26.708 夜间加重特别明显。 03:28.695 --> 03:30.070 相对少见一点呢， 03:30.070 --> 03:34.845 一个就是嗜嗜酸细胞的性的支气管炎， 03:35.195 --> 03:40.345 气道内的那个嗜酸细胞总数明显的增加， 03:40.345 --> 03:45.070 导致慢性咳嗽加重跟药物副作用， 03:45.070 --> 03:46.619 我们讲比较常见的。 03:46.619 --> 03:51.544 所以我们在门诊病人中慢性咳嗽还要问一下这个基础的病史， 03:51.645 --> 03:54.244 特别是a CER抑制剂的应用， 03:54.395 --> 03:56.345 它它它比较多见， 03:56.345 --> 03:57.395 引起的是一种。 03:58.052 --> 04:01.003 刺激性的干咳停药后就可以缓解啊。 04:01.203 --> 04:04.402 那么还有一个就是环境因素。 04:04.753 --> 04:08.753 如果这个病人他也是个空气污染啊， 04:09.102 --> 04:13.152 过敏原暴露时间长会引起的这个咳嗽。 04:14.029 --> 04:14.429 嗯， 04:14.479 --> 04:18.778 当然还有一些比较少见一点的是一个心理性的因素， 04:18.778 --> 04:21.329 焦虑压力也会心源性的咳嗽。 04:21.729 --> 04:24.653 还有个这个不算少见， 04:24.653 --> 04:25.503 也是比较多见。 04:25.503 --> 04:26.878 我们讲感染后的咳嗽， 04:27.079 --> 04:28.854 感染呼吸道感染以后， 04:28.854 --> 04:31.878 咳嗽可以反复持续数周跟数月。 04:31.979 --> 04:32.604 这个呢， 04:32.604 --> 04:36.979 当然还有伴发的一些临床的其他的症状， 04:36.979 --> 04:39.153 比如像那个有痰啊， 04:39.153 --> 04:40.128 黄叶的痰啊， 04:40.128 --> 04:42.229 这是这个过程的， 04:42.628 --> 04:44.178 通过一些血象也可以进。 04:44.203 --> 04:44.752 进行鉴别， 04:45.303 --> 04:50.153 我们探讨一下那个慢性咳嗽的病理机制慢， 04:51.102 --> 04:58.153 它主要还是由这几个刚刚我们讲的那个因素来相关的引起的， 04:58.153 --> 04:58.502 对吧？ 04:58.502 --> 05:02.153 一个是气道炎性跟高反应性， 05:02.903 --> 05:03.303 嗯， 05:04.053 --> 05:08.403 炎性介质释放导致气道的高反应性引起的咳嗽。 05:09.460 --> 05:09.985 那么， 05:09.985 --> 05:15.911 神经源性的咳嗽主要是咳嗽受体敏感度增加， 05:16.110 --> 05:17.411 神经反射增强。 05:18.311 --> 05:21.210 第三个就是免疫反应的异常， 05:21.661 --> 05:27.010 免疫细胞活化异常导致的那个持续性的咳嗽， 05:27.811 --> 05:29.210 粘液分泌过多， 05:29.510 --> 05:33.760 粘液分泌增加导致刺激气道引起的咳嗽。 05:34.696 --> 05:36.270 然后呢， 05:36.270 --> 05:37.496 COPD或者慢性炎症， 05:37.645 --> 05:40.145 炎症后的咳嗽主要是气道的重塑， 05:40.545 --> 05:43.545 慢性炎症导致气道结构的改变， 05:43.746 --> 05:45.496 增加咳嗽的风险。 05:46.045 --> 05:46.996 心理因素， 05:47.295 --> 05:48.545 那个主要是。 05:49.524 --> 05:50.549 精神压力啊， 05:50.549 --> 05:51.299 焦虑啊， 05:51.299 --> 05:53.850 可导致加重， 05:53.850 --> 05:54.825 咳嗽增加。 05:55.766 --> 05:56.516 环境因素， 05:56.516 --> 06:00.666 那个空气污染和过敏暴露。 06:02.000 --> 06:02.950 原的诱发， 06:03.049 --> 06:04.700 使咳嗽反应增加。 06:06.867 --> 06:11.266 我们诊断方法主要大概也就是这个主要的， 06:11.666 --> 06:15.717 临床上实际我们用的也比较多的诊断工具首先呢， 06:15.717 --> 06:20.717 就是通过了解病史跟体格检查进行初步的筛选。 06:21.367 --> 06:23.484 病史中我们刚刚讲了一个， 06:23.484 --> 06:28.416 是要了解患者咳嗽的持续时间特点跟伴随的症状， 06:29.066 --> 06:31.666 有助于对病情的筛选。 06:32.420 --> 06:33.720 进行初步的评判， 06:34.119 --> 06:34.869 就是说， 06:34.920 --> 06:36.869 那个比如像服药史啊， 06:37.070 --> 06:40.119 这个病人是不是有过敏性鼻炎等等， 06:40.220 --> 06:44.970 那么职业暴露史也是一个重要的问题啊。 06:45.320 --> 06:46.170 在工作中， 06:46.170 --> 06:47.320 盛螨的环境啊， 06:47.320 --> 06:48.494 化学物质刺激啊， 06:48.494 --> 06:49.670 潜在因素比较多， 06:49.920 --> 06:51.570 用药时对吧， 06:51.570 --> 06:54.845 刚刚讲了那么在临床体格检查中， 06:54.845 --> 06:57.095 我们可以看看是不是有哮鸣音啊， 06:57.095 --> 06:57.795 罗音啊， 06:57.795 --> 06:59.519 提供临床的诊断线索， 07:00.019 --> 07:00.644 还有嘛， 07:00.644 --> 07:02.570 就是本身这个患者。 07:02.692 --> 07:08.643 有没有过敏性体质引起的这个过敏原的那个因素家族史？ 07:08.643 --> 07:14.842 这个人是不是有以前的这个遗传基因、遗传因素、生活习惯， 07:15.192 --> 07:18.667 还有这个抽烟啊， 07:18.667 --> 07:19.493 饮酒啊， 07:19.493 --> 07:22.792 这些常常比较多见的病史。 07:22.942 --> 07:23.842 既往史中， 07:23.842 --> 07:24.917 我们可以看到， 07:24.917 --> 07:26.542 它是不是有手术史， 07:26.542 --> 07:32.493 或者说呼吸系统本身的那个病史基础影响当前的那个。 07:34.063 --> 07:35.063 临床症状， 07:35.614 --> 07:38.414 那么在诊断的辅助检查中， 07:38.813 --> 07:41.864 现代医学技术层出不穷， 07:42.264 --> 07:42.764 对吧？ 07:42.764 --> 07:49.713 特别是我们现在临床中几个大的项目的检查已经比较成熟了。 07:50.114 --> 07:52.313 第一个影像学的检查， 07:52.764 --> 07:58.264 如肺部CT可以清晰的显示肺部细。 07:59.401 --> 08:05.401 毛细血管的显微细微的变化有益有助于排查那个隐患的病灶。 08:06.001 --> 08:11.851 肺功能检查通过测定呼气的那个流速跟肺容量， 08:12.101 --> 08:16.050 可以帮助判断气道阻力及通气功能的障碍。 08:16.851 --> 08:19.651 第三个就是过敏原的测定。 08:20.269 --> 08:27.670 通过皮肤点刺及血清检测可以识别可能引起咳嗽的过敏原。 08:27.720 --> 08:34.320 诱导痰细胞学的检查可以分析痰液中细胞成分， 08:34.419 --> 08:38.794 辅助诊断嗜酸细胞性支气管炎的诊断。 08:38.794 --> 08:39.119 所以， 08:39.119 --> 08:42.669 这个在临床中的诱导痰细胞的检查， 08:42.669 --> 08:44.820 我们一般也是门诊做的少， 08:44.820 --> 08:47.020 但主要在病房里做的比较多一点。 08:47.270 --> 08:47.645 嗯， 08:47.645 --> 08:50.469 特别是现在我们讲对那个。 08:50.559 --> 08:57.758 哮喘诊断EEOS的这个细胞技术在临床中越来越得到重视， 08:58.059 --> 09:01.109 第五个就是24小时的食道PH测定， 09:01.158 --> 09:06.109 这个主要是监测胃酸反流的频率跟程度， 09:06.359 --> 09:12.458 对辅助诊断胃食管反流症病达到的一个重要的一个支持。 09:15.090 --> 09:15.440 那么， 09:15.440 --> 09:16.539 诊断流程呢， 09:16.539 --> 09:21.840 我们还是需要提供那个系统化按规范来， 09:22.239 --> 09:26.890 我们初步诊断这个结果。 09:26.890 --> 09:27.940 从这几点啊， 09:28.090 --> 09:34.640 一个是详细分析咳嗽的性质、频率、诱因， 09:34.789 --> 09:39.340 为诊断提供初步的线索。 09:39.739 --> 09:40.390 第二， 09:40.690 --> 09:42.989 利用简单的检查手段， 09:43.390 --> 09:43.789 嗯， 09:44.039 --> 09:45.440 如肺功能。 09:45.547 --> 09:48.547 检测过敏原检测进行初步的筛选。 09:48.997 --> 09:51.247 第三个就是病史回顾。 09:51.697 --> 09:53.997 通过回顾患者的病史， 09:54.247 --> 09:56.898 包括既往病史跟家族史， 09:57.098 --> 09:59.598 以辅助检测啊， 09:59.848 --> 10:03.497 那个第四个通过体格检查， 10:03.898 --> 10:05.848 通过详细的体格检查。 10:06.684 --> 10:07.835 发现可能的。 10:08.697 --> 10:08.898 嗯， 10:09.398 --> 10:13.898 体征异常的体征缩小诊断的范围， 10:14.047 --> 10:18.848 给我们提供更好的诊断支持。 10:19.598 --> 10:23.447 影像学检查现在我们临床中越的越来越多， 10:23.447 --> 10:25.898 也更加重要。 10:26.098 --> 10:26.547 那么， 10:26.547 --> 10:29.473 我们常规的在那个社区医院啊， 10:29.473 --> 10:30.497 地段医院我们。 10:31.119 --> 10:34.169 看到很多的那个慢性咳嗽病人首诊的可能比较多， 10:34.669 --> 10:37.270 他们通过那个X胸片也可以。 10:37.270 --> 10:37.744 当然， 10:37.744 --> 10:38.869 你到三甲医院啊， 10:38.869 --> 10:39.969 或者那个， 10:39.969 --> 10:42.369 多做做就是相对来说吧， 10:42.369 --> 10:45.119 那个可以使用那个肺部CT扫描啊， 10:45.219 --> 10:49.294 精细的那个排查肺部其他的疾病啊， 10:49.294 --> 10:50.895 潜在的疾病进行排查， 10:50.895 --> 10:54.119 那可以得到更准确的那个影像学的支持。 10:54.619 --> 10:55.645 实验室检查， 10:55.645 --> 10:57.619 我们常规进行那个血常规， 10:57.869 --> 10:59.994 痰培养等， 10:59.994 --> 11:01.369 实验室进一步明确。 11:01.429 --> 11:01.679 去。 11:03.080 --> 11:03.931 病因啊， 11:03.981 --> 11:07.080 这个是一个流程进一步诊断呢。 11:07.531 --> 11:07.931 嗯， 11:08.681 --> 11:11.856 我们主要进行深入的检查了。 11:11.856 --> 11:13.380 那主要是进入专科了， 11:13.580 --> 11:19.431 比如像进在我们初步检测也没有检测明显的时候呢， 11:19.481 --> 11:22.330 可以做进行针对性的检测， 11:22.431 --> 11:26.330 比如显微支气管镜的检查以明确诊断啊。 11:26.380 --> 11:28.556 比如有些少见病例啊， 11:28.556 --> 11:33.481 有些异物卡在那个气管里面也会引起比较少见的一种特殊。 11:33.559 --> 11:34.359 性的慢性咳嗽， 11:34.609 --> 11:35.708 这个可以， 11:35.708 --> 11:36.283 气管镜呢， 11:36.283 --> 11:37.458 可以明显很。 11:38.966 --> 11:39.166 嗯， 11:39.166 --> 11:40.466 达到我们的诊断啊。 11:40.466 --> 11:41.767 第二个嘛， 11:41.867 --> 11:44.817 通过那个远程的医疗咨询， 11:45.166 --> 11:46.517 我们进行会诊。 11:46.517 --> 11:48.916 有些诊断病例比较特殊， 11:49.117 --> 11:55.492 利用远程的医疗平台获取那个其他异地专家的意见， 11:55.492 --> 11:56.466 辅助诊断。 11:57.017 --> 11:57.416 嗯， 11:57.567 --> 12:00.541 动态的评估患者症状啊， 12:00.541 --> 12:04.466 经过治疗诊断性治疗或者以后效果不明显， 12:04.867 --> 12:09.166 及时调整那个诊断策略还可以。 12:09.242 --> 12:10.017 所以呢， 12:10.017 --> 12:17.242 多学科会诊邀请呼吸科、五病眼鼻喉科等多学科专家会诊， 12:17.591 --> 12:22.192 明确诊断的全面性跟准准确性， 12:22.692 --> 12:23.091 嗯。 12:24.905 --> 12:25.854 实验室的诊断， 12:25.854 --> 12:27.630 我们叫诊断性的治疗啊。 12:27.630 --> 12:29.054 诊断实在不明确， 12:29.054 --> 12:30.705 可以尝试短期的治疗， 12:30.705 --> 12:32.354 以反映， 12:32.554 --> 12:36.804 这个观察辅助诊断的那个明确性。 12:38.606 --> 12:42.205 最后一个还要用个体化的诊断方案， 12:42.656 --> 12:46.955 根据患者的具体情况制定个性化的治疗的计划， 12:46.955 --> 12:48.556 提高诊断效率。 12:50.502 --> 12:52.052 那么我们讲到了。 12:52.896 --> 12:56.521 鉴别诊断慢性咳嗽的常见原因很多， 12:56.521 --> 12:57.546 也容易误诊， 12:57.846 --> 13:02.046 那么我们讲讲鉴别诊断的误诊的常见的原因。 13:02.096 --> 13:06.346 那么一个是症状的相似性， 13:06.796 --> 13:09.096 不同病因的诊断可以相似， 13:09.096 --> 13:12.947 如果食道反流症跟哮喘诊断思路的局限性， 13:13.447 --> 13:15.447 医生可能局限于某种病因， 13:15.447 --> 13:19.497 忽视了罕见病种患者病史讲的不清楚， 13:19.497 --> 13:22.146 导致诊断的困难跟实验室。 13:23.013 --> 13:25.414 检查的手段不够那个。 13:27.956 --> 13:28.606 完善啊， 13:28.656 --> 13:29.656 那么还有呢， 13:29.656 --> 13:31.182 多学科缺乏合作， 13:31.182 --> 13:33.856 跟患者的依从性差。 13:33.906 --> 13:36.007 在那个环境污染的干扰， 13:36.606 --> 13:40.557 所以说鉴别诊断的要点我们要从这几个方面来讲， 13:40.807 --> 13:42.106 一个是， 13:42.156 --> 13:43.206 患者的病史， 13:43.906 --> 13:45.656 所以我们在看病人的时候， 13:45.656 --> 13:46.182 首先呢， 13:46.182 --> 13:47.856 病史一定要尽量问的详细， 13:48.156 --> 13:51.557 伴随的症状是否有咳嗽， 13:51.606 --> 13:52.856 呼吸困难啊， 13:52.856 --> 13:56.132 胸闷这些症状帮助鉴别。 13:56.132 --> 13:58.206 第三个就是咳嗽的性质。 13:58.247 --> 13:59.898 干咳多见， 13:59.898 --> 14:01.247 还是有痰湿咳， 14:01.398 --> 14:02.497 跟感染有关， 14:02.848 --> 14:05.297 环境的因素诱发的因素， 14:05.648 --> 14:06.072 对吧， 14:06.072 --> 14:07.247 这些要要重视。 14:07.398 --> 14:08.197 还有一个呢， 14:08.197 --> 14:09.697 就是时间的规律。 14:09.797 --> 14:10.273 那么， 14:10.273 --> 14:12.997 我们讲晨咳还是夜间咳？ 14:13.247 --> 14:14.398 我们夜间咳。 14:15.309 --> 14:16.760 加剧的常见于哮喘， 14:16.760 --> 14:21.260 而晨起咳嗽与上呼吸道综合症有关。 14:21.460 --> 14:23.859 那么我举两个简单的病例分析， 14:24.010 --> 14:31.260 一个是有个患者是45岁吸烟时有的20年持续咳嗽了3个月， 14:31.559 --> 14:33.960 咳嗽常伴有少量的白痰加重， 14:34.159 --> 14:36.210 没有呼吸困难。 14:36.409 --> 14:41.409 然后进一步的进行的肺功能跟肺CT的明确检查， 14:41.510 --> 14:44.010 诊断他这个病人其实是。 14:44.864 --> 14:48.164 慢性阻塞性肺病制定的个体化的治疗， 14:48.864 --> 14:49.890 有的时候也咳嗽， 14:49.890 --> 14:51.315 它就是COPD了。 14:51.614 --> 14:55.190 第二个病例就是一个比较相对复杂点的病例， 14:55.190 --> 14:56.015 她是一个女性， 14:56.015 --> 14:57.265 30岁的老师， 14:57.614 --> 14:59.515 咳嗽持续的6个多月。 15:00.302 --> 15:00.627 嗯， 15:00.627 --> 15:01.653 没有吸烟症状， 15:01.802 --> 15:03.502 以干咳流鼻涕为主。 15:03.703 --> 15:04.328 然后呢， 15:04.328 --> 15:10.403 初步检测是个过敏过敏性鼻炎跟上气道综合症。 15:10.502 --> 15:13.578 进一步过敏试验跟鼻腔镜检查以后呢， 15:13.578 --> 15:16.953 诊断为是过敏性鼻炎跟上气道综合症。 15:17.002 --> 15:17.453 所以， 15:17.453 --> 15:20.453 这个要制定个体化的治疗方案。 15:20.953 --> 15:22.302 展望跟那个。 15:23.440 --> 15:23.966 方向啊， 15:23.966 --> 15:25.991 我们所以要诊断思路系统化， 15:26.140 --> 15:27.741 多学科合作化， 15:27.940 --> 15:31.091 跟那个个体化的那个诊断， 15:31.341 --> 15:33.940 所以对我们临床中个的重要。 15:34.140 --> 15:36.241 所以在持续医疗教育中， 15:36.241 --> 15:38.841 作为医务人员的培训， 15:39.241 --> 15:41.366 更新诊断知识， 15:41.366 --> 15:43.491 提高整体的诊疗水平， 15:43.791 --> 15:45.140 这个是更加重要。 15:45.140 --> 15:45.716 还有呢， 15:45.716 --> 15:48.640 患者的教育加强患者的健康教育， 15:48.791 --> 15:53.640 提高患者对咳嗽的那个认知跟治理范围是。 15:53.729 --> 15:54.530 很重要的， 15:54.729 --> 15:55.630 展望未来， 15:55.630 --> 15:56.554 咳嗽的未来， 15:56.554 --> 16:04.929 我们在新技术、新药研发、远程医疗、个性化的治疗中都会得到很好的进步。 16:05.229 --> 16:05.755 好吧， 16:05.755 --> 16:10.380 今天就简单的跟大家汇报一下啊， 16:10.630 --> 16:11.630 那就这样。