恶性胸腔积液

WEBVTT 00:04.606 --> 00:05.757 恶性胸腔积液。 00:07.664 --> 00:10.364 恶性胸腔积液诊疗及其后续康复。 00:13.921 --> 00:15.921 从以下几方面进行展开， 00:16.271 --> 00:18.746 一个是疾病的概述啊， 00:18.746 --> 00:21.822 疾病的发病机制和病因学啊， 00:21.822 --> 00:23.722 临床表现与诊断体系， 00:23.922 --> 00:25.771 多学科治疗的策略， 00:26.172 --> 00:26.572 嗯， 00:26.572 --> 00:28.222 急性期的护理要点。 00:28.847 --> 00:30.398 康复期的综合管理， 00:30.747 --> 00:32.998 长期随访与自我管理， 00:33.448 --> 00:35.597 诊疗展望与研究的进展。 00:36.785 --> 00:40.535 疾病的概述先看一下定义和流行病学， 00:41.285 --> 00:47.285 恶性胸腔积液是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤， 00:47.335 --> 00:50.386 转移到胸膜引起的一个胸腔积液。 00:50.986 --> 00:52.085 那目前的话， 00:52.085 --> 00:55.486 国内外尚缺乏流行病学的调查研究资料。 00:55.785 --> 00:56.785 根据统计， 00:57.136 --> 01:01.386 美国每年的恶性胸腔积液患者人数超过。 01:03.081 --> 01:04.030 15万人次。 01:05.650 --> 01:07.099 主要的病因构成， 01:07.250 --> 01:11.400 几乎所有的肿瘤均可以出现一个恶性胸腔积液， 01:11.449 --> 01:14.300 那肺癌是最常见的病因， 01:14.550 --> 01:16.949 约占恶性胸腔积液的1/3， 01:17.650 --> 01:19.699 那乳腺癌的话居第二位。 01:19.849 --> 01:25.449 淋巴瘤也是导致肺结核恶性胸腔积液的重要原因。 01:25.699 --> 01:28.199 卵巢和胃肠道的肿瘤也可引起， 01:28.300 --> 01:29.349 但较少见。 01:29.650 --> 01:34.500 大约有5%.10%的恶性胸腔积液是找不到原发肿瘤的。 01:36.388 --> 01:37.788 恶性胸腔积液的话， 01:37.788 --> 01:40.638 是提示肿瘤散播或者进展至晚期， 01:40.888 --> 01:44.938 那患者的预售预期寿命的话会显著缩短。 01:44.987 --> 01:48.837 从确立诊断到计到开始计算的话， 01:48.888 --> 01:51.487 中位生存期在3.12个月。 01:51.638 --> 01:52.413 具体的话， 01:52.413 --> 01:55.938 与原发肿瘤的类型和分期是密切相关的。 01:56.288 --> 01:56.888 那么， 01:56.888 --> 01:58.587 已有证据显示的话， 01:58.587 --> 02:00.513 肺癌它所致的啊， 02:00.513 --> 02:02.337 这种恶性胸腔积液患者， 02:02.487 --> 02:04.288 它的生存期是最短的， 02:04.438 --> 02:05.663 那卵巢癌的话， 02:05.663 --> 02:06.788 它可能导致的恶性。 02:06.832 --> 02:08.981 像胸腔积液生存期是最长的， 02:09.432 --> 02:13.582 而无法找到原发灶的恶性胸腔积液患者， 02:13.582 --> 02:16.132 生存期介于上述两者之间。 02:19.126 --> 02:26.876 恶性胸腔积液患者生存质量主要受呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状严重程度的影响， 02:27.126 --> 02:33.526 同时与营养状况、心理状况以及治疗相关并发症密切相关。 02:35.076 --> 02:36.175 早期诊断， 02:36.225 --> 02:38.076 及时有效的姑息治疗， 02:38.225 --> 02:48.975 如胸膜固定术、胸腔置管引流以及积极控制原发肿瘤是缓解症状、延长生存期、提高恶性肿瘤。 02:49.395 --> 02:49.595 嗯。 02:50.203 --> 02:51.203 提高患者， 02:51.304 --> 02:51.703 嗯， 02:52.154 --> 02:54.203 生存质量的一个重要措施。 02:55.841 --> 02:58.292 我们来看一下它的发病机制和病因学。 02:58.792 --> 03:00.641 正常条件下啊， 03:00.641 --> 03:04.192 胸腔里的这种液体由壁层胸膜毛细血管滤出， 03:04.442 --> 03:08.292 经过脏层的胸膜毛细血管和淋巴管来进行重吸收。 03:09.500 --> 03:12.500 滤出和重吸收属于一个动态平衡的， 03:12.500 --> 03:15.399 所以胸腔里的液体量是保持稳定的。 03:15.750 --> 03:26.399 那影响这种液体平衡的关键因素包括胸膜的毛细血管内压、胶体渗透压、毛细血管通透性以及胸腔内的压力。 03:26.600 --> 03:28.449 当这些因素发生改变， 03:28.600 --> 03:32.600 如毛细血管内压力升高或者胶体渗透压降低， 03:32.750 --> 03:34.274 均可以打破平衡， 03:34.274 --> 03:38.800 导致胸腔积液的一个形成恶性肿瘤对平衡失常。 03:38.949 --> 03:39.850 平衡机制。 03:39.888 --> 03:42.537 它的主要的影响途径的话， 03:42.537 --> 03:45.513 主要是影响一个淋巴管的管的回流， 03:45.513 --> 03:46.837 这是它的主要机制。 03:48.261 --> 03:48.511 但是， 03:48.511 --> 03:50.037 它也会侵犯这种胸膜， 03:50.037 --> 03:51.462 或者是阻塞支气管， 03:51.462 --> 03:52.412 导致肺不张， 03:52.611 --> 03:55.162 刺激胸膜产生炎症反应， 03:55.261 --> 03:58.111 从而增加了这些毛细血管的通透性， 03:58.311 --> 04:00.412 来引发这种低蛋白血症， 04:00.611 --> 04:03.212 降低胶体渗透压等等多种途径， 04:03.561 --> 04:06.912 导致这种胸膜内的液体异常的这种积聚。 04:10.263 --> 04:15.263 那肿瘤相关胸腔积液形成的途径包括淋巴回流的一个障碍， 04:15.363 --> 04:18.312 那么肿瘤直接侵犯或者压迫淋巴管， 04:18.363 --> 04:20.213 导致淋巴液回流受阻， 04:20.363 --> 04:22.437 这是主要的一个机制啊， 04:22.437 --> 04:26.162 造成胸膜腔内液体排出障碍而进行一个聚集。 04:26.613 --> 04:29.963 那胸膜直接侵犯或者是种植原发性的， 04:29.963 --> 04:34.412 或者继继发性的这种胸膜肿瘤直接侵犯胸膜组织啊， 04:34.713 --> 04:37.863 或者是胸膜细胞在胸膜表面种植， 04:37.912 --> 04:40.513 然后破坏了胸膜的正常的结构。 04:40.716 --> 04:42.015 与屏障功能， 04:42.015 --> 04:43.665 使液体渗出增加， 04:44.015 --> 04:45.716 那肿瘤还会刺激胸膜， 04:45.716 --> 04:47.015 引发炎症反应， 04:47.066 --> 04:50.966 导致脏层或者是壁层胸膜毛细血管通透性升高， 04:51.316 --> 04:54.615 血管内液体成分外渗至胸膜腔， 04:54.816 --> 04:56.765 形成这种渗出性的积液。 04:58.203 --> 04:59.352 肿瘤阻塞支气管， 04:59.352 --> 05:02.102 可以引发阻塞性的肺炎或者是肺不张， 05:02.303 --> 05:05.203 进一步的降低胸胸腔内的压力， 05:05.352 --> 05:07.653 促使液体向胸膜腔内移动， 05:08.102 --> 05:09.903 加重了这种胸腔积液。 05:10.203 --> 05:12.403 肿瘤导致的这种低蛋白血症， 05:12.453 --> 05:15.403 使胸膜毛细血管内交替渗透压降低， 05:15.703 --> 05:20.127 以及肿瘤相关的全身或者是局部的炎症反应， 05:20.127 --> 05:23.002 共同参与了这个胸膜腔积液的一个形成。 05:25.290 --> 05:25.890 肺癌， 05:25.890 --> 05:28.040 它是一个主最主要的一个病因， 05:28.140 --> 05:30.941 它可以占到所有病例的1/3左右。 05:31.040 --> 05:32.591 它其发生机制的话， 05:32.591 --> 05:34.191 与肿瘤直接侵犯胸膜， 05:34.341 --> 05:37.591 阻塞淋巴管以及引发炎症等有关系。 05:37.841 --> 05:41.890 乳腺癌是导致恶性胸腔积液的第二大原因。 05:42.091 --> 05:46.890 肿瘤转转移至胸膜是它的主要发病途径。 05:47.040 --> 05:51.841 患者生存期要相对肺癌所致的要长一点。 05:52.140 --> 05:55.441 淋巴瘤是引起恶性胸腔积液的重要。 05:55.496 --> 05:59.096 原因之一包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤， 05:59.295 --> 06:03.246 可以通过多种机制导致胸膜腔液体的异常聚集。 06:03.645 --> 06:08.196 其他的像卵巢癌、胃肠道癌等也可以引发恶性胸腔积液， 06:08.246 --> 06:10.196 但是相对来说比较少见。 06:11.835 --> 06:12.260 此外， 06:12.260 --> 06:15.985 还有5%.10%左右的恶性胸腔积液病灶， 06:15.985 --> 06:18.686 里面是找不到原发一个病灶的。 06:22.414 --> 06:24.614 主要的临床表现是呼吸困难， 06:24.764 --> 06:29.338 它可以跟积液增长和增长的量和速度相关， 06:29.338 --> 06:31.463 严重的话会出现一个端坐呼吸， 06:31.664 --> 06:33.588 大约25%左右的话， 06:33.588 --> 06:35.139 可以有没有症状， 06:35.139 --> 06:38.364 仅仅通过体检或者是影像学检查偶尔发现。 06:39.041 --> 06:40.842 伴随症状的患主要胸痛， 06:40.891 --> 06:43.191 胸痛的话多为钝痛或者隐痛， 06:43.391 --> 06:46.592 与肿瘤侵犯胸膜或者是肋间神经有关系， 06:46.842 --> 06:48.342 可以伴随有干咳， 06:48.592 --> 06:49.592 体重的减轻， 06:49.592 --> 06:50.242 乏力， 06:50.342 --> 06:52.641 视力减退等等全身的症状。 06:52.842 --> 06:53.742 咯血的话， 06:53.742 --> 06:55.467 可能提提示的话， 06:55.467 --> 06:57.291 也存在肺内的原发肿瘤。 06:57.941 --> 07:01.891 那肺部的典型体征就是患侧胸廓的一个饱满， 07:01.941 --> 07:03.891 呼吸运动减弱， 07:04.092 --> 07:06.541 触觉语颤减弱或者消失， 07:06.742 --> 07:08.691 叩诊成实音或者是浊音。 07:08.941 --> 07:09.441 听着。 07:09.492 --> 07:09.791 的话， 07:09.791 --> 07:11.691 呼吸减减弱或者消失。 07:11.992 --> 07:16.041 大量积液时可伴有气管纵隔向健侧的移位。 07:18.587 --> 07:20.386 影像学检查里面啊， 07:20.486 --> 07:21.536 X线的话， 07:21.536 --> 07:23.212 它只是一个初筛， 07:23.212 --> 07:26.536 或者是对于液体量一个粗粗的一个评估。 07:26.736 --> 07:32.411 那只有在中到大量的胸腔积液500.2000ml的时候啊， 07:32.411 --> 07:34.236 表现为一个肋膈角的变钝， 07:34.286 --> 07:34.636 嗯， 07:34.636 --> 07:37.636 中下肺野的一个均匀性的致命影啊， 07:37.636 --> 07:38.661 10%的话， 07:38.661 --> 07:40.187 左右的话是大量的积液， 07:40.236 --> 07:42.187 占一侧胸腔一半以上， 07:42.236 --> 07:43.511 15%的话， 07:43.511 --> 07:44.437 是少量积液， 07:44.437 --> 07:45.736 小于500ml。 07:46.136 --> 07:46.536 嗯， 07:46.937 --> 07:48.286 卧位平片的话， 07:48.286 --> 07:48.786 它有。 07:48.832 --> 07:52.131 有助于鉴别是游离性的或者是包裹性的积液， 07:52.182 --> 07:53.682 但对少量的积液的话， 07:53.682 --> 07:55.231 敏感性会比较低一点。 07:55.432 --> 07:56.381 那CT的话， 07:56.381 --> 07:59.582 它可以区分液体的一个性质的敏感性， 07:59.582 --> 08:02.082 要比胸部X线光要敏感一点。 08:02.182 --> 08:03.782 对于潜在的这种病因， 08:03.782 --> 08:04.832 像肿瘤呀， 08:04.832 --> 08:05.481 肺炎呀， 08:05.481 --> 08:06.582 胸膜增厚呀， 08:06.682 --> 08:08.981 也可以来及时的来进行一个鉴别。 08:11.796 --> 08:13.196 那超声检查的话， 08:13.247 --> 08:17.071 它能够精准的识别积液的量和分隔的情况啊， 08:17.071 --> 08:17.772 适时的话， 08:17.772 --> 08:19.296 引导穿刺引流， 08:19.296 --> 08:21.897 减少气胸出血等并发症的风险。 08:22.196 --> 08:25.546 那也有助于了解胸膜的一个受累情况， 08:25.596 --> 08:28.696 来评估粘液的粘稠度和内容物， 08:28.846 --> 08:31.846 是少量胸腔积液定位的一个首选方法。 08:31.997 --> 08:33.747 那对于磁共振和拍的CT， 08:33.747 --> 08:34.646 它们的意义的话， 08:34.646 --> 08:36.947 主要是进行一个综合性的一个评估， 08:37.497 --> 08:41.997 以及对于病情的分期和预后来进行一个循证。 08:42.072 --> 08:42.771 医学依据。 08:44.197 --> 08:49.547 实验室诊断的流程主要是一个渗出液和漏出液的一个鉴别。 08:49.547 --> 08:51.473 临床上通常用的一个标准的话， 08:51.473 --> 08:53.398 就是拉的一个标准， 08:53.398 --> 08:56.398 胸腔内积液的总蛋白和血清总蛋白的比值， 08:56.648 --> 08:59.898 胸腔内LDH或者是血清LDH的比值， 09:00.348 --> 09:03.648 那或者是胸腔乳酸脱氢酶的水平， 09:03.648 --> 09:06.797 大于血清乳酸提性酶正常值的2/3。 09:06.848 --> 09:09.547 那复合任意一条可以诊出为渗出液， 09:09.697 --> 09:12.497 那恶性的可能性就会多一点。 09:14.317 --> 09:20.716 这件室的其他检查包括这种细胞技术啊、蛋白呀、葡萄糖呀、淀粉酶呀， 09:20.716 --> 09:23.367 这些肿瘤细胞学的检查啊， 09:23.466 --> 09:26.617 都有助于对于这种积液性质的一个判断。 09:26.666 --> 09:30.267 那胸水细胞学的检查是确诊的一个最简单的方法， 09:30.466 --> 09:34.317 它的诊断率在60%.90%之间。 09:34.466 --> 09:35.767 那多次检查的话， 09:35.767 --> 09:37.416 可以提高一个阳性率。 09:37.666 --> 09:40.117 那肿瘤标志物的一个综合的应用啊， 09:40.117 --> 09:42.841 像像癌胚抗原呀， 09:42.841 --> 09:44.567 CA二幺幺啊。 09:44.914 --> 09:46.289 CA 125等等， 09:46.340 --> 09:49.890 它的敏感度也是在40%.60%之间， 09:50.039 --> 09:53.590 特异性的话会相对达到80%以上， 09:53.739 --> 09:55.114 那联合检测的话， 09:55.114 --> 09:56.489 可以提高一个诊断， 09:56.489 --> 09:57.940 诊断的一个阳性率。 09:58.239 --> 10:03.640 那现在免疫免疫组化染色和染色体的分析可以协助诊断， 10:03.640 --> 10:04.690 可以辅助诊断， 10:04.940 --> 10:06.440 那染色体分析的话， 10:06.440 --> 10:09.440 在白血病或者淋巴瘤诊断里面是有帮助的， 10:09.640 --> 10:13.789 诊断的一个金标准就是胸水细胞沉淀中找到恶性细胞。 10:13.789 --> 10:14.690 或者在胸膜。 10:14.716 --> 10:15.716 活检中啊， 10:15.716 --> 10:18.216 观察到恶性的一个啊， 10:18.216 --> 10:19.666 肿瘤的一个病理变化， 10:20.466 --> 10:22.216 有创的这种诊断技术， 10:22.216 --> 10:24.866 包括这种诊断性的胸腔穿刺术。 10:25.216 --> 10:25.616 嗯， 10:25.666 --> 10:28.565 包括这种闭式胸膜的活检术。 10:29.606 --> 10:33.056 以及内科胸腔镜的检查啊， 10:33.056 --> 10:35.856 对于早期的诊断都会有非常大的意义。 10:35.906 --> 10:36.705 外科的话， 10:36.705 --> 10:38.556 主要是一个活检术的应用。 10:38.856 --> 10:40.906 支气管镜的检查啊， 10:40.906 --> 10:51.106 主要适用于胸膜腔伴有肺内占位出血、肺膨胀不全、支气管粘膜病变或者大量胸腔积液没有纵膈移位时， 10:51.306 --> 10:55.806 以明确是否存在一个支气管内的肿瘤或者是阻塞性的一个病变。 10:56.708 --> 11:02.007 那多循环的治疗的策略主要是一个治疗性的胸腔穿刺区的一个规范， 11:02.408 --> 11:05.958 那那适用于预期寿命比较短， 11:06.307 --> 11:08.757 体能状况差的终末期的患者， 11:08.958 --> 11:12.458 可以暂时缓解呼吸困难的一个症状。 11:13.208 --> 11:15.557 胸膜穿刺液排出一个月内， 11:15.757 --> 11:16.158 嗯， 11:16.158 --> 11:19.507 因为这种恶性胸腔积液它的复发率非常高的话， 11:19.557 --> 11:22.033 所以对于所以这种治疗的话， 11:22.033 --> 11:25.658 不推荐用于预期寿命超过一个月的一个患者。 11:25.958 --> 11:26.807 相对的。 11:26.883 --> 11:28.859 禁忌症主要就是少量的胸腔积液， 11:28.859 --> 11:30.083 有出血倾向的， 11:30.333 --> 11:35.484 那正常来接触抗凝治疗或机械通气的患者可能不适用于这种啊， 11:35.484 --> 11:36.684 胸腔穿刺处。 11:37.133 --> 11:37.484 嗯， 11:37.484 --> 11:43.158 首次胸腔穿刺术的排出量一般控制在800ml或者是1000ml， 11:43.158 --> 11:45.234 最好是不要超过1500ml。 11:45.434 --> 11:47.333 对于纵膈移位的这种患者， 11:47.434 --> 11:49.783 可以酌情的增加这种抽液量， 11:49.883 --> 11:53.934 但是要在抽液的过程中要注意速度的一个控制， 11:54.184 --> 11:56.833 以警惕这种复张性的这种肺水肿或。 11:56.880 --> 11:59.030 胸膜反应等病并发症的可能性。 12:00.276 --> 12:01.976 在术中或者术后的话， 12:01.976 --> 12:06.526 都要密切观察患者的一个呼吸频率、节律、血氧饱和度， 12:06.526 --> 12:08.375 以及有无这种。 12:09.825 --> 12:10.276 头晕， 12:10.276 --> 12:11.375 心悸等等症状， 12:11.476 --> 12:13.575 主要并发症包括胸膜反应， 12:13.575 --> 12:14.176 气胸， 12:14.176 --> 12:15.000 出血等等。 12:15.000 --> 12:16.101 一旦发现的话， 12:16.101 --> 12:17.375 应该立即停止操作， 12:17.375 --> 12:19.026 并给予对症的一个处理。 12:20.125 --> 12:23.901 胸膜固定术主要是适用于这种预期的话， 12:23.901 --> 12:25.976 生存期要超过一个月啊， 12:25.976 --> 12:30.075 肺可复张的这种复发性的恶性胸腔积液的患者， 12:30.125 --> 12:31.551 尤其推荐用于肺癌， 12:31.551 --> 12:34.476 乳腺癌等等所致的这种恶性胸腔积液。 12:34.776 --> 12:38.176 对于肺萎缩或者是严重恶性质的患者， 12:38.176 --> 12:39.476 需要来谨慎的评估。 12:40.742 --> 12:44.892 在超声进行了充分的这种胸水引流之后， 12:44.992 --> 12:47.142 来注射这种硬化剂啊， 12:47.242 --> 12:49.692 在术后夹管一个小时， 12:49.841 --> 12:52.442 在24.48小时里面进行拔管。 12:52.791 --> 12:55.216 滑石粉是一个首选的啊， 12:55.216 --> 12:56.466 菌类的滑石粉的话， 12:56.466 --> 12:57.992 安全性会更高一点。 12:58.192 --> 13:00.541 那胸膜固定的成功率的话， 13:00.541 --> 13:02.841 可以达到70%.90%左右。 13:02.992 --> 13:05.192 博来霉素是一个替代的选择， 13:05.192 --> 13:05.916 疗效的话， 13:05.916 --> 13:06.442 真懂， 13:06.541 --> 13:09.791 适用于滑膜滑石粉来禁忌的这种患者。 13:10.271 --> 13:11.221 主要的并发症的话， 13:11.221 --> 13:12.572 主要是胸痛、发烧， 13:12.921 --> 13:16.471 罕见的话出现这种低氧血症或者感染， 13:16.622 --> 13:18.247 术前的这种镇痛啊， 13:18.247 --> 13:20.021 术中的这种规范性的操作。 13:21.062 --> 13:25.312 以及术后的监测生命体征可以有效的降低这种风险。 13:25.763 --> 13:30.062 肺萎缩或者是肺凹陷是失败的一个主要的原因。 13:30.763 --> 13:32.288 胸腔内的用药的话， 13:32.288 --> 13:35.362 主要是指化疗药物或者是生物制剂的一个应用。 13:35.713 --> 13:37.362 那化疗药物的话， 13:37.362 --> 13:42.062 可以在胸眼管里面酌情的注入玻类的这种抗肿瘤的药物， 13:42.163 --> 13:44.013 进行一个化疗啊， 13:44.062 --> 13:45.088 顺波呀， 13:45.088 --> 13:47.562 落波等都是常用的， 13:47.562 --> 13:51.163 这种治疗可以直接杀灭肿瘤细胞来刺激化学。 13:51.236 --> 13:52.335 性的胸膜炎的形成， 13:52.786 --> 13:54.685 起到一个肿瘤固定的作用， 13:54.935 --> 13:56.361 抗血管生成药物， 13:56.361 --> 14:00.536 像重组人血管内皮抑制素或者是。 14:01.606 --> 14:04.580 贝伐珠单抗联合或者是单药， 14:04.580 --> 14:07.806 或者联合顺铂可以来提高胸腔积液的控制率， 14:07.806 --> 14:09.556 改善患者的一个生活质量。 14:09.955 --> 14:10.955 嗯， 14:11.056 --> 14:12.255 对于重组人， 14:12.406 --> 14:18.455 白介二丹药或者是联合顺铂来进行一个生物反应调节的一个治疗， 14:18.556 --> 14:18.955 嗯， 14:19.356 --> 14:25.806 可以有效的可能会有效的控制这种这种恶性胸常腺的产生。 14:26.005 --> 14:28.906 但在临床里面应该谨慎的一个应用。 14:29.205 --> 14:30.306 胸膜硬化剂。 14:30.306 --> 14:31.755 在国内的话主要是。 14:31.900 --> 14:32.650 一个滑石粉。 14:34.112 --> 14:37.388 可以也可以选择其他的这种硬化剂啊， 14:37.388 --> 14:38.763 通常来诱它的， 14:38.763 --> 14:42.437 它的作用机制就是诱发这种胸膜反应和粘连， 14:42.437 --> 14:47.463 以达到这个这个胸膜腔内积液的这个治疗的目的啊。 14:47.713 --> 14:49.112 外科的干预的话， 14:49.112 --> 14:51.138 主要是外科胸腔镜啊。 14:51.138 --> 14:52.338 外科胸腔镜的话， 14:52.338 --> 14:56.812 它需要一个全身的麻醉和胸腔气管的一个插管， 14:56.963 --> 14:58.663 单侧肺通气实现的话， 14:58.663 --> 15:03.562 会更加的更广的一个视野可以同时完成诊断和治疗啊。 15:03.562 --> 15:04.463 对于内科胸腔。 15:04.512 --> 15:06.461 腔镜无法耐受的话啊， 15:06.461 --> 15:07.637 单肺通气的患者， 15:07.637 --> 15:09.961 这是一个替替代的一个治疗方法， 15:10.361 --> 15:13.111 那胸膜固定术的材料的优化啊。 15:15.726 --> 15:20.676 包括国内因应用滑石粉生产生产的限制的话， 15:20.676 --> 15:26.325 暂时没有常规的一个开展长期胸腔引流管的话， 15:26.325 --> 15:30.450 适用于门诊需要长期留置这种胸腔引流管的， 15:30.450 --> 15:32.351 像适用于肺凹陷呀， 15:32.351 --> 15:35.575 或者需要缩短这种住院时长的这种患者。 15:37.510 --> 15:41.710 对于恶性的这种胸膜间皮瘤的患者， 15:41.710 --> 15:44.210 大口径引流管置入处， 15:44.210 --> 15:46.809 然后胸腔镜操作部位以及手术切口， 15:46.909 --> 15:48.710 你需要预防性的放射治疗， 15:48.710 --> 15:49.909 降低这种胸膜， 15:49.960 --> 15:52.835 降低这种肿瘤细胞种植转移穿刺后， 15:52.835 --> 15:54.059 以及胸膜检测后， 15:54.359 --> 15:54.710 嗯， 15:54.710 --> 15:57.309 没有不需要常规进行预防的放疗。 15:57.710 --> 16:01.659 那急性期的护理主要是呼吸功能的监测和支持， 16:01.909 --> 16:03.835 那呼吸功能的动态的监测， 16:03.835 --> 16:07.510 包括这种血氧饱和度、呼吸频率、节律深度。 16:08.148 --> 16:10.872 还有这种动态的这种血气啊， 16:10.872 --> 16:14.398 血气的这种分析来评估这种氧合和通气的功能， 16:14.398 --> 16:19.148 以及早的发现这种肺的这种低氧血症和呼吸衰竭的这种可能。 16:21.216 --> 16:23.690 通过视觉模拟评分啊， 16:23.690 --> 16:26.866 可以主观的来判断患者的呼吸状况。 16:27.065 --> 16:29.866 结合活动耐力的测的测试的话， 16:29.916 --> 16:32.265 可以综合来判断病情的进展。 16:32.366 --> 16:35.565 对于中大量的患者出现这种呼吸困难的话， 16:35.565 --> 16:37.366 需要优先来进行干预。 16:37.716 --> 16:42.690 那氧疗的支持主要是氧饱和度和呼吸困难调整的一个氧疗的方案啊， 16:42.690 --> 16:43.466 一般的来说， 16:43.466 --> 16:45.216 会给予一个低流量的吸氧， 16:45.216 --> 16:47.966 以维持血氧饱和度在90%以上， 16:48.216 --> 16:51.366 当然对于严重的这种低氧或者是高碳酸血症的话。 16:51.432 --> 16:55.932 患者需要来调整这种及时的调整这种氧流量或者是氧流速， 16:55.932 --> 16:59.882 或者是改用无创或者有创的呼吸机来辅助辅助通气。 17:00.382 --> 17:05.182 通常我们是指导患者进行一个半卧位或者床头抬高啊， 17:05.182 --> 17:07.207 四十三三十到40°， 17:07.207 --> 17:08.932 或者是患侧卧位， 17:08.982 --> 17:11.406 以减少这种胸水对肺组织的压迫， 17:11.406 --> 17:12.332 改善通气。 17:14.297 --> 17:14.598 三。 17:16.446 --> 17:19.546 胸眼管的护理主要是一个无菌操作， 17:19.745 --> 17:21.470 要严在操作的过程中， 17:21.470 --> 17:24.870 或者是在引流管之后啊， 17:24.870 --> 17:29.546 对于这种引流瓶或者敷料的这种更换的时候要特别注意这种手卫生。 17:29.895 --> 17:30.970 那引流管的话， 17:30.970 --> 17:32.145 要妥善的固定， 17:32.196 --> 17:35.546 避免受压扭曲或者是折叠啊， 17:36.095 --> 17:38.546 同时也要定期的这种挤压引流管， 17:38.645 --> 17:44.145 由近行端向引远形端这种引流来防止血块和纤维素的这种组成。 17:46.042 --> 17:48.042 同时要密切的观察这种引流液， 17:48.042 --> 17:49.368 引流液的观察的话， 17:49.368 --> 17:50.542 主要包括几个方面， 17:50.542 --> 17:53.692 包括引流液的颜色、性状以及引流的量。 17:53.892 --> 17:57.392 要准确的记录每24小时或者是每小时的引流量。 17:57.442 --> 17:58.593 正常情况下， 17:58.642 --> 18:01.792 如果引流液的颜色有血性逐渐变淡啊， 18:01.993 --> 18:03.618 或者是说， 18:03.618 --> 18:04.792 出现引流液的。 18:05.546 --> 18:09.245 骤骤增或者是颜色鲜红或者是浑浊的脓性， 18:09.345 --> 18:11.345 应该立即来进行就医。 18:11.895 --> 18:15.595 当24小时里面引流量小于100ml的话， 18:15.595 --> 18:22.595 建议拍摄X线挂X线片来来评估一下肺是不是复张了。 18:22.595 --> 18:24.671 如果患者的呼吸症状改善了， 18:24.671 --> 18:25.696 可以考虑拔管。 18:25.845 --> 18:27.470 拔管前可以进行夹闭， 18:27.470 --> 18:28.946 夹闭一般是24小时。 18:28.946 --> 18:30.145 如果患者没有不适， 18:30.345 --> 18:34.270 穿刺点消毒之后来进行拔除无菌敷料来覆盖， 18:34.270 --> 18:35.495 并且加压拔抓。 18:36.000 --> 18:36.349 包扎， 18:36.349 --> 18:36.750 嗯， 18:36.750 --> 18:40.449 拔管后24小时里面都要观察患者的症状。 18:43.748 --> 18:45.572 疼痛多模式的管理的话， 18:45.672 --> 18:51.723 嗯可以来进行一个药物或者是非药物的一个镇痛的一个处理。 18:51.973 --> 18:55.572 那非药物的处理主要是患者体位呀， 18:55.572 --> 18:57.973 或者是这种深呼吸的训练呀， 18:58.022 --> 18:59.848 间接性的肌肉松弛啊， 18:59.848 --> 19:00.748 音乐疗法等等， 19:00.748 --> 19:06.723 分散分散一个注意力来配合冷敷或者是胸壁的物理治疗等一等。 19:06.873 --> 19:08.047 那药物治疗的话， 19:08.047 --> 19:11.522 要严格的遵循一个三阶段的一个止痛原则， 19:11.873 --> 19:12.272 嗯。 19:13.339 --> 19:17.290 逐渐的增加这种药物止痛的这种疗效， 19:17.739 --> 19:20.339 要每四个小时来评估一下疼痛的变化， 19:20.390 --> 19:23.089 记录一下药物的这种疗效和不良反应， 19:23.189 --> 19:25.390 来及时调整这种治疗的方案。 19:26.894 --> 19:28.619 而确保疼痛频繁的话， 19:28.619 --> 19:30.144 始终维持在3分以下。 19:30.943 --> 19:33.218 并发症的预防和紧急的处理。 19:33.218 --> 19:35.293 并发症的预防急性期的话， 19:35.343 --> 19:36.943 或者是穿刺引流之后， 19:37.144 --> 19:39.385 主要是一个感染的预防和控制。 19:39.385 --> 19:41.168 在穿刺或是引流之中， 19:41.168 --> 19:44.394 要预防一个复胀性的肺水肿啊， 19:44.394 --> 19:47.843 还有在穿刺时和穿刺后的一个出血的预防， 19:48.043 --> 19:49.644 以及胸膜反应的预防。 19:51.082 --> 19:51.482 嗯。 19:53.785 --> 19:55.484 康复期的一个综合治疗， 19:55.584 --> 20:00.135 康复期的综合治疗主要是针对呼吸功能的一个康复训练。 20:00.135 --> 20:02.635 包括这种腹式呼吸来患者处， 20:02.885 --> 20:05.084 患者取一个舒适的体位之后， 20:05.185 --> 20:07.160 一手放在胸部， 20:07.160 --> 20:08.334 一手放在腹部， 20:08.484 --> 20:10.584 用鼻子缓慢的一个吸气， 20:10.635 --> 20:12.185 然后使腹部膨隆， 20:12.234 --> 20:14.234 屏气两到三秒钟之后， 20:14.234 --> 20:16.709 然后用口来缓慢的呼吸， 20:16.709 --> 20:17.885 使腹部凹陷。 20:18.035 --> 20:19.935 每次训练10到十五分钟， 20:19.935 --> 20:21.435 每天的话两到三次， 20:21.584 --> 20:23.785 以增加这个膈肌的一个收缩力。 20:24.196 --> 20:25.020 缩唇呼吸， 20:25.020 --> 20:26.159 用鼻吸气后， 20:26.159 --> 20:31.196 将嘴唇缩成这种吹口哨一样的缓慢呼吸4.6分钟。 20:31.345 --> 20:34.995 呼气时可伴可伴有或者不伴有声音。 20:35.095 --> 20:38.046 吸气和呼气的时间是1:2或者1:3。 20:38.095 --> 20:40.345 每次也是训练5.10分钟左右， 20:40.495 --> 20:41.571 每天的话， 20:41.571 --> 20:43.995 3.4次来增加这种气道的阻力， 20:44.046 --> 20:48.095 减少这种防止小气道过早的这种这种凹陷， 20:48.145 --> 20:49.645 减少肺内残余量， 20:49.895 --> 20:51.270 呼吸肌的锻炼的话， 20:51.270 --> 20:54.145 主要是一个可以使用呼吸训练器。 20:54.187 --> 20:54.762 气啊， 20:54.762 --> 20:56.537 来进行锻炼， 20:56.537 --> 20:59.812 然后提高这种呼吸机的耐力和和力量， 20:59.812 --> 21:01.338 改善呼吸的一个效率。 21:01.637 --> 21:03.988 那指导患者深吸气之后， 21:03.988 --> 21:06.512 你进行屏气2.3秒， 21:06.512 --> 21:07.088 3.5秒钟， 21:07.187 --> 21:08.588 然后用力咳嗽， 21:08.838 --> 21:11.338 使痰液从气道的深部来咳出。 21:11.537 --> 21:15.387 这就是来进行一个有效的咳嗽咳痰的一个训练。 21:16.566 --> 21:17.265 必要的时候， 21:17.265 --> 21:22.566 还可以配合这个胸部的一个叩击和体位的引流来促使痰液的排出， 21:22.566 --> 21:24.691 保持呼吸道的一个通畅啊。 21:24.691 --> 21:25.840 营养方面的话， 21:25.840 --> 21:26.765 的评估的话， 21:26.765 --> 21:30.765 首先我们要进行一个营养状况的一个全面的评估啊。 21:30.765 --> 21:33.015 评估的指标主要是体重的变化， 21:33.066 --> 21:35.066 血清白蛋白啊， 21:35.115 --> 21:36.765 血红蛋白等等指标。 21:36.916 --> 21:37.390 同时， 21:37.390 --> 21:41.865 我们要结合患者的食欲和进食量以及消化功能进行一个评估， 21:42.066 --> 21:46.965 那根据患者的口味的偏好和营养素的要求来设置一个高。 21:47.031 --> 21:48.656 蛋白高热量， 21:48.656 --> 21:51.281 富含维生素和矿物质的饮食方案， 21:51.381 --> 21:52.781 鼓励少食多餐， 21:52.982 --> 21:56.932 避免一次进食过多引起的这种腹腹部的膨胀。 21:57.232 --> 22:00.932 那对于这种吞咽困难或者是呼吸功能差的患者， 22:00.932 --> 22:06.232 将食物加工成软食或者半流质可以促使一个消化的吸收。 22:06.682 --> 22:07.082 嗯， 22:07.432 --> 22:08.531 营养支持的话， 22:08.531 --> 22:11.156 首先选择肠内营养支持， 22:11.156 --> 22:14.232 如经口进食无法满足的时候， 22:14.232 --> 22:16.982 可以给予鼻饲管的一个营养。 22:17.008 --> 22:17.858 液的进食， 22:17.907 --> 22:22.557 并且逐渐增加这种输液量和浓度来监测它的耐受情况。 22:22.657 --> 22:26.508 对于严重营养不良或肠内营养没办法接受耐受的， 22:26.608 --> 22:29.057 那只能进行一个肠胃营养的一个补充。 22:30.363 --> 22:31.838 在营养支持的过程中， 22:31.838 --> 22:34.963 也要动态的评估患者的营养状况啊， 22:34.963 --> 22:37.613 以及时的调整这种饮食的结构， 22:37.613 --> 22:40.463 或者是说营养剂的种类、输出速度等一等。 22:42.807 --> 22:43.156 嗯， 22:43.406 --> 22:48.631 在这种生理状况进行调节的同时呢， 22:48.631 --> 22:50.357 我们也要关注患者的一个心理， 22:50.357 --> 22:53.957 和和心理和社会的一个知识体系的一个构建。 22:54.357 --> 22:57.406 那患者的心理也是要进行积极的一个干预， 22:57.457 --> 23:02.006 以避免这种恐惧抑郁焦虑的这种产生。 23:02.156 --> 23:02.557 嗯， 23:02.656 --> 23:03.457 家庭的话， 23:03.457 --> 23:04.381 他是一个患者， 23:04.381 --> 23:06.256 因为是重要的一个社会支持来源， 23:06.357 --> 23:07.832 所以护理人员的话， 23:07.832 --> 23:12.406 或者是医护人员需要向家属来提供这个疾病的一个相关知识， 23:12.557 --> 23:13.207 以及一些。 23:13.244 --> 23:14.193 护理的技能， 23:14.443 --> 23:15.644 技能的一个培训， 23:15.793 --> 23:16.744 来指导患者， 23:16.744 --> 23:17.818 来指导家属， 23:17.818 --> 23:20.843 来对患者进行一个情感支持和生活的质量， 23:21.144 --> 23:21.543 嗯。 23:23.157 --> 23:27.008 其他的就是这种社会资源或者是社会力量的一个支持。 23:29.248 --> 23:31.147 那在体力活动方面， 23:31.248 --> 23:33.947 提倡一个循序渐进的一个一个指南。 23:34.098 --> 23:34.998 那， 23:35.748 --> 23:37.098 活动强度的话， 23:37.147 --> 23:38.547 你进行一个分级， 23:38.797 --> 23:40.297 对适用人群的话， 23:40.397 --> 23:41.897 然后来进行一个评估。 23:42.197 --> 23:42.598 嗯， 23:42.797 --> 23:44.947 阶段性的一个治疗活动的计划， 23:45.047 --> 23:46.297 就初期的话， 23:46.397 --> 23:47.848 以床上运动为主， 23:48.047 --> 23:49.797 然后到了中期的话， 23:49.848 --> 23:51.848 以过渡到室内活动为主。 23:52.047 --> 23:53.572 那到了后期， 23:53.572 --> 23:57.797 可以逐渐的增加这种户外的这种这种慢跑呀， 23:57.797 --> 23:58.748 快走呀。 23:58.887 --> 24:03.537 这种他是他都是有一定的这种呼吸啊， 24:03.537 --> 24:05.838 还有这种胸闷气促的这种， 24:05.988 --> 24:07.637 症状要不出现为止。 24:09.735 --> 24:10.911 在活动中的话， 24:10.911 --> 24:15.485 我们需要监测他的心率、氧氧饱和度和他的主观一个疲劳度。 24:15.586 --> 24:15.985 嗯， 24:16.686 --> 24:20.061 若是出现呼吸困难、加重胸痛、心头晕等等， 24:20.061 --> 24:21.586 应该立即停止活动， 24:21.635 --> 24:26.010 并调整这种活动的这种强度啊。 24:26.010 --> 24:28.936 结合这种前面提到的这种呼吸功能的锻炼， 24:29.036 --> 24:29.436 嗯， 24:29.635 --> 24:31.661 可以提高这种呼吸肌的力量， 24:31.661 --> 24:33.635 然后提高这种活动的耐力。 24:34.208 --> 24:34.508 嗯。 24:35.339 --> 24:36.689 患者的长期随访， 24:36.739 --> 24:41.339 建议患者在出院后第一个月、第三个月和第六个月都进行随访， 24:41.390 --> 24:43.290 之后每年至少随访一次， 24:43.390 --> 24:45.189 以监测这个病情的变化。 24:45.239 --> 24:48.239 那监测的指标主要是影像学的检测指标， 24:48.239 --> 24:51.540 还有肿瘤指标以及一些实验室的常规检查。 24:51.939 --> 24:52.339 嗯， 24:52.589 --> 24:55.564 生活质量和症状的症状的一个评估里面， 24:55.564 --> 24:57.839 主要是定期对患者呼吸困难呀， 24:57.939 --> 25:03.939 以及伴随的胸痛、咳嗽等严重程度可以进行一个量表或者是视觉量表的一个量化。 25:04.239 --> 25:05.589 同时要关注患者。 25:05.660 --> 25:08.709 的活动耐力、营养状况和心理状态等等。 25:09.010 --> 25:11.209 对于随访中及时发现的一些问题， 25:11.209 --> 25:12.910 要及时的进行一个反馈。 25:15.814 --> 25:17.464 居家的自我评估的话， 25:17.464 --> 25:18.814 主要就是呼吸困难， 25:18.814 --> 25:26.415 可以用B格量表或者是视觉的模拟评分来量化他的主观的感官啊， 25:26.415 --> 25:28.864 记录他日常活动时的气短程度， 25:29.165 --> 25:32.277 或者是静态下出现气促或者原有症状加重时， 25:32.277 --> 25:33.314 应该立即就诊。 25:33.614 --> 25:35.665 那胸痛的性质和频率的话， 25:35.665 --> 25:40.489 主要是关注胸痛的部位、性质、持续时间和诱发因素等等。 25:40.489 --> 25:41.540 如果出现变化的话， 25:41.540 --> 25:44.415 应该警惕其他的可能性的发生啊， 25:44.415 --> 25:46.064 体重也应该每天减。 25:46.199 --> 25:48.324 测体温体重的话， 25:48.324 --> 25:53.925 警惕午后这种低热或者是其他的肿瘤活动或者是结核活动等等啊。 25:53.925 --> 25:56.025 引流量或者是引流液的话， 25:56.025 --> 25:59.050 主要是指这些居家引流的患者， 25:59.099 --> 26:03.300 要注意每日的引流量以及引流液的颜色的改变。 26:03.500 --> 26:03.900 嗯， 26:04.099 --> 26:05.500 如果出现异常的话， 26:05.500 --> 26:07.849 可能存在其他病情的变化。 26:08.900 --> 26:11.349 如果出现这种呼吸困难的加重， 26:11.449 --> 26:13.625 或者是说高热呀， 26:13.625 --> 26:15.849 胸水的性状进行改变的话。 26:16.171 --> 26:18.222 或者胸痛的症状进行改变的话， 26:18.222 --> 26:20.421 应该即刻的去进行就诊。 26:26.828 --> 26:28.203 那新型的靶向的药物， 26:28.203 --> 26:30.928 包括这种抗血管生成的药物的这种发展的话， 26:31.928 --> 26:33.303 有望对未来的话， 26:33.303 --> 26:35.078 对于患者生活质量的改善， 26:35.229 --> 26:37.578 嗯这种不良反应的减少。 26:37.578 --> 26:43.479 这种不良反应靶向的药物包括贝舒伐他汀或者其他的药物的话， 26:43.529 --> 26:44.604 可以在晚期， 26:44.604 --> 26:47.529 非小非小细胞肺癌伴有恶性肿瘤中， 26:47.529 --> 26:50.678 出现一个很好的控制率和良好的耐性率。 26:50.928 --> 26:53.178 那新型的硬化剂也在应用， 26:53.229 --> 26:55.678 也期临床尽快的应用， 26:55.678 --> 26:57.029 然后来减少这种。 26:57.083 --> 26:59.234 恶性胸腔积液的这种副作用。 27:01.517 --> 27:02.743 其他的微创技术的话， 27:02.743 --> 27:08.067 包括内科的这种这种胸腔镜未来可能会更细或者是更柔化， 27:08.067 --> 27:09.868 以减少操作的一个创伤。 27:10.118 --> 27:11.567 那经皮介入的话， 27:11.618 --> 27:11.993 嗯， 27:11.993 --> 27:13.517 主要是这种， 27:13.817 --> 27:17.868 可能会研发这种降解硬化剂载药的这种微球， 27:18.017 --> 27:19.642 来实现这种局部的话， 27:19.642 --> 27:22.067 缓释化疗和胸膜固定双重效果。 27:22.218 --> 27:23.767 那方向还是很多的， 27:23.767 --> 27:27.243 然后这些的目的都是优优化这种治疗， 27:27.243 --> 27:29.968 然后减少这种治疗的这种不适感， 27:29.968 --> 27:31.718 或者是治疗这种治疗。 27:31.755 --> 27:33.105 而引起的这种副作用。 27:34.354 --> 27:34.655 嗯。 27:37.489 --> 27:38.588 我分享到这里， 27:38.588 --> 27:39.338 谢谢大家。