嗜酸性粒细胞性支气管炎

WEBVTT 00:01.417 --> 00:02.318 好的， 00:02.417 --> 00:02.818 嗯， 00:02.967 --> 00:03.693 大家好， 00:03.693 --> 00:05.618 我今天分享的PPT是， 00:05.618 --> 00:12.168 嗜酸性粒细胞性支气管炎慢性咳嗽的重要病因与临床管理。 00:14.869 --> 00:15.470 然后呢， 00:15.470 --> 00:19.245 我们从先从四个方向来研究这个问题， 00:19.245 --> 00:22.569 比如说疾病的概述与流行病学的特征， 00:22.719 --> 00:24.969 病因与发病机制的研究， 00:25.219 --> 00:27.719 临床表现与分型啊， 00:27.719 --> 00:29.670 诊断与鉴别诊断体系， 00:30.120 --> 00:33.069 还有实验室与影像学检查， 00:33.069 --> 00:34.669 治疗策略与管理， 00:34.819 --> 00:37.119 预后与研究进展等等。 00:37.970 --> 00:38.345 好， 00:38.345 --> 00:39.669 首先第一个方面， 00:39.669 --> 00:45.169 疾病概述与流行病学的特征我们知道定义是。 00:46.327 --> 00:47.553 与疾病的本质， 00:47.553 --> 00:52.428 它其实是一个非哮喘性嗜酸性粒细胞的一个气道的炎症。 00:53.569 --> 00:56.069 核心定义和首次提出呢， 00:56.119 --> 00:58.919 就是嗜酸性粒细胞性支气管炎。 00:58.919 --> 01:05.694 EB是1989年由吉布森等首次定义的一个慢性咳嗽的疾病。 01:05.694 --> 01:11.069 它是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的表现为慢性咳嗽， 01:11.220 --> 01:14.819 但没有气道的高反应性及气道的阻塞。 01:15.419 --> 01:17.319 关键的病理特征里面， 01:17.470 --> 01:23.069 它本质是非哮喘性的一个嗜酸性粒细胞气道的炎症。 01:23.736 --> 01:28.185 导痰嗜酸性粒细胞的比例大于等于2.5%， 01:28.335 --> 01:29.636 这是国内的标准， 01:29.636 --> 01:31.261 或者大于3%， 01:31.261 --> 01:32.636 这是国际的标准。 01:33.085 --> 01:36.536 支气管粘膜下可见嗜酸粒细胞的浸润， 01:36.636 --> 01:39.085 但没有哮喘特征的， 01:39.085 --> 01:45.960 气道平滑肌的肥大和基底网膜状的一个增厚独立性疾病的证据。 01:45.960 --> 01:47.886 现有的研究表明， 01:47.886 --> 01:51.236 EB是一种独立的一个疾病的实体， 01:51.585 --> 01:53.685 它并非气管哮喘或者。 01:53.732 --> 01:59.257 慢性阻塞性肺病的一个前期的状态一般不会发展为这些疾病， 01:59.257 --> 02:04.082 其与哮喘的关键区别就在于缺乏气道的高反应性。 02:04.832 --> 02:07.181 与慢性咳嗽的一个关联呢， 02:07.181 --> 02:10.031 EB是慢性咳嗽的一个重要病因之一， 02:10.432 --> 02:14.981 它约占慢性咳嗽病因的13%.22%。 02:15.432 --> 02:20.682 患者主要表现是持续8周以上的干咳或少量黏痰， 02:21.031 --> 02:23.682 胸部影像学及肺功能检查。 02:23.759 --> 02:25.160 多半是正常的， 02:26.610 --> 02:30.360 全球与中国流行病学数据对比分析呢， 02:30.610 --> 02:34.210 全球发病的概况在全球范围内， 02:34.309 --> 02:38.960 嗜酸粒细胞性支气管炎发病率是呈一个上升趋势的， 02:39.210 --> 02:41.809 尤其在工业化国家更为显著。 02:41.960 --> 02:46.460 欧美国家占慢性咳嗽病因的5%.10%。 02:47.110 --> 02:49.384 中国流行病研究显示呢， 02:49.384 --> 02:53.660 嗜酸性粒细胞性气管炎是占慢性咳嗽。 02:53.759 --> 02:56.210 病因的13%.22%， 02:56.410 --> 02:58.460 显著高于欧美国家， 02:58.610 --> 03:03.509 可能是和环境污染和过敏原暴露的差异有关系的。 03:04.009 --> 03:06.485 性别和年龄分布差异里面， 03:06.485 --> 03:10.259 男女性发病率约为男性的百一点八倍， 03:10.559 --> 03:13.410 好发年龄多在30.50岁， 03:13.809 --> 03:16.610 儿童病例占比不足5%， 03:16.710 --> 03:20.910 儿童确诊率是0.57%。 03:22.526 --> 03:24.576 地域环境影响因素呢， 03:24.576 --> 03:32.776 我们中国华北平原和长江中下游地区EB患者率显著高于其他地区， 03:33.076 --> 03:40.876 它是与PM2点五粘度浓度大于75μg每平每立方米是成正相关的。 03:40.925 --> 03:46.225 还有潮湿气候下室内霉菌暴露也是一个重要的危险因素。 03:47.011 --> 03:49.311 我们看一下高危人群的特征， 03:49.811 --> 03:54.912 高危人群多半就是有过敏体质和职业暴露的一个相关因素。 03:55.261 --> 03:58.712 过敏性体质的人群患病风险是更高的， 03:58.761 --> 04:03.561 比如说合并有过敏性鼻炎或者特异性鼻炎的患者， 04:03.561 --> 04:06.361 EB发生率就升高了2.3%倍， 04:07.212 --> 04:12.561 血清IGE的水平150U/ml者， 04:12.561 --> 04:15.712 更容易发展为持续性的一个气道炎症。 04:16.111 --> 04:17.111 研究表明。 04:17.187 --> 04:21.437 嗜酸粒细胞支气管炎患者常伴有家族过敏史， 04:21.638 --> 04:24.638 比如说哮喘、过敏性鼻炎， 04:24.638 --> 04:25.687 特定的基因， 04:25.687 --> 04:29.937 比如说IL4、IL 5、IL十三等等， 04:30.238 --> 04:33.338 这种细胞因子相关的一个基因， 04:33.537 --> 04:38.888 它多态性是可能导致气道对过敏原的一个高反应性。 04:39.388 --> 04:42.937 然后职业暴露群体患病的风险里面， 04:42.937 --> 04:44.037 纺织工人啊， 04:44.037 --> 04:45.437 化工从业者啊， 04:45.437 --> 04:47.037 粉尘接触者的EB。 04:47.200 --> 04:47.600 患者， 04:47.750 --> 04:50.899 风险比普通人群高两三到五倍， 04:51.250 --> 04:59.075 长期吸入刺激性气体或者有机粉尘可以诱发气道嗜酸粒细胞的浸润。 04:59.075 --> 05:01.450 特定职业性的化学刺激物， 05:01.450 --> 05:07.600 比如说长期接触甲醛这种酯氯氨等等。 05:08.222 --> 05:10.923 可能会破坏气道上皮屏障， 05:11.173 --> 05:13.048 激活了一个炎症的通路， 05:13.048 --> 05:16.322 促进了嗜酸性粒细胞趋化因子的释放。 05:17.072 --> 05:18.622 疾病负担里面呢， 05:18.622 --> 05:21.322 我们看慢性咳嗽的鉴别诊断价值， 05:21.423 --> 05:24.423 比如说EB在慢性咳嗽里的病因占比， 05:24.822 --> 05:30.472 我们看到占比在13%.22%。 05:30.472 --> 05:34.822 国内儿童患病率是在0.57%。 05:35.322 --> 05:37.822 误诊导致的一个治疗困境呢， 05:37.822 --> 05:38.423 就是一。 05:38.627 --> 05:41.553 B他临床表现因为缺乏一个特异性， 05:41.553 --> 05:45.877 很容易被误诊为变异性哮喘或者COPD等疾病， 05:45.928 --> 05:51.928 导致患者盲目的使用抗生素或者支气管扩张剂无效而延误了一个治疗。 05:52.127 --> 05:56.803 精准诊断对于治疗决策是有很明显的影响的。 05:56.803 --> 06:00.627 我们通过诱导痰细胞学检查确诊EB后呢， 06:00.828 --> 06:03.078 采用吸入糖皮质激素治疗， 06:03.178 --> 06:07.828 可以使80%以上的患者在两到四周内症状改善。 06:07.828 --> 06:08.578 避免不。 06:08.615 --> 06:10.415 必要的药物使用和副作用， 06:10.915 --> 06:16.615 而及时准确的鉴别EB可以降低我们医疗资源的浪费， 06:16.865 --> 06:22.466 减少患者因长期咳嗽导致的误工、生活质量下降和心理问题。 06:23.320 --> 06:26.119 具有显著的社会经济效应， 06:26.570 --> 06:30.269 好的第二个方面就是病因与发病机制。 06:30.769 --> 06:36.170 我们看到遗传易感性和这个TH二型的免疫反应相关联。 06:36.519 --> 06:38.019 家族过敏史啊， 06:38.019 --> 06:39.570 遗传易感性啊， 06:39.720 --> 06:44.519 这个都是可能导致气道对于过敏原的一个高反性。 06:44.519 --> 06:47.170 TH二型免疫反应的主导作用呢， 06:47.220 --> 06:51.670 涉及有IL五IL 13等细胞因子的异常分泌， 06:51.769 --> 06:53.570 这些细胞因子就可以导。 06:53.615 --> 06:56.716 导致嗜酸性粒细胞在气道局部的聚集， 06:57.066 --> 07:00.040 并且释放毒性颗粒蛋白， 07:00.040 --> 07:02.316 引起持续性的气道炎症反应。 07:02.615 --> 07:05.216 细胞因子网络调控炎症， 07:05.765 --> 07:09.216 就是这三者也是形成了一个正反馈的一个环路， 07:09.316 --> 07:11.716 共同参与了气道炎症的一个调控。 07:13.028 --> 07:14.153 环境诱因呢， 07:14.153 --> 07:18.328 我们看到变应原职业性的化学物质暴露等等。 07:18.428 --> 07:19.078 比如说， 07:19.078 --> 07:27.178 尘螨、花粉、动物皮屑等吸入性半变应原通过IGE介导的异性超敏反应触发气道炎症， 07:27.178 --> 07:29.377 导致嗜酸粒细胞的一个募集。 07:29.928 --> 07:30.303 嗯， 07:30.303 --> 07:33.852 合并过敏性鼻炎或特异性鼻炎的患者， 07:33.852 --> 07:37.078 其实是EB发生率是提高了两点三倍的。 07:37.528 --> 07:38.002 然后， 07:38.002 --> 07:40.278 职业性化学物质暴露呢， 07:40.278 --> 07:42.977 比如说长期接触甲醛等等。 07:43.144 --> 07:43.919 化学物质， 07:43.919 --> 07:46.544 它破坏了我们气道的上皮屏障， 07:46.794 --> 07:48.444 激活了一个炎症通路。 07:48.544 --> 07:49.019 所以， 07:49.019 --> 07:52.294 纺织工人、化工从业者及粉尘接触者， 07:52.343 --> 07:56.194 他的疫病患病风险率比普通人高了三到5倍。 07:56.544 --> 07:57.144 还有， 07:57.294 --> 07:58.669 焊接烟气啊， 07:58.669 --> 08:01.294 丙烯酸盐也是明确的一个诱因。 08:01.743 --> 08:03.868 室内环境和室内污染呢， 08:03.868 --> 08:10.118 包含有室内的霉菌啊、橡胶手套啊、蘑菇孢子等等都可以诱发EB， 08:10.118 --> 08:12.993 还有潮湿气候地区的患病率。 08:13.059 --> 08:18.209 率随着气候潮湿和霉菌的增高也是显著升高的。 08:18.260 --> 08:23.309 交通相关的空气污染也可以引起气道嗜酸性粒细胞的炎症。 08:23.910 --> 08:24.309 嗯， 08:24.910 --> 08:25.459 好的， 08:25.459 --> 08:31.285 这个我们看一下嗜酸性粒细胞浸润的生理病理生理过程启动阶段， 08:31.285 --> 08:34.909 它是一个上皮损伤和警报的一个释放， 08:35.109 --> 08:37.510 然后经过这个启动以后， 08:37.809 --> 08:38.184 嗯， 08:38.184 --> 08:42.559 它就是募集去化了因子介导的嗜酸性粒细胞的迁移。 08:43.075 --> 08:44.200 然后活化， 08:44.200 --> 08:48.875 然后毒性介质释放和气道炎症增多了以后， 08:48.875 --> 08:50.450 就有一个放大的阶段， 08:50.450 --> 08:56.250 就是神经免疫交互与咳嗽反射敏感的一个敏感化。 08:56.250 --> 09:00.176 然后就形成了一个炎症咳嗽的一个恶性循环， 09:00.625 --> 09:05.726 细胞因子网络里面的IL五和IL 13的关键调控作用， 09:05.776 --> 09:11.825 我们知道IL5是嗜酸性粒细胞增殖与活化的一个核心驱动因子， 09:12.176 --> 09:13.026 然后IL。 09:13.080 --> 09:13.679 十三呢， 09:13.679 --> 09:17.580 是诱导了粘液高分泌与气道重组的一个重要介质。 09:17.780 --> 09:24.179 它们两个的协同效应就放大了这个气道炎症的炎性的一个级联的反应。 09:25.392 --> 09:25.892 当然， 09:25.892 --> 09:30.642 这种协同作用也作为我们靶向治疗一个提供了一个理论的基础。 09:31.192 --> 09:33.541 我们看一下临床表现与分型， 09:33.791 --> 09:38.567 它核心症状是一个慢性刺激性干咳的一个临床表现。 09:38.567 --> 09:44.142 我们说它这个慢性刺激性干咳一般持续两到三个月甚至十余年， 09:44.442 --> 09:46.041 持续时间超过八周， 09:46.041 --> 09:47.992 符合一个慢性咳嗽的诊断。 09:48.192 --> 09:48.916 然后呢， 09:48.916 --> 09:50.341 多为刺激性的干咳， 09:50.341 --> 09:51.892 伴有少量的白粘痰， 09:52.242 --> 09:53.041 痰量少， 09:53.041 --> 09:53.541 粘稠， 09:53.541 --> 09:54.267 没有脓性， 09:54.267 --> 09:55.492 分泌物少。 09:55.619 --> 09:57.169 部分患者还是无痰的， 09:57.419 --> 10:00.469 患咳嗽加重与诱发因素里面的， 10:00.469 --> 10:05.570 就比如说受凉、异味、烟油烟、灰尘等等， 10:05.619 --> 10:08.544 或者接触一定的变异源以后， 10:08.544 --> 10:10.695 他咳嗽症状加重。 10:10.695 --> 10:12.969 昼夜咳嗽的特点呢， 10:13.020 --> 10:14.270 与伴随症状呢， 10:14.270 --> 10:16.969 他咳嗽可以在白天或者夜间出现， 10:17.219 --> 10:20.320 但有部分患者就是夜间咳嗽比较重， 10:20.669 --> 10:22.719 伴有咽喉部的刺激感， 10:22.719 --> 10:25.520 一般没有明显的喘息气促等等症状。 10:27.216 --> 10:28.265 伴随症状， 10:28.265 --> 10:29.065 我们看一下， 10:29.065 --> 10:31.216 主要是咽喉部的一个刺激感， 10:31.466 --> 10:32.966 有少量的白粘痰， 10:33.265 --> 10:35.466 然后粘液粘稠度高， 10:35.466 --> 10:36.291 不易咳出， 10:36.291 --> 10:38.565 没有脓性分泌物， 10:38.716 --> 10:43.716 还有过敏相关的病合并症有过敏性鼻炎、变异性皮炎等等。 10:43.866 --> 10:45.065 环境诱发因素， 10:45.065 --> 10:47.890 我们看到它有吸入性的变异源， 10:47.890 --> 10:51.140 职业性的化学刺激或者刺激性的气体啊， 10:51.140 --> 10:53.515 我们这个就是它的诱发因素， 10:53.666 --> 10:55.565 还有他咳嗽加重的时间规。 10:55.632 --> 10:58.382 规律就多半是在夜间或者清晨加重， 10:58.781 --> 11:02.632 部分患者表现是昼夜都持续性的干咳， 11:02.831 --> 11:07.182 尤其接触到刺激物以后就阵发性的咳嗽频率就增大了。 11:07.531 --> 11:15.382 我们看他的体征与病情的探讨就是体征就是像之前说的干咳、白粘痰等等， 11:15.531 --> 11:17.081 然后超过八周， 11:17.331 --> 11:19.432 然后有诱发因素更容易加重。 11:19.682 --> 11:24.132 而分型目前还有没有统一的一个分型标准， 11:24.231 --> 11:25.382 有各种观点。 11:25.648 --> 11:33.223 我们以后有待再再再分析和确认它与咳嗽变异性哮喘的反应差别呢， 11:33.223 --> 11:37.247 就是我们咳嗽变异性哮喘患者是气道高反应的， 11:37.447 --> 11:41.497 而这个嗜酸性粒细胞支气管炎的患者是没有高反应的。 11:41.547 --> 11:46.822 肺功能的检查里面变异性哮喘可以表现出异常， 11:46.822 --> 11:53.848 而我们嗜酸性细胞支气管炎的患者肺通气功能多半是正常的治疗呢， 11:53.848 --> 11:55.598 他们两者对糖皮质激素。 11:55.664 --> 11:56.364 都有用， 11:56.664 --> 12:00.513 但是咳嗽变异性哮喘需要长期控制气道高反应， 12:00.564 --> 12:06.414 而嗜酸性粒细胞支气管炎治疗重点为抑制嗜酸性细胞气道的炎症， 12:06.564 --> 12:09.614 支气管扩张剂对它是没有用的。 12:10.463 --> 12:11.164 预后呢， 12:11.164 --> 12:14.664 我们知道变异性哮喘可能发展成典型哮喘， 12:14.664 --> 12:17.414 并且持续出现这种气道阻塞， 12:17.814 --> 12:22.763 然后嗜酸性细胞的这种气管炎预后一般都是很好的， 12:22.763 --> 12:25.513 不会发展成哮喘或者慢阻肺等等。 12:25.900 --> 12:27.650 诊断与鉴别诊断呢， 12:27.650 --> 12:30.549 我们中国诊断的核心还是慢性咳嗽， 12:30.700 --> 12:32.224 X片胸片正常， 12:32.224 --> 12:34.049 通气功能正常， 12:34.099 --> 12:36.750 但是痰里的嗜酸性粒细胞增多， 12:36.950 --> 12:40.349 排除掉其他嗜酸性粒细胞增多性的疾病， 12:40.549 --> 12:44.049 或者口服吸入糖皮质激素有效就可以确诊了。 12:44.349 --> 12:44.750 嗯， 12:44.799 --> 12:46.849 就关键指标差异里面， 12:46.849 --> 12:51.099 我们中国的标准是基于本土人群诱导痰细胞正常， 12:51.099 --> 12:53.799 参考值设定了2.5%， 12:53.950 --> 12:55.650 而国际上多采定。 12:55.695 --> 12:56.895 的是大于3%， 12:57.245 --> 12:57.695 当然， 12:57.695 --> 13:01.796 我们中国还是要根据我们中国的这个数值来来确定。 13:02.145 --> 13:07.370 关键检查里面有诱导痰嗜酸粒细胞技术的一个技术要点啊。 13:07.370 --> 13:15.296 我们看到它这里还是就是根据临床的这个检测要给他进行注意的就是， 13:15.296 --> 13:18.895 检测前要停服用糖皮质激素至少两周。 13:20.418 --> 13:20.867 然后， 13:20.867 --> 13:23.268 肺功能和高气道反应呢， 13:23.268 --> 13:26.317 我们知道肺功能基本是正常的。 13:26.317 --> 13:31.393 然后就是呼气风流速可能有点增高， 13:31.393 --> 13:34.117 但是它的变异率是正常的。 13:34.418 --> 13:34.793 嗯， 13:34.793 --> 13:36.617 气管激发实验里面呢， 13:36.617 --> 13:37.817 多半是阴性的。 13:37.867 --> 13:41.367 气道反应和临床症状的关系就是， 13:41.367 --> 13:44.543 我们看到就是缺乏气道高反应性， 13:44.543 --> 13:46.668 故通常没有喘息啊， 13:46.668 --> 13:47.968 呼吸困难等等， 13:47.968 --> 13:50.518 多半表现就是刺激性的短慢。 13:50.723 --> 13:51.973 刺激性的一个干咳， 13:52.924 --> 13:54.398 嗯好的啊， 13:54.398 --> 13:55.523 差不多啊。 13:56.223 --> 13:59.499 然后临床实验就实验室影像学检查， 13:59.499 --> 14:03.448 就是诱导痰细胞的这个检查要有一个规范的操作， 14:03.448 --> 14:06.549 这个是我们检验科要做出来事情。 14:06.549 --> 14:08.723 还有呼气呼出气一氧化氮， 14:08.773 --> 14:12.773 其他其实是有一个很明确的临床意义的， 14:12.973 --> 14:18.023 就是这个呼出气一氧化氮可以反应气道嗜酸性粒细胞的一个炎症水平， 14:18.424 --> 14:20.398 当然我们医院也有这项检查， 14:20.398 --> 14:20.674 还有。 14:20.739 --> 14:22.140 有胸部影像学的检查， 14:22.239 --> 14:23.489 我们看到X线， 14:23.489 --> 14:29.965 其实嗜酸粒细胞支气管炎X线表现通常都是正常的， 14:29.965 --> 14:31.840 CT也是没有什么改变的。 14:31.840 --> 14:34.739 与其他慢性咳嗽的影像学检查， 14:34.739 --> 14:39.890 就是我们这个是看不到影像学的改变， 14:39.890 --> 14:40.864 而哮喘啊， 14:40.864 --> 14:43.789 或者COPT多半能看到肺气肿的一个表现， 14:44.289 --> 14:48.265 这结合就是更加有气管狭窄啊， 14:48.265 --> 14:50.690 或者其他的表现之前。 14:50.739 --> 14:53.640 管镜的检查也是可以鉴别诊断的， 14:53.640 --> 14:56.289 当然这个检检查就更更加少了。 14:56.440 --> 14:58.140 治疗策略和管理里面， 14:58.140 --> 15:01.039 我们首选还是糖皮质激素的吸入和口服， 15:01.590 --> 15:03.765 然后吸入性的现在是首选的， 15:03.765 --> 15:04.239 因为。 15:05.320 --> 15:07.544 它可以有效控制气道的炎症， 15:07.544 --> 15:10.119 改善症状的同时呢， 15:10.169 --> 15:12.445 它还没有全身的反应比较小， 15:12.445 --> 15:15.369 一般就是一每日两次， 15:15.369 --> 15:16.594 持续两到四周。 15:16.594 --> 15:17.270 这样子， 15:17.320 --> 15:20.695 口服糖皮质激素是在他的症状比较重的时候， 15:20.695 --> 15:22.969 短期强化治疗的。 15:22.969 --> 15:24.344 长期的控制里面， 15:24.344 --> 15:27.719 我们就是给他监测大于等于八周的一个监测， 15:27.719 --> 15:30.719 或者有些部分病例需要长期的治疗的， 15:31.369 --> 15:35.619 联合治疗里面就是白三烯受体拮抗剂的一个应用价值。 15:36.411 --> 15:41.885 其实我们也是在使用的疗程优化与复发的一个策略， 15:42.135 --> 15:48.935 其实最关键的就是首先给他短期的使用吸入性的糖皮质激素以后， 15:49.236 --> 15:52.935 然后就是避免这种环境的控制和诱发因素， 15:53.185 --> 15:54.111 联合治疗。 15:54.111 --> 15:56.786 然后最重要最重要就是长期随访。 15:57.135 --> 15:57.510 嗯， 15:57.510 --> 16:00.885 当他一氧化氮的那个水平在升高的时候， 16:00.885 --> 16:03.236 我们就要及时的给他进行干预了。 16:03.286 --> 16:05.685 非药物的干预就是给他进行换。 16:05.731 --> 16:06.281 的教育， 16:06.682 --> 16:10.606 怎么避免接触这些环境预后的一个进展， 16:10.606 --> 16:16.081 我们看到它的这个疾病的自然进程和预后一般都是良好的。 16:16.331 --> 16:17.757 就是规范治疗以后， 16:17.757 --> 16:20.682 咳嗽是可以缓解或者消失的， 16:20.682 --> 16:25.632 一般不会发展成哮喘或者慢性COPT这种东西。 16:26.081 --> 16:29.882 就是合并有过敏性鼻炎或者特异性鼻炎的患者， 16:29.882 --> 16:32.882 他其实如果你基础疾病治疗不佳， 16:33.031 --> 16:35.206 可能会增加EB的复发风险。 16:35.206 --> 16:35.682 所以在。 16:35.731 --> 16:36.731 健康教育里面， 16:36.781 --> 16:38.981 要给他进行这方面的宣教， 16:39.281 --> 16:40.831 还有就是职业暴露啊， 16:40.831 --> 16:42.682 环境这些都要当心的。 16:42.831 --> 16:43.206 嗯， 16:43.206 --> 16:43.781 好的， 16:43.882 --> 16:45.706 我今天的宣传就到这里， 16:45.706 --> 16:46.382 谢谢。 16:47.276 --> 16:47.901 在这里， 16:47.901 --> 16:48.375 对吧。