社区获得性肺炎诊疗与管理

WEBVTT 00:02.839 --> 00:03.388 好， 00:03.388 --> 00:04.414 各位观众大家好， 00:04.414 --> 00:06.714 今天我们想要分享的一个题目呢， 00:06.714 --> 00:08.364 是社区获得性肺炎， 00:08.364 --> 00:10.189 它的一个诊疗和管理。 00:22.868 --> 00:28.368 那么我们主要会从这个社区获得性肺炎它的定义与流行病学， 00:28.718 --> 00:31.218 还有是临床表现与诊断， 00:31.417 --> 00:34.818 以及这个社区获得性肺炎的严重程度的一个评估。 00:35.167 --> 00:35.943 还有呢， 00:35.943 --> 00:39.167 就是说它的治疗原则与这个治疗方案。 00:39.731 --> 00:40.856 那么以及呢， 00:40.856 --> 00:44.131 社区获得性肺炎可能出现的一个并发症管理， 00:44.332 --> 00:49.082 还有这个疾病的一个预防与随访这样的几个方面呢， 00:49.082 --> 00:51.282 去这个共同的分析一下。 00:53.701 --> 00:54.852 那么第一块呢， 00:54.852 --> 01:00.102 我们首先一起共同看一下这个它的社区性获得肺炎， 01:00.102 --> 01:01.751 它的定义与流行病学。 01:02.574 --> 01:02.749 那么， 01:02.749 --> 01:03.824 社区获得肺炎呢， 01:03.824 --> 01:09.473 它的定义是指在医院外罹患的一个感染性的肺的实质性炎症。 01:09.723 --> 01:14.573 那么包括具有明确潜伏期的一个病原病原体感染， 01:14.573 --> 01:16.549 而在入院以后， 01:16.549 --> 01:18.674 那么在平均潜伏期内发作， 01:18.973 --> 01:24.299 那么我们会推断他是在这个医院外就已经罹患了疾病， 01:24.299 --> 01:28.924 只不过是在这个入院之后就刚刚才发作。 01:29.073 --> 01:29.598 那么， 01:29.598 --> 01:32.774 他的临床诊断的依据包括新近出现的。 01:32.828 --> 01:34.328 的一个咳嗽咳痰， 01:34.527 --> 01:39.277 或者是原有的一个呼吸道疾疾病的一个症状的加重， 01:39.377 --> 01:41.428 那么并且出现了脓性痰， 01:41.727 --> 01:44.428 伴或者不伴有胸痛发热， 01:44.777 --> 01:48.377 那么还有可能会出现一个肺实变的体征。 01:49.252 --> 01:52.727 那么还有可能会这个在我们肺部的听诊中呢， 01:52.727 --> 01:55.078 出现一个这个湿性的罗音。 01:55.277 --> 01:57.002 那么在血常规的检查中呢， 01:57.002 --> 02:01.027 还可能出现一个白细胞计数升高这样的一个表现。 02:01.377 --> 02:04.102 那么引起这个社区获得性肺炎呢， 02:04.102 --> 02:07.527 它的病原体可能会包括以下几类， 02:07.578 --> 02:09.677 那么主要包括细菌性肺炎， 02:09.677 --> 02:11.277 比如说肺炎链球菌啊， 02:11.277 --> 02:13.628 或者是这个流感嗜血杆菌等， 02:13.777 --> 02:18.128 那么还有可能会这个出现这个病毒性肺炎， 02:18.128 --> 02:19.328 那么包括比如说。 02:19.391 --> 02:20.091 流感病毒啊， 02:20.091 --> 02:22.341 或者是这个呼吸道合胞病毒啊， 02:22.341 --> 02:24.841 这些病毒引起的肺炎， 02:24.891 --> 02:26.565 那么还可能包括呢， 02:26.565 --> 02:28.891 一个这个非典型的病原体肺炎， 02:28.891 --> 02:30.065 包括支原体啊， 02:30.065 --> 02:32.690 或者衣原体以及其他的病原体， 02:32.740 --> 02:34.740 比较少见的包括真菌啊， 02:34.740 --> 02:35.490 寄生虫啊， 02:35.490 --> 02:37.591 这些病原体引起的一个肺炎。 02:39.123 --> 02:39.298 那么， 02:39.298 --> 02:39.998 发病机制呢， 02:39.998 --> 02:49.024 主要是这个病原体通过空气的传播、血型传播或者是临近感染部部位的一个蔓延等方式侵入了肺部， 02:49.173 --> 02:51.373 引起了这个肺部的炎症反应。 02:51.423 --> 02:51.973 那么， 02:51.973 --> 02:57.074 导致了肺泡腔内的一个渗出以及这个肺实变等病理改变， 02:57.173 --> 03:01.048 那么进而会影响到这个肺部的一个功能， 03:01.048 --> 03:03.123 这个气体交换功能等。 03:04.897 --> 03:07.048 那么这个主要的病原体分布呢， 03:07.147 --> 03:08.248 我们刚刚也提到， 03:08.248 --> 03:10.048 包括这个细菌性病原体， 03:10.348 --> 03:12.498 那么其中呢， 03:12.498 --> 03:15.998 肺炎链球菌大约会占到30%或50%。 03:16.348 --> 03:17.873 那么还提到另外一个， 03:17.873 --> 03:20.298 这个流感嗜血流感嗜血杆菌， 03:20.348 --> 03:21.897 那么可能会稍微少一点， 03:21.897 --> 03:23.848 占20%.30%的比例。 03:23.947 --> 03:24.772 那么其他呢， 03:24.772 --> 03:28.197 还可能包括一个这个卡他莫拉菌， 03:28.447 --> 03:29.848 可能比例更少一些， 03:29.848 --> 03:31.548 大概5%.15%， 03:31.798 --> 03:34.998 那么基本上这三种的病原体呢。 03:35.167 --> 03:39.468 构成这个社区获得性肺炎的一个主要细菌性的一个病原体， 03:40.018 --> 03:41.617 那么非典型病原体呢， 03:41.817 --> 03:45.718 可能会包括一个肺炎支原体、衣原体及军团菌。 03:45.817 --> 03:46.992 那么这三种呢， 03:46.992 --> 03:49.968 可能占比约到10%.30%。 03:50.167 --> 03:54.417 那么多见于青少年以及没有基础疾病的这样的一个人群。 03:54.718 --> 03:57.468 那么这种它的一个典型的临床表现呢， 03:57.567 --> 04:00.268 常表现为一个刺激性的干咳与低热。 04:01.791 --> 04:02.865 那么我们刚刚也提到， 04:02.865 --> 04:06.641 还有可能是有这个病毒性病原体引起的。 04:06.791 --> 04:10.291 那么流感性流感病毒或者呼吸道合胞病毒呢， 04:10.291 --> 04:12.815 它的这个占比呢， 04:12.815 --> 04:15.240 约占10%.15%。 04:15.440 --> 04:16.841 那么这种肺炎呢， 04:16.841 --> 04:20.040 会有一个冬季冬季高发的这样的一个表现， 04:20.441 --> 04:23.290 那么它还会伴有这个病毒性感染， 04:23.290 --> 04:27.990 常见的一个全身肌肉酸痛以及咽痛等病毒血症的一个表现。 04:29.843 --> 04:31.694 那么接下来呢， 04:31.694 --> 04:36.593 我们要共同看一下它的一个这个运动支持。 04:37.725 --> 04:42.700 那么对于这个这些这些社区获得性肺炎呢， 04:42.700 --> 04:44.825 它的生理性的高危因素是什么呢？ 04:44.825 --> 04:48.375 那么主要是我们常见的研究会认为， 04:48.375 --> 04:49.850 65岁以上的老年人， 04:49.850 --> 04:51.975 他因自身的免疫功能的一个下降， 04:52.225 --> 04:55.424 那么肺炎链球菌它的感染风险约增加3倍， 04:55.524 --> 04:59.674 且更容易会进更容易进展为一个重症的肺炎。 04:59.924 --> 05:01.524 那么病理性的高危因素呢， 05:01.524 --> 05:05.075 主要包括这个慢性阻塞性肺病的一个患者， 05:05.174 --> 05:07.875 那么当他他合并这个。 05:08.164 --> 05:12.239 流感嗜血杆菌感染的概率约提高50%， 05:12.239 --> 05:13.489 而糖尿病患者呢， 05:13.489 --> 05:17.264 他的肺炎死亡率也会较常人升高两倍到3倍。 05:17.914 --> 05:18.914 那么还有呢， 05:18.914 --> 05:21.213 就是一个患者行为风险因素。 05:21.414 --> 05:22.713 那么吸烟者呢， 05:22.713 --> 05:25.364 他的一个呼吸道纤毛功能的受损， 05:25.764 --> 05:28.963 那么病原体清除能力降低。 05:28.963 --> 05:29.614 另外呢， 05:29.614 --> 05:33.463 酗酒的这个有酗酒习惯的患者呢， 05:33.463 --> 05:35.414 他还有可能会发生误吸。 05:35.813 --> 05:36.889 那么误吸呢？ 05:36.889 --> 05:37.914 则可能会导。 05:37.976 --> 05:39.252 导致一个厌氧菌， 05:39.252 --> 05:41.377 厌氧菌感染的一个风险的升高。 05:44.828 --> 05:46.453 那么社区获得性肺炎呢？ 05:46.453 --> 05:48.528 它的临床表现与诊断呢？ 05:49.541 --> 05:51.867 我们主要讲大概有以下的几种， 05:51.867 --> 05:53.641 那么典型症状的表现呢， 05:53.641 --> 05:56.467 是首先是一个呼吸道的症状， 05:56.467 --> 05:57.541 咳嗽与咳痰。 05:57.992 --> 06:00.066 那么约80%的患者呢， 06:00.066 --> 06:02.092 他会出现一个持续性的咳嗽。 06:02.191 --> 06:03.691 初期为干咳， 06:03.891 --> 06:04.666 后期呢， 06:04.666 --> 06:08.592 可能会转为一个咳黄脓痰或者铁锈样的痰。 06:08.842 --> 06:09.342 那么， 06:09.342 --> 06:16.092 我们在这个考试中会这个比比较容易考到的一个铁锈铁锈色的痰， 06:16.092 --> 06:18.992 那么它是肺炎链球菌的一个感染的典型表现。 06:19.717 --> 06:21.917 那么还有当这个感染比较严重的时候呢， 06:21.917 --> 06:24.917 部分患者可能会合并一个胸痛的一个症状， 06:25.217 --> 06:27.217 那么还有比较常见的呢， 06:27.217 --> 06:28.768 会有一个发热与寒颤。 06:29.821 --> 06:31.270 那么这些肺炎的患者呢， 06:31.270 --> 06:34.471 他的体温常常迅速的升高到38°五以上， 06:34.821 --> 06:36.571 那么伴有一个明显的寒颤， 06:36.571 --> 06:39.621 尤其是在细菌性肺炎的这种患者， 06:39.621 --> 06:41.071 热度一般是比较高的。 06:41.121 --> 06:42.946 那么病毒性肺炎的患者呢， 06:42.946 --> 06:44.871 它都表现为一个中低热， 06:45.020 --> 06:47.221 且寒颤是比较少见的。 06:47.756 --> 06:48.805 那么还有呢， 06:48.805 --> 06:51.230 约50%的重症患者呢， 06:51.230 --> 06:53.605 他可能会出现一个呼吸困难， 06:53.756 --> 06:59.355 那么可能会出现一个呼吸急促及这个呼吸频率呢， 06:59.355 --> 07:01.355 大于这个三十次每分， 07:01.656 --> 07:03.881 那么呼吸急促的同时呢， 07:03.881 --> 07:07.131 还可能会出现一个这个鼻翼煽动， 07:07.131 --> 07:09.355 或者是在体征上出现三凹征。 07:09.355 --> 07:10.531 那么出现三凹征呢， 07:10.531 --> 07:14.156 我们就认为它的一个呼吸道是可能是受阻的， 07:14.355 --> 07:16.355 那么这个可能就提示呢， 07:16.355 --> 07:18.156 病变累积了多个肺。 07:18.329 --> 07:20.729 或者存在一个低氧血症的一个情况。 07:22.079 --> 07:23.753 那么在肺炎的诊断中呢， 07:23.753 --> 07:26.628 影像学也是我们非常重要的手段。 07:26.628 --> 07:28.854 那么这种肺炎的患者呢， 07:28.854 --> 07:30.329 他的影像学的特征呢， 07:30.428 --> 07:33.829 主要包括一个肺部X线的一个实变影， 07:34.528 --> 07:39.579 那么可以见到一个肺叶或者肺段的这个均匀的一个致密影。 07:39.628 --> 07:43.678 那么在尤其是在细菌性肺炎这种是非常常见的。 07:44.028 --> 07:45.303 那么还有呢， 07:45.303 --> 07:47.528 这个提要提醒大家注意的是， 07:47.528 --> 07:51.178 空气支气管征它是鉴别肺实变的一个重要的特征。 07:51.678 --> 07:52.278 那么。 07:52.429 --> 07:56.954 当这个当患者去做这个高分辨CT的时候呢， 07:57.054 --> 07:58.679 那么可能肺炎的患者呢， 07:58.679 --> 08:02.255 我们会在里面看到一个双肺多发的一个斑片影， 08:02.304 --> 08:04.304 或者是这个磨玻璃影。 08:04.505 --> 08:05.480 那么这种呢， 08:05.480 --> 08:06.954 多见于一个病毒性肺炎， 08:06.954 --> 08:08.804 比如说流感病毒引起的肺炎， 08:08.954 --> 08:11.704 或者是这个比如说非典型病原体， 08:11.755 --> 08:14.529 支原体或者衣原体感染引起的这种肺炎呢， 08:14.529 --> 08:15.755 它是比较多见的。 08:17.138 --> 08:17.963 那么其他呢， 08:17.963 --> 08:18.763 还有可能呢， 08:18.763 --> 08:20.312 在支原体肺炎的患者中呢， 08:20.312 --> 08:24.213 还可能出现一个这个网状的结节影， 08:24.213 --> 08:26.638 伴有一个这个支气管壁的一个增厚， 08:27.037 --> 08:31.287 那么这个就是一个间质浸润的一个表现。 08:31.388 --> 08:32.763 那么这种患者呢， 08:32.763 --> 08:33.838 他的病变呢， 08:33.838 --> 08:36.288 支原体肺炎的病变呢， 08:36.288 --> 08:38.538 它多局限于单个肺叶的下部， 08:38.687 --> 08:39.987 这是它的特点。 08:40.690 --> 08:42.065 那么还有一种呢， 08:42.065 --> 08:42.914 一种患者呢， 08:42.914 --> 08:45.539 他可能会出现一个胸腔积液的一个表现， 08:45.789 --> 08:50.140 那么大概20%比例的一个这个细菌性肺炎的患者呢， 08:50.140 --> 08:52.840 他可能会少量合并少量的胸腔积液。 08:52.940 --> 08:55.190 那么在CT在CT中呢， 08:55.190 --> 08:57.140 我们会看到一个肋膈角变钝， 08:57.390 --> 08:59.215 或者甚至量比较多的时候， 08:59.215 --> 09:02.140 甚至会出现一个弧形的一个液性暗区， 09:02.340 --> 09:05.239 那么这都是它的一个典型的一个表现。 09:07.122 --> 09:09.372 那么这个说过辅助检查， 09:09.372 --> 09:10.721 接着就是实验室检查。 09:10.971 --> 09:12.296 那么实验室检查中呢， 09:12.296 --> 09:16.747 我们可能会看到他的一个患者的一个炎症标志物的升高， 09:16.747 --> 09:21.322 比如说CRP的一个比较比较大幅的一升一个升高， 09:21.322 --> 09:23.421 可能会大于50mg/L， 09:23.671 --> 09:24.796 那么PCT呢， 09:24.796 --> 09:28.372 也有可能会这个出现一个升高大于等于零点二五。 09:28.971 --> 09:30.122 那么这些呢， 09:30.122 --> 09:32.622 则强烈的提示一个细菌感染， 09:32.721 --> 09:35.122 而淋巴细胞的一个技术的降低， 09:35.271 --> 09:37.322 并且伴有这个乳酸脱氢酶。 09:37.369 --> 09:38.068 酶的升高呢， 09:38.468 --> 09:41.468 多见于一个细菌性病毒性的一个肺炎， 09:41.919 --> 09:44.318 那么在重症比较重症的患者中呢， 09:44.318 --> 09:46.068 血气分析可能会有一些变化， 09:46.218 --> 09:49.619 那么当氧分压小于六十这个。 09:50.835 --> 09:52.736 那么小于60mmHg， 09:52.736 --> 09:56.986 或者是这个末梢去测血氧小于90%的时候呢， 09:57.135 --> 09:58.935 则提示一个呼吸衰竭， 09:59.085 --> 10:02.736 那么需要警惕这个二次的风险， 10:02.986 --> 10:03.635 那么。 10:04.752 --> 10:10.101 这个患者的这个肺泡和动脉动脉氧分压的动脉氧分压差增大， 10:10.302 --> 10:14.101 那么是比较早期的一个比较敏感的诊断指标。 10:15.002 --> 10:18.377 那么对患者去做一些病原学的检检测呢， 10:18.377 --> 10:19.802 也是非常有必要的。 10:20.151 --> 10:24.752 那么按目前这个我们常规的一个一个这个操作， 10:24.952 --> 10:28.752 那么痰培养是需要在抗生素使用前去完成的。 10:29.500 --> 10:30.200 那么同时呢， 10:30.200 --> 10:31.625 建议还建议呢， 10:31.625 --> 10:33.625 去联合一个血清学的检测， 10:33.625 --> 10:35.651 比如说支原体的IgM啊， 10:35.651 --> 10:37.101 或者是尿抗原检测， 10:37.351 --> 10:41.250 用于诊断一个这个肺炎链球菌或者是军团菌。 10:44.901 --> 10:46.375 那么接下来呢， 10:46.375 --> 10:50.601 就到了一个这个我们刚刚说到的第三部分严重程度的一个评估。 10:51.283 --> 10:54.807 那么对于这个这个社区获得性肺炎呢， 10:54.807 --> 10:57.333 对于这个就是这种患者严重程度的评估呢， 10:57.583 --> 11:00.482 我们临床上常用的评分标准呢， 11:00.482 --> 11:04.533 包括一个CURB六十五的评分系统， 11:04.682 --> 11:07.283 那么以及一个PSI的评分系统。 11:07.632 --> 11:10.607 那么CURB六十五评分系统呢， 11:10.607 --> 11:12.033 主要是通过意识障碍， 11:12.182 --> 11:13.307 尿素氮的水平， 11:13.307 --> 11:14.333 呼吸频率， 11:14.583 --> 11:19.382 血压和年龄等五项指标去量化一个这个患者的风险， 11:19.732 --> 11:21.583 那么总分大于等于两分的。 11:21.666 --> 11:22.216 的时候呢， 11:22.466 --> 11:24.067 提示需要住院治疗。 11:24.216 --> 11:25.442 那么这个标准呢， 11:25.442 --> 11:29.867 它对于预测30天的死亡率的特异性达到75%。 11:29.966 --> 11:35.166 那么是我们基层医疗机构进行一个快速分诊的一个核心工具。 11:35.716 --> 11:37.517 而PSI评分系统呢， 11:37.666 --> 11:40.517 它涵盖20项的一个临床指标。 11:40.666 --> 11:45.216 通过分层一级到5级去精确的评估死亡率的风险。 11:45.466 --> 11:45.916 那么， 11:45.916 --> 11:47.642 建议3级及以上的患者呢， 11:47.642 --> 11:48.617 需要考虑住院， 11:48.716 --> 11:51.517 那么它尤其是适用于呢合并慢性。 11:51.669 --> 11:53.218 病的老年患者的一个评估， 11:53.369 --> 11:54.869 那么两套评分系统呢， 11:54.869 --> 11:56.669 各有自己的一个特点。 11:58.377 --> 11:59.653 那么对于什么样的患者， 11:59.653 --> 12:04.328 我们会强烈的建议他去这个去这个进行一个住院治疗呢？ 12:04.578 --> 12:06.002 那么它的指征呢， 12:06.002 --> 12:07.778 主要是包括一个， 12:07.778 --> 12:09.627 一个是生命体征不稳定， 12:09.677 --> 12:11.228 那么我们前面也提到的， 12:11.228 --> 12:12.877 比如说这个呼吸急促， 12:13.127 --> 12:14.328 那么呼吸频率呢， 12:14.328 --> 12:15.627 大于30次每分。 12:16.523 --> 12:18.122 那么还有呢， 12:18.122 --> 12:21.473 就是比如前面说到的氧饱和度小于90%， 12:22.122 --> 12:23.072 那么还有呢， 12:23.072 --> 12:25.822 就是一个血压上的一个表现， 12:25.973 --> 12:26.723 血压呢， 12:26.723 --> 12:30.422 比如说这个收缩压小于这个90mmHg， 12:30.672 --> 12:32.822 那么提示需要紧急的干预， 12:32.822 --> 12:35.523 要警惕一个这个休克的一个风险。 12:36.830 --> 12:37.679 那么还有呢， 12:37.679 --> 12:38.630 患者的合并症， 12:38.780 --> 12:40.830 那么我们也是要去考虑的， 12:40.830 --> 12:44.455 那么比如说慢性阻塞性肺病或者心力衰竭， 12:44.455 --> 12:46.229 有这样的基础病的一个患者。 12:46.869 --> 12:48.619 那么门诊上去治疗。 12:49.828 --> 12:50.203 对吧， 12:50.203 --> 12:52.403 门诊上你去治疗的这个失败率呢， 12:52.403 --> 12:54.302 它会增加40%以上。 12:54.302 --> 12:54.903 建议呢， 12:54.903 --> 12:57.177 及早的去进行一个积极的干预。 12:57.578 --> 12:58.052 那么， 12:58.052 --> 12:59.677 我们还要结合呢， 12:59.677 --> 13:03.127 就是刚刚已经提到的一个临床的评分标准啊， 13:03.127 --> 13:06.578 以及患者的一个基础疾病以及患者的这个个体因素， 13:06.578 --> 13:09.627 为患者制定一个科学的一个收治方案。 13:10.536 --> 13:16.187 那么对于这个呼衰或者是循环系统衰竭的这样的一个患者呢， 13:16.187 --> 13:19.187 建议还是尽早进行一个ICU收治。 13:19.437 --> 13:20.086 那么。 13:21.296 --> 13:24.296 呼吸呼吸功能衰竭的患者呢， 13:24.296 --> 13:28.796 那么当他的这个氧分压或者氧分压降低， 13:28.796 --> 13:32.721 或者是进行性的这个高碳酸血症这样的一个患者呢， 13:32.770 --> 13:34.120 那么则提示呢， 13:34.120 --> 13:36.570 需要这个机械通气的一个支持， 13:37.070 --> 13:38.421 那么影像学上呢， 13:38.570 --> 13:39.620 提示一个。 13:41.132 --> 13:42.882 多肺叶浸润饮的时候呢？ 13:44.015 --> 13:47.965 那么提示一个超过两个肺叶受累， 13:48.015 --> 13:52.164 并且是48小时内进展超过50%这样的一个患者呢， 13:52.164 --> 13:54.114 高度提示一个呼吸功能衰竭。 13:54.515 --> 13:59.565 而这个如果患者有这个循环系统衰竭的一个真相， 13:59.565 --> 14:01.164 比如说脓毒性休克， 14:01.614 --> 14:04.364 那么乳酸大于4mmol/L啊， 14:04.364 --> 14:09.315 且这个血管活性药物依赖或者是出现这个肌酐升高， 14:09.315 --> 14:11.840 大于这个0.5mg/dl， 14:11.840 --> 14:14.015 或者是尿量小于这个。 14:14.760 --> 14:17.135 0.5ml每千克每小时， 14:17.135 --> 14:18.236 持续6小时以上， 14:18.236 --> 14:20.661 那么就高度提示一个急性的肾损伤， 14:21.260 --> 14:23.986 那么考虑一个循环系统的衰竭， 14:23.986 --> 14:25.036 那么这种患者呢， 14:25.036 --> 14:26.560 也是要尽快转ICU的。 14:28.221 --> 14:31.471 那么常规的治疗原则与方案呢， 14:31.471 --> 14:34.471 首先是一个经验性的一个抗生素的选择， 14:34.770 --> 14:37.320 那么我们主要有以下几个思路。 14:38.117 --> 14:38.268 那么， 14:38.268 --> 14:38.718 首先呢， 14:38.718 --> 14:41.067 要覆盖一个常见的病原体。 14:41.567 --> 14:41.992 那么， 14:41.992 --> 14:43.942 经验的抗菌素的治疗呢， 14:43.942 --> 14:47.168 应该首先覆盖这个肺炎链球菌， 14:47.218 --> 14:50.768 还有这个流血流感嗜血杆菌等常见的细菌。 14:51.168 --> 14:51.668 那么， 14:51.668 --> 14:52.692 针对这两样呢， 14:52.692 --> 14:57.317 首先推荐去优先考虑使用贝塔内酰胺类的， 14:57.317 --> 14:59.418 比如阿莫西林克克拉维甲酸。 15:00.403 --> 15:01.853 或者是大环内酯类的， 15:01.853 --> 15:04.252 比如说阿奇霉素等这样的药物。 15:04.552 --> 15:05.552 那么还有呢， 15:05.552 --> 15:07.828 结合这个本地的一个特点， 15:07.828 --> 15:10.203 考虑一个耐药风险的一个可能性。 15:10.703 --> 15:15.603 那么对于近期使用过抗菌素或者存在耐药风险的患者呢， 15:15.752 --> 15:19.653 建议去考虑选选择更高阶的抗生素， 15:19.903 --> 15:22.978 比如说这个氟喹诺酮类， 15:22.978 --> 15:28.153 或者是这个三代头孢联合这样的这样的一个患者呢。 15:29.604 --> 15:30.028 那么， 15:30.028 --> 15:32.203 三代头孢联合这个大环内酯类， 15:32.354 --> 15:33.879 那么并且参考呢， 15:33.879 --> 15:36.879 去这个要大家要多关注当地的耐药菌， 15:36.879 --> 15:39.629 流行的耐药菌的一个流行病学数据， 15:39.629 --> 15:40.653 作为一个参考。 15:41.153 --> 15:41.828 还有呢， 15:41.828 --> 15:46.254 对于一些这个老年患者或者免疫功能低下的这样的一个患者， 15:46.453 --> 15:48.429 或者是合并一个慢性疾病， 15:48.429 --> 15:50.754 比如说COPD的这样的一个患者的， 15:50.854 --> 15:52.578 那我们临床医生呢， 15:52.578 --> 15:59.004 也需要根据其基础疾病和并发症去调整这个调整抗菌素的一个方案。 15:59.526 --> 16:00.552 那么必要的时候呢， 16:00.552 --> 16:03.827 及比较早的去考虑一个联合用药， 16:03.827 --> 16:04.877 以增加疗效。 16:07.015 --> 16:09.515 那么在于这个另外呢， 16:09.515 --> 16:11.039 目标性治疗策略呢， 16:11.039 --> 16:14.215 我们主要会用到以下几个方面， 16:14.215 --> 16:16.765 包括一个病原学的检测指导。 16:16.965 --> 16:24.765 那么我们可以通过痰培养、血培养或者是这个快速分子检测去这个明确病原体。 16:25.215 --> 16:26.239 那么之后呢， 16:26.239 --> 16:29.815 根据这个根据病原体的种类去选择针， 16:29.815 --> 16:32.465 去针对性的选择一些窄谱的抗菌素， 16:32.715 --> 16:34.715 比如说肺炎链球菌感染的话， 16:34.715 --> 16:37.215 那么最最首先选择的应该是青霉。 16:37.263 --> 16:37.763 变速集， 16:38.064 --> 16:39.513 那么这样的目标呢， 16:39.513 --> 16:42.989 是减少一个耐药性的一个产生的可能， 16:42.989 --> 16:45.364 并且提高治疗的精准度。 16:46.552 --> 16:46.901 那么。 16:47.991 --> 16:48.591 第二个呢， 16:48.591 --> 16:50.341 就是一个降阶梯治疗。 16:50.741 --> 16:53.440 那么在初始用广谱抗菌素治疗。 16:53.491 --> 16:57.591 这个两到3天就是48到七十二小时之后呢， 16:57.741 --> 17:01.166 若患者的这个临床症状出现了改善， 17:01.166 --> 17:03.690 并且病原学结果明确， 17:04.041 --> 17:08.541 那么应该及时的去根据一个病原学检测的一个结果， 17:08.691 --> 17:13.140 及时降解体制这个敏感的窄谱药物啊， 17:13.140 --> 17:14.640 缩短一个治疗的疗程。 17:14.740 --> 17:15.615 并且呢， 17:15.615 --> 17:18.140 目标是为了降低副作用的一个风险。 17:19.071 --> 17:20.220 那么还有呢， 17:20.220 --> 17:22.421 就是说一个治疗疗程的个体化， 17:22.720 --> 17:24.321 那么轻中度的肺炎呢， 17:24.321 --> 17:26.220 通常的疗程为5到七天。 17:26.571 --> 17:27.370 但是呢， 17:27.520 --> 17:30.546 需要根据患者的病情严重程度， 17:30.546 --> 17:31.821 病原体的类型， 17:32.421 --> 17:35.970 那么比如说非原体非典型的病原体呢， 17:35.970 --> 17:38.470 可能会需要延长至10到十四天， 17:38.870 --> 17:39.546 以及呢， 17:39.546 --> 17:42.821 根据患者的一个治疗反应去做一个动态的调整。 17:43.686 --> 17:44.561 那么还有呢， 17:44.561 --> 17:46.010 就是一个耐药菌的管理， 17:46.010 --> 17:48.235 大家也是需要注意的。 17:48.336 --> 17:53.485 对于MRSA或者是铜绿这样的一个高耐药菌感染的， 17:53.635 --> 17:57.086 那么需要尽早的去联合万古霉素啊， 17:57.086 --> 18:02.635 利奈唑胺或者是抗甲单胞贝塔贝塔内酰胺内内酰胺类的药物。 18:02.936 --> 18:05.436 那么在使用这些药物的时候呢， 18:05.436 --> 18:09.686 大家记得要严格的监测肝肾功能以及这个血药浓度。 18:11.875 --> 18:15.099 那么对于这个社区获得性肺炎的患者呢， 18:15.099 --> 18:18.025 那么他的一个这个辅助治疗呢， 18:18.025 --> 18:19.224 也是非常重要的。 18:19.845 --> 18:25.145 那么对于这个能够缓解症状的这个这个药物药物支持呢， 18:25.395 --> 18:28.970 那么我们对于这个咳嗽胸痛等症状呢， 18:28.970 --> 18:30.796 可以短期使用一个镇咳药， 18:30.796 --> 18:34.546 比如说右美沙芬或者是非甾体内的抗炎药。 18:34.696 --> 18:35.446 但是呢， 18:35.446 --> 18:37.020 需要注意啊， 18:37.020 --> 18:38.546 避免去抑制排痰。 18:39.545 --> 18:39.895 那么。 18:41.032 --> 18:43.782 这个对于这个缺氧的患者呢， 18:43.883 --> 18:47.782 要去进行一个及时的氧及时的氧疗， 18:47.782 --> 18:50.932 维持这个血氧饱和度九十以上。 18:51.333 --> 18:52.407 那么另外呢， 18:52.407 --> 18:55.708 营养与液体的管理也是非常重要的， 18:55.708 --> 18:59.782 需要鼓励患者去摄入高蛋白高热量的一个饮食， 19:00.133 --> 19:01.733 以支持免疫修复。 19:01.983 --> 19:04.182 那么有脱水的患者呢， 19:04.182 --> 19:08.307 需要静脉补液去纠正一个电解质紊乱， 19:08.307 --> 19:09.432 酸碱平衡紊乱， 19:09.532 --> 19:11.133 那么尤其注意呢。 19:11.280 --> 19:14.280 尤其要注意老年患者的一个容量平衡的问题。 19:15.951 --> 19:17.975 那么在并发症预防的方面呢， 19:17.975 --> 19:19.951 我们对于卧床的患者呢， 19:19.951 --> 19:24.100 需要采取一个这个深静脉血栓的预防措施， 19:24.301 --> 19:26.250 包括低分子肝素等。 19:26.451 --> 19:28.225 那么合并基础疾病， 19:28.225 --> 19:29.701 比如说心衰的患者呢， 19:30.051 --> 19:34.100 那么建议去这个优化原发病的一个治疗方案， 19:34.201 --> 19:36.500 以减少肺炎复发的一个风险。 19:38.896 --> 19:39.072 嗯， 19:39.072 --> 19:41.296 那么在并发症管理方面呢， 19:41.296 --> 19:42.371 呼吸衰竭呢， 19:42.371 --> 19:44.896 建议去做一个氧疗的支持， 19:45.296 --> 19:48.496 根据血气分析去选择合适的氧疗方式。 19:48.496 --> 19:49.972 轻中度的低氧血症呢， 19:49.972 --> 19:52.546 可以用鼻导管或者面积面罩吸氧。 19:52.796 --> 19:54.222 那么严重的患者呢， 19:54.222 --> 19:58.146 则可可能需要考虑一个无创正压通气， 19:58.197 --> 20:01.646 或者是甚至这个气管插管机械通气。 20:01.996 --> 20:06.396 那么需要密切的监测这个氧合指数和呼吸频率的变化。 20:07.531 --> 20:07.980 其他呢， 20:07.980 --> 20:11.181 还有抗炎治疗和这个病因治疗。 20:12.401 --> 20:13.701 以及这个啊， 20:13.850 --> 20:17.651 这个脓毒症的防控啊， 20:17.651 --> 20:19.551 胸腔积液的一个管理等， 20:20.301 --> 20:20.951 那么。 20:23.713 --> 20:24.113 好的， 20:24.113 --> 20:26.387 今天我的分享就到这里啊， 20:26.387 --> 20:27.262 感谢大家。