WEBVTT
00:05.111 --> 00:05.660
大家好，
00:05.960 --> 00:14.461
今天我们来看一下从2024咳嗽基层指南更新来看CBA的规范化诊疗。
00:16.697 --> 00:17.747
先看一下目录。
00:19.752 --> 00:22.851
第一点是CV的流行病学和临床特征。
00:24.281 --> 00:24.731
怎么？
00:25.836 --> 00:28.236
咳嗽变异型哮喘啊，
00:28.336 --> 00:30.711
那么咳嗽分类的病因呢，
00:30.711 --> 00:34.736
包括一个急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
00:36.665 --> 00:37.790
那么急性咳嗽的话呢，
00:37.790 --> 00:38.764
是小于三周，
00:39.064 --> 00:40.340
常见的病因呢，
00:40.340 --> 00:41.615
是一个普通感冒，
00:41.865 --> 00:43.564
急性气管支气管炎。
00:44.582 --> 00:47.131
那么3到八周是一个亚急性咳嗽，
00:47.131 --> 00:49.332
常见的有一个感冒后咳嗽。
00:50.194 --> 00:50.618
咳嗽，
00:50.618 --> 00:51.543
变异型哮喘，
00:52.344 --> 00:56.993
嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合症。
00:57.819 --> 00:58.869
大于八周的话，
00:58.869 --> 01:00.169
就是一个慢性咳嗽。
01:00.470 --> 01:01.944
常见的有一个咳嗽，
01:01.944 --> 01:02.770
变异性哮喘，
01:03.220 --> 01:05.620
嗜酸性粒细胞支气管炎，
01:06.319 --> 01:07.919
上气道咳嗽综合症，
01:07.919 --> 01:10.669
或者是鼻后滴流综合症，
01:11.069 --> 01:12.919
胃食管反流性咳嗽，
01:13.019 --> 01:14.669
还有一个变异性的咳嗽。
01:17.486 --> 01:20.586
我国慢性咳嗽患病率超了10%。
01:21.236 --> 01:26.137
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊最最常见的一个症状，
01:27.037 --> 01:28.537
在社区人群中，
01:28.887 --> 01:31.586
慢性咳嗽患病率大约为10%。
01:32.519 --> 01:34.919
在国内呼吸专科门诊中，
01:35.220 --> 01:38.870
慢性咳嗽患者占了4%，
01:38.870 --> 01:40.319
占了1/3以上。
01:44.121 --> 01:45.295
那么CVA呢，
01:45.295 --> 01:47.945
是一个中国慢性咳嗽的一个首要的原因，
01:47.945 --> 01:52.221
那么就是今天说的一个咳嗽变异型哮喘。
01:54.013 --> 01:58.363
那么中国慢性咳嗽病因多中心研究显示，
01:58.363 --> 02:00.888
我国首次对一个慢性咳嗽病因，
02:00.888 --> 02:05.664
进行了一个前瞻性的多中心的一个临床流行病学调查，
02:06.164 --> 02:08.613
涉及了一个全国五大行政区，
02:09.164 --> 02:11.813
收集了一个合格病例763例。
02:12.414 --> 02:13.514
结果显示，
02:13.714 --> 02:18.363
中国慢性咳嗽首要的病因是咳嗽变异型哮喘。
02:19.479 --> 02:21.080
约占了33%。
02:25.397 --> 02:29.996
那么咳嗽变异型哮喘是亚急性咳嗽的第三大病因。
02:31.158 --> 02:33.608
那么除了一个感染后的咳嗽，
02:33.958 --> 02:35.608
咳嗽变异型哮喘，
02:36.158 --> 02:38.908
嗜酸性粒细胞性支气管炎。
02:39.873 --> 02:44.524
病因性咳嗽同样是一个亚急性咳嗽的主要的病因。
02:50.208 --> 02:52.858
对于一个咳嗽大于3周的患者，
02:53.158 --> 02:57.108
排除感染后咳嗽应考虑CBA的可能。
02:57.861 --> 02:58.136
那么，
02:58.136 --> 03:00.811
咳嗽变异性哮喘有哪些临床特征呢？
03:03.005 --> 03:04.154
首先是一个夜咳。
03:04.955 --> 03:06.654
最新的研究证明，
03:06.854 --> 03:09.505
只有在夜间咳嗽这个特征上，
03:09.654 --> 03:13.455
是CBA相较于其他咳嗽最明显的特征。
03:14.871 --> 03:18.371
咳嗽的属性可以从四个维度来分判，
03:19.171 --> 03:20.621
干咳、湿咳，
03:21.320 --> 03:22.395
夜间咳嗽，
03:22.395 --> 03:23.371
白天咳嗽。
03:24.337 --> 03:25.287
饮食相关，
03:25.738 --> 03:27.888
冷空气和异味相关。
03:29.065 --> 03:31.666
只有在夜间咳嗽这个特征上，
03:32.016 --> 03:36.365
是CBA相较于其他咳嗽最明显的一个特征。
03:38.257 --> 03:38.656
那么，
03:38.707 --> 03:44.207
约有3/4的CVA患者咳嗽是以夜间为主的。
03:44.957 --> 03:46.557
一项国内研究中，
03:46.807 --> 03:53.856
共纳入了91例大于等于18岁的门诊CBA患者，
03:53.856 --> 03:59.757
74.7%的CBA患者咳嗽时以夜间咳嗽或清晨为主。
04:00.479 --> 04:03.580
那么CVA的表现为刺激性干咳，
04:03.979 --> 04:05.929
通常咳嗽比较剧烈，
04:06.330 --> 04:09.130
夜间及凌晨咳嗽是重要的特征。
04:10.162 --> 04:14.811
夜间咳嗽为主的患者应首先考虑一个CBA的诊断。
04:17.730 --> 04:20.980
那么临床特征之二是一个过敏史，
04:22.080 --> 04:23.281
本人过敏史，
04:23.531 --> 04:24.830
家族过敏史，
04:25.131 --> 04:32.131
过敏原暴露是哮喘或者是CVA发病的危险因素，
04:32.131 --> 04:36.131
60%.70%的CVA患者存在一个特应质，
04:36.480 --> 04:41.680
就是一个变应原皮试阳性或者是血清IGE的升高。
04:48.510 --> 04:50.209
然后就是临床特征，
04:50.209 --> 04:51.809
第三个就是鼻炎。
04:53.010 --> 04:53.484
那么，
04:53.484 --> 04:57.559
咳嗽变异型哮喘常伴发一个过敏性的鼻炎。
04:58.411 --> 05:03.761
约88.9%的CBA患者合并了一个鼻炎的症状。
05:06.997 --> 05:08.096
那么看一下第二点，
05:08.096 --> 05:11.296
如何提升一个CVA诊断的一个水平。
05:15.661 --> 05:19.312
那么2024年发过一个中国基层。
05:20.390 --> 05:22.190
咳嗽诊疗和管理指南，
05:22.839 --> 05:25.089
它里面提到一个诊断标准，
05:25.440 --> 05:26.790
就是慢性咳嗽，
05:27.190 --> 05:29.790
夜间或凌晨刺激性干咳明显，
05:30.190 --> 05:32.165
支气管激发试验阳性，
05:32.165 --> 05:33.739
或者舒张试验阳性，
05:34.239 --> 05:36.640
或者是呼气分流量。
05:37.580 --> 05:40.355
PEF日平均变异率大于10%，
05:40.855 --> 05:42.955
还有就是抗哮喘治疗有效。
05:43.955 --> 05:48.105
如果没有条件进行肺通气功能与支气管激发试验的，
05:48.256 --> 05:52.506
以干咳与夜间咳嗽为特征的慢性咳嗽患者，
05:52.906 --> 05:58.205
如诱导痰嗜酸粒细胞水平增高或者fino水平增高，
05:58.605 --> 06:02.756
可以考虑CBA或者是嗜酸粒细胞性支气管炎。
06:07.407 --> 06:09.356
那么可变气流受限。
06:11.078 --> 06:13.278
检查指标存在一个局限性，
06:13.477 --> 06:15.578
导致一个CVA诊断的困难。
06:16.528 --> 06:20.227
首先支气管激发试验应注意一个不良反应，
06:20.377 --> 06:22.678
就是激发剂引起的一个副反应。
06:23.328 --> 06:24.502
有一个咳嗽，
06:24.502 --> 06:25.778
声嘶、咽痛，
06:26.328 --> 06:29.028
那么哮喘会导致一个哮喘急性发作。
06:30.154 --> 06:31.279
急性喉水肿，
06:31.279 --> 06:33.529
过敏性休克啊，
06:33.529 --> 06:36.554
就是支气管舒张试验会存在一个假阴性。
06:37.524 --> 06:39.500
轻度的气道缩窄，
06:39.500 --> 06:40.924
肺功能接近正常，
06:41.674 --> 06:46.825
还有就是重症哮喘患者有较多的一个分泌物堵塞气道，
06:47.075 --> 06:50.225
影响了一个药物在气道的沉积和作用。
06:50.674 --> 06:52.825
另外就是药物吸入方法不当，
06:53.075 --> 06:54.049
剂量不足，
06:54.049 --> 06:54.875
不敏感。
06:55.848 --> 06:56.282
另外，
06:56.282 --> 06:59.574
P、F检查依赖于受试者的正确操作，
06:59.574 --> 07:08.098
P、EF受正确操作体位、气道通畅性、肺内气体容量、呼吸肌肉力量等影响，
07:08.348 --> 07:10.348
需要自行连续数日检测。
07:10.799 --> 07:12.898
建议每天消毒咬口，
07:13.098 --> 07:14.648
每周冲洗消毒。
07:20.559 --> 07:22.410
那么CV的一个临床表现，
07:23.059 --> 07:26.559
那么在某些儿童和成人的哮喘患者中，
07:26.959 --> 07:30.709
咳嗽可能是唯一的一个或者是最突出的一个症状，
07:31.260 --> 07:35.410
其中咳嗽症状可在夜间或运动时加重，
07:35.859 --> 07:38.410
部分患者可伴有咳嗽。
07:39.380 --> 07:41.679
CBA患者的肺功能通常正常，
07:42.029 --> 07:47.029
仅能通过支气管激发试验发现存在可变的气流受限。
07:47.845 --> 07:48.345
此外，
07:48.445 --> 07:52.845
一些患者随着疾病进展可以出现喘息和气道高反应。
07:54.027 --> 07:59.576
大多数的CVA都有一个痰液嗜酸性粒细胞增多，
07:59.927 --> 08:04.027
也可能有一个呼出的那个一氧化氮fino的升高。
08:10.143 --> 08:14.217
CBA患者肺功能指标高于一个典型的哮喘患者，
08:14.467 --> 08:15.268
而且呢，
08:15.268 --> 08:18.067
它的舒张试验会存在一个假阴性。
08:19.089 --> 08:20.065
那么，
08:20.065 --> 08:21.989
A PAC研究发现，
08:21.989 --> 08:28.890
CBA患者的FEV one FVC和f e one比FVC等肺功能指标都几乎正常，
08:29.390 --> 08:32.039
显著高于一个典型的哮喘患者。
08:33.216 --> 08:34.767
中国咳嗽指南指出，
08:35.067 --> 08:41.567
有30%.40%的CVA患者对支气管舒张剂的一个治疗反应不佳。
08:45.057 --> 08:45.456
那么，
08:45.706 --> 08:49.307
当激发试验不可及或者不及时，
08:49.406 --> 08:51.807
如何在早期识别CBA？
08:55.864 --> 08:56.064
那么，
08:56.064 --> 08:58.263
病因诊断客观条件有限时，
08:58.664 --> 09:01.463
经验性治疗可以作为一个替代的措施。
09:02.064 --> 09:02.588
首先，
09:02.588 --> 09:03.414
病因诊断。
09:03.814 --> 09:07.763
病因诊断是慢性咳嗽诊治成功的基础，
09:08.114 --> 09:12.164
但基层医疗卫生机构或者经济条件有限的患者，
09:12.414 --> 09:17.814
往往无法进行一个特定检查明确还有一个经验性的治疗。
09:18.599 --> 09:23.099
慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，
09:23.400 --> 09:26.224
根据患者临床特征和可能的诊断，
09:26.224 --> 09:27.900
给予相应的治疗措施，
09:28.599 --> 09:32.000
通过治疗反应来确立或排除诊断。
09:33.515 --> 09:35.315
当客观条件有限时，
09:35.466 --> 09:38.565
经验性治疗可以作为一种替代的措施。
09:39.909 --> 09:41.760
然后经验性治疗的原则。
09:42.809 --> 09:45.010
针对慢性咳嗽常见的原因。
09:47.044 --> 09:47.294
那么，
09:47.294 --> 09:51.395
针对慢性咳嗽常见的病因进行经验性治疗成功率比较大，
09:51.695 --> 09:56.494
有利于尽快解除患者痛苦和提高其对治疗的依从性。
09:58.713 --> 10:01.612
经验性治疗并非漫无目标的对症治疗，
10:01.862 --> 10:04.013
而是根据患者的临床特征，
10:04.263 --> 10:07.963
针对目前最可能的慢性咳嗽病因进行治疗。
10:09.344 --> 10:16.344
慢性咳嗽病史、咳嗽特点以及伴随症状等对提示病因有一定的价值。
10:18.309 --> 10:21.559
绝大多数的一个慢性咳嗽病因与感染无关，
10:21.809 --> 10:23.510
不需要抗感染治疗。
10:24.109 --> 10:28.960
少数伴有咳脓痰或者脓流涕的一个慢性咳嗽患者，
10:29.309 --> 10:32.210
需要考虑迁延性细菌感染，
10:32.409 --> 10:34.309
支气管炎或者是鼻窦炎，
10:34.460 --> 10:36.510
建议使用一个抗菌药物。
10:38.693 --> 10:41.093
经验性治疗有一定的盲目性，
10:41.294 --> 10:46.593
应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。
10:47.335 --> 10:48.135
常见病因，
10:48.135 --> 10:49.885
经验性治疗疗程，
10:50.286 --> 10:53.286
那么一般是在一到两周。
10:53.585 --> 10:55.786
如果胃食管反流是2到四周，
10:56.085 --> 10:57.635
经验性治疗无效者，
10:57.635 --> 11:01.361
应及时转到有条件的医院进行相关检查，
11:01.361 --> 11:02.286
明确病因。
11:05.768 --> 11:06.393
这个呢，
11:06.393 --> 11:10.817
是一个慢性咳嗽的经验性治疗的策略。
11:13.960 --> 11:16.861
第一个是临床线索导向策略。
11:17.776 --> 11:19.825
从临床使用的角度，
11:19.926 --> 11:23.276
可以根据病史和典型临床特点，
11:23.476 --> 11:33.176
将慢性咳嗽分为激素敏感的咳嗽、上气道咳嗽综合症、鼻后滴流综合症和胃食管反流性咳嗽进行管理，
11:33.575 --> 11:36.226
有利于减少经验性治疗的盲目性。
11:36.676 --> 11:38.976
其中考虑CVA诊断，
11:38.976 --> 11:43.276
患者可以使用糖皮质激素进行一个诊断性的治疗。
11:44.000 --> 11:45.900
常见病因导向策略，
11:46.250 --> 11:50.150
对于无任何潜在病因提示线索的慢性咳嗽患者，
11:50.500 --> 11:56.650
可以根据本地常见的慢性咳嗽病因的分布频率确定经验性治疗顺序。
11:57.330 --> 12:00.530
首先治疗最常见的慢性咳嗽病因，
12:00.830 --> 12:04.780
然后依次治疗次常见的病因，
12:05.229 --> 12:06.929
直至取得一个疗效。
12:11.515 --> 12:16.914
还有一个经验性的治疗三步疗法可以快速缓解咳嗽症状，
12:17.114 --> 12:19.565
总体获益率超过80%，
12:20.664 --> 12:23.614
那么研究纳入96例慢性咳嗽患者，
12:23.914 --> 12:25.914
根据临床特征，
12:26.164 --> 12:28.965
初步诊断为激素敏感性咳嗽。
12:29.719 --> 12:36.619
鼻后滴漏综合症以及胃食管反流性咳嗽进行3步经验性治疗，
12:36.969 --> 12:39.369
通过治疗有效进一步的确诊。
12:40.590 --> 12:43.390
那么经验性治疗后咳嗽总体的缓解率？
12:44.176 --> 12:46.075
分之81.2。
12:47.757 --> 12:52.656
那么经验性治疗后咳嗽缓解中位时间是145天。
12:57.682 --> 13:00.632
最后讲一下CBA的规范化的治疗。
13:03.190 --> 13:03.289
那么，
13:03.289 --> 13:08.914
2024中国咳嗽基层诊疗与管理指南指出，
13:08.914 --> 13:11.289
CVA治疗原则和典型的哮喘相同，
13:11.640 --> 13:14.940
推荐使用IACS加拉巴进行一个治疗。
13:15.583 --> 13:20.383
推荐使用一个吸入性糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂，
13:20.833 --> 13:25.083
如布地奈德福、莫特罗、氟替卡松沙美特罗。
13:25.484 --> 13:27.783
建议治疗时间要8周以上，
13:28.583 --> 13:30.508
部分患者治疗反应不佳，
13:30.508 --> 13:32.083
需要更长期的治疗。
13:35.060 --> 13:38.661
接下来是一个CVA治疗药物的一个推荐级别。
13:40.478 --> 13:43.877
包括一个吸入性的ICS加拉巴，
13:44.328 --> 13:46.427
还有就是一个口服制剂，
13:46.427 --> 13:48.677
比如白三烯受体拮抗剂，
13:49.177 --> 13:51.177
另外还有一个中医中药，
13:51.177 --> 13:53.377
包括一个苏黄止咳胶囊。
14:00.736 --> 14:02.336
那么和LTRA比较，
14:02.536 --> 14:05.086
布地奈德的抗炎优势比较明显。
14:06.073 --> 14:09.549
ICS多靶点可以阻断一个气道的炎症进展。
14:17.091 --> 14:21.291
而就是LTRA疗效不及I c s ICS，
14:21.442 --> 14:23.392
急性发作风险会更低。
14:32.693 --> 14:33.244
然后，
14:33.294 --> 14:36.119
中外指南均推荐ICS，
14:36.119 --> 14:37.693
就是吸入性糖皮质激素。
14:37.693 --> 14:43.443
福莫特罗为所有级别哮喘患者优选的控制和缓解的药物。
14:52.021 --> 14:54.822
规范吸入ICS治疗3个月以上，
14:55.072 --> 14:59.372
可以显著降低CBA进展为典型的哮喘患者的比例，
14:59.572 --> 15:01.521
可以达到26.3%。
15:02.221 --> 15:03.721
那么研究显示，
15:04.021 --> 15:07.622
与不规范吸入激素治疗12周以上相比，
15:08.021 --> 15:14.271
规范吸入激素12周以上的CV患者演变为哮喘的风险显著降低。
15:18.067 --> 15:18.367
那么，
15:18.367 --> 15:21.793
最后我们总结一下CVA呢，
15:21.793 --> 15:24.418
是慢性咳嗽的首要病因，
15:24.668 --> 15:27.367
也是亚急性咳嗽的第三大病因。
15:28.239 --> 15:31.939
CV典型的症状是夜咳、过敏史合并鼻炎。
15:33.335 --> 15:35.559
CBA患者的肺功能通常正常，
15:35.960 --> 15:40.609
仅能通过支气管激发试验发现存在可变的气流受限。
15:41.159 --> 15:42.609
当条件不足时，
15:42.859 --> 15:46.059
经验性治疗可以快速缓解咳嗽，
15:46.309 --> 15:49.159
并且明确诊断。
15:49.159 --> 15:52.010
CPA患者的治疗原则和典型哮喘相同，
15:52.609 --> 15:57.460
推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂，
15:57.760 --> 15:59.909
如布地奈德福、莫特罗等。
16:03.327 --> 16:05.377
以上就是我今天讲的所有内容。
