高龄卧床高危静脉血栓栓塞症

WEBVTT 00:00.592 --> 00:00.717 嗯， 00:00.717 --> 00:03.042 今天我们来讲一下， 00:04.041 --> 00:04.441 嗯， 00:04.441 --> 00:06.892 那个就是关于这个， 00:07.142 --> 00:09.642 嗯静脉血栓栓塞， 00:10.041 --> 00:13.142 就是它是它其实包括这个心静脉血栓。 00:14.376 --> 00:16.275 嗯和肺动脉栓塞， 00:17.125 --> 00:19.326 嗯八十岁以上的老年呢， 00:19.525 --> 00:19.850 嗯， 00:19.850 --> 00:22.775 他的这个就是肺静脉血栓， 00:22.775 --> 00:23.750 就是VT， 00:23.750 --> 00:27.275 它的发发生率为每一千人呢， 00:27.576 --> 00:31.125 嗯六每一千人里面有6.8人的发生率。 00:31.475 --> 00:31.875 嗯， 00:32.425 --> 00:34.451 八十岁以上的住院患者呢， 00:34.451 --> 00:35.851 他这个VTE发生率呢， 00:35.851 --> 00:36.726 有11%， 00:36.726 --> 00:38.175 这是欧洲的一项研究， 00:38.175 --> 00:39.800 研究国内呢， 00:39.800 --> 00:42.250 百分之八十八十岁以上的人， 00:42.250 --> 00:44.576 他的住院的VT发生率为百分之十三点。 00:44.659 --> 00:47.759 点三那么就通过这这个数据呢， 00:47.759 --> 00:51.310 我们就发现就是国内外高龄老年人的这个VTE， 00:51.310 --> 00:55.259 它的防治形势是非常严峻的。 01:00.319 --> 01:00.519 嗯， 01:00.769 --> 01:03.069 那么它的危险因素在于就是说， 01:03.269 --> 01:05.918 第一个就是卧床的时间比较会延长， 01:06.319 --> 01:11.018 因为它有一个血流淤滞、血液高高凝和一个血管内皮的损伤。 01:11.668 --> 01:11.994 嗯， 01:11.994 --> 01:14.194 当卧床超过3天的时候呢， 01:14.194 --> 01:17.869 这个VTE的风那个发生风险就会增加。 01:18.619 --> 01:18.994 嗯， 01:18.994 --> 01:22.119 超过7天以上的时候呢， 01:22.518 --> 01:26.119 这个DVT的发生率可以高达15%。 01:26.619 --> 01:28.569 超过14天的时候呢， 01:28.569 --> 01:30.518 这个VT的发生率会高达百分之。 01:30.571 --> 01:31.122 32， 01:31.472 --> 01:32.497 所以所以呢， 01:32.497 --> 01:34.372 说这个长期卧床的患者呢， 01:34.372 --> 01:36.472 尤其是高龄患者啊， 01:36.571 --> 01:39.821 必须高度重视这个VT的预防和监测。 01:40.939 --> 01:43.838 那么我们来看一下这个， 01:44.838 --> 01:46.838 这个高危的VTE的患者， 01:46.939 --> 01:51.338 那么它通常是指合并多种VTE风险的个体的因素， 01:51.638 --> 01:53.463 它有一个长期卧床的过程。 01:53.463 --> 01:53.763 另外， 01:53.763 --> 01:56.388 这个个人或者家族有个血栓史， 01:56.738 --> 01:57.064 嗯， 01:57.064 --> 01:58.539 它并存一个慢性的疾病。 01:58.689 --> 01:59.338 近期呢， 01:59.338 --> 02:01.238 他有一个手术或者创伤的病史， 02:01.488 --> 02:03.888 它有一个遗传性的血栓倾向， 02:04.088 --> 02:06.439 它影响凝血药物的使用活动， 02:06.439 --> 02:07.138 可以减少， 02:07.888 --> 02:08.214 嗯， 02:08.214 --> 02:10.113 八十岁以上的高龄患者呢， 02:10.113 --> 02:10.938 常伴有多。 02:11.009 --> 02:12.059 多种的慢性疾病， 02:12.160 --> 02:14.910 如心血管疾病、脑卒中、糖尿病等。 02:15.309 --> 02:15.785 另外， 02:15.785 --> 02:18.410 它有一个生理病理性的肝肾功能减退， 02:18.509 --> 02:21.960 导致的这个抗凝治疗安全和有效的问题。 02:22.410 --> 02:25.434 它约有占60%的这个DBT的患者呢， 02:25.434 --> 02:29.110 尤其是七上DBT的发展为PE， 02:29.110 --> 02:29.610 分享。 02:30.417 --> 02:31.567 分享的显著升高， 02:31.718 --> 02:33.867 它的发生率可以达到50%。 02:34.367 --> 02:37.742 膝下的DVT如果不及时合理处理， 02:37.742 --> 02:39.518 也可能向上扩展， 02:39.518 --> 02:40.617 导致这个PE。 02:41.018 --> 02:41.417 所以， 02:41.417 --> 02:42.442 专家建议呢， 02:42.442 --> 02:45.317 第一就是80岁以上的高龄卧床患者呢， 02:45.317 --> 02:48.367 应他应该高度重视这个VTE的风险综合评估， 02:48.867 --> 02:50.268 并应该及时。 02:51.205 --> 02:52.205 及时呢， 02:52.356 --> 02:54.906 制定一个针对性的监测和治疗的方案。 02:56.072 --> 02:58.796 那我们来看一下这个VTE的风险评估， 02:58.796 --> 03:01.072 VTE的诊断和VTE的这个防治。 03:01.522 --> 03:01.921 嗯， 03:02.272 --> 03:06.671 另外这个动态持续的怎么怎么做到一个动态持续的监测。 03:07.022 --> 03:07.572 首先， 03:07.572 --> 03:10.472 我们来看一下就是早期评估和风险的分级。 03:11.272 --> 03:11.621 嗯， 03:11.621 --> 03:14.522 出血出血出血的风险的评估。 03:15.022 --> 03:18.522 我们来看一下这个早期评估和风风险的分级， 03:19.022 --> 03:19.347 嗯， 03:19.347 --> 03:20.871 就是一个健康的状况。 03:21.759 --> 03:21.960 嗯， 03:22.809 --> 03:24.960 疾病的背景， 03:24.960 --> 03:27.509 另外一个卧床的时间， 03:27.509 --> 03:32.910 还有就是一个个性个性化的VT的防治策略， 03:33.410 --> 03:36.309 预期需要长期卧床的高龄患者， 03:36.660 --> 03:38.960 伴有骨折或者术后康复的患者， 03:39.059 --> 03:45.860 他采用一个卡的评分或者PA的一个评分的工具。 03:46.059 --> 03:51.610 我们来看一下这个卡VT的这个风险评分。 03:52.039 --> 03:52.363 我们看， 03:52.363 --> 03:53.789 如果得到一分的话， 03:54.039 --> 03:55.863 那么他就是他做过一个小手术， 03:55.863 --> 03:58.339 他的年龄一般在四十一到60岁左右。 03:58.839 --> 03:59.214 嗯， 03:59.214 --> 04:01.738 那么肥胖指数的BMI是大于三十的， 04:02.039 --> 04:03.714 就符合这一个条件。 04:03.714 --> 04:05.563 这些就可以得到一分下肢水肿， 04:05.563 --> 04:07.789 得到一分严重的肺部疾病， 04:07.789 --> 04:08.589 包括肺炎， 04:09.238 --> 04:10.688 妊娠或者产后， 04:11.139 --> 04:15.639 妊娠期或者产后不能解释或者二次自然流产的病史， 04:15.988 --> 04:17.588 需要卧床休息的患者， 04:17.688 --> 04:20.539 败血症患者就是一个月内你生过败血症。 04:21.769 --> 04:22.093 嗯， 04:22.093 --> 04:23.968 症状明显的静脉曲张患者， 04:24.319 --> 04:25.769 肺功能异常的患者， 04:25.868 --> 04:27.169 急性心梗的患者， 04:27.169 --> 04:28.769 充血性心衰的患者， 04:28.968 --> 04:32.069 炎性肠病肾病综合症， 04:32.118 --> 04:37.243 口服避孕药或者激素替代治疗静脉曲张手术室的这么部分患者， 04:37.243 --> 04:38.618 那么他的评分是一分。 04:39.218 --> 04:40.769 那么评分达到两分， 04:40.769 --> 04:43.343 就是他的年龄在61.74岁之间， 04:43.343 --> 04:44.868 他有恶性肿瘤史， 04:45.169 --> 04:47.169 做过关节腔关节镜的手术， 04:47.169 --> 04:50.019 过长大于72个小时开放式的手术呢？ 04:50.019 --> 04:51.519 大于45分钟的开放性的手术。 04:51.593 --> 04:51.894 手术， 04:52.294 --> 04:52.694 嗯， 04:53.044 --> 04:54.419 或者做过腹腔镜手术， 04:54.419 --> 04:56.144 但是时间是大于45分钟的。 04:56.294 --> 04:58.569 开放性手术的时间也是大于45分钟的。 04:58.569 --> 05:01.093 它有个石膏固定的这么一个病史， 05:01.093 --> 05:03.144 有中央静脉导管的病人， 05:03.194 --> 05:05.444 脾切除或者其他大手术的患者， 05:05.593 --> 05:07.343 既往里外他有一个VT病史， 05:07.343 --> 05:08.493 那么就会得到两分。 05:09.144 --> 05:11.544 那么看看如果什么样的人会得到三分， 05:11.544 --> 05:13.343 那么就是年龄要大于等于， 05:13.343 --> 05:13.694 嗯， 05:13.694 --> 05:14.593 75岁， 05:14.894 --> 05:15.218 嗯， 05:15.218 --> 05:18.493 他有一个狼疮的抗凝抗凝物的阳性， 05:18.743 --> 05:20.794 有VTE的病史， 05:20.894 --> 05:21.294 抗。 05:21.582 --> 05:23.582 金磷脂抗体是阳性， 05:23.582 --> 05:26.407 VT家族史血清的同型半胱氨酸， 05:26.407 --> 05:27.932 它是一个升高的过程。 05:28.332 --> 05:31.907 它有一个因子5就是Lin是阳性， 05:31.907 --> 05:33.932 肝素诱导血小板减少症， 05:34.131 --> 05:34.457 嗯， 05:34.457 --> 05:36.981 凝血酶原20210 a是阳性。 05:36.981 --> 05:39.432 其他先天性或者获得性的血栓症， 05:39.782 --> 05:41.631 那么如果符合这些条件的话， 05:41.631 --> 05:43.182 就会得到三分好， 05:43.182 --> 05:44.256 那么危险因素五分， 05:44.256 --> 05:44.932 我们看一下， 05:44.981 --> 05:47.231 那么就是脑卒中一个月。 05:47.933 --> 05:48.058 嗯， 05:48.058 --> 05:50.234 全髋关节或者膝关节置换术， 05:50.834 --> 05:52.359 折期的关节置换术， 05:52.359 --> 05:53.984 急性的一个脊柱损伤， 05:54.634 --> 05:58.384 那么低风险就是DVT发生率小于等于十， 05:58.384 --> 06:00.634 那么尽早活动就可以基础预防。 06:00.984 --> 06:03.134 那么低危风险就是一到两分的患者呢， 06:03.134 --> 06:06.134 就是DVT发生率是在10%.20%。 06:06.584 --> 06:08.933 药物预防加上物理预防， 06:09.084 --> 06:10.334 还有一个中危因素， 06:10.334 --> 06:13.734 就是3.4分DVT的发生率在20%.40%。 06:14.183 --> 06:16.783 药物预防就是MLM。 06:17.914 --> 06:18.139 嗯， 06:18.139 --> 06:21.864 VH加上物理预防高危因素就大于等于五分的患者呢， 06:22.514 --> 06:24.664 那么他这个DVT的发生率呢， 06:24.914 --> 06:27.164 嗯就会在40.80%， 06:27.313 --> 06:29.114 死亡率在1%.5%。 06:29.213 --> 06:30.289 药物预防呢， 06:30.289 --> 06:31.963 就是加上物理预防， 06:33.114 --> 06:38.764 那么就对于一个胸部恶性肿瘤的围手术期的血栓， 06:39.264 --> 06:42.014 嗯栓塞预防症的有个专家的共识， 06:42.713 --> 06:43.063 嗯， 06:43.063 --> 06:45.313 他就指出就是说， 06:45.414 --> 06:46.514 在0到四分， 06:46.514 --> 06:48.114 他他把这个危险品。 06:48.161 --> 06:49.860 成分的划分成为三个级别， 06:50.061 --> 06:51.760 低危就是0到四分。 06:52.260 --> 06:52.885 建议呢， 06:52.885 --> 06:54.911 机械性预防中危就是5到八分。 06:54.911 --> 07:01.760 大出血的低危建议用这个MMWH7到十加上机械预防高危呢， 07:01.760 --> 07:02.635 就是大于等于9分。 07:02.635 --> 07:06.460 它有这个大出血的位低危建议用这个。 07:07.640 --> 07:11.315 LMWH 30D加上机械性的预防， 07:11.315 --> 07:14.440 高危出血性高危出血风险的患者呢， 07:14.540 --> 07:16.839 推荐机械预防至出血停止， 07:16.989 --> 07:18.589 加用一个药物的预防。 07:19.489 --> 07:25.265 那么他现在又说还有一个就是PUA这个评分， 07:25.265 --> 07:26.790 VTVTE的这个风险评分， 07:27.140 --> 07:30.364 那么危险因素一分我们看一下就是老年人呢， 07:30.364 --> 07:33.390 大于等于七十岁肥胖指数BMI大于三十， 07:33.690 --> 07:37.690 另外他正在进行一个激素治疗心他有心功能和呼吸的。 07:37.756 --> 07:38.105 衰竭， 07:38.506 --> 07:38.855 嗯， 07:38.855 --> 07:41.506 急性心梗或者缺血性脑卒中以后， 07:41.555 --> 07:43.705 他有一个急性感染或者风湿性疾病。 07:44.256 --> 07:45.955 危险因素两分的患者呢， 07:46.055 --> 07:47.656 就是在小于一个月里面， 07:47.656 --> 07:48.955 他有创伤或者手术史， 07:49.156 --> 07:51.656 危险因素得分为三分的患者呢， 07:51.656 --> 07:54.256 他有一个活动性的恶性肿瘤患者呢。 07:54.406 --> 07:54.805 嗯， 07:55.906 --> 07:57.855 患者先前有举办， 07:58.006 --> 08:03.256 或者远端转移和六个月内接受过化疗或者放疗的这批患者患者呢， 08:03.305 --> 08:03.605 嗯， 08:03.605 --> 08:05.705 患者的身体原因或者遵医嘱呢， 08:05.705 --> 08:07.105 至少要休息3天。 08:07.760 --> 08:09.510 已有血栓形成的倾向， 08:09.709 --> 08:11.510 抗凝血酶缺陷， 08:11.660 --> 08:18.635 蛋白C或者蛋白S缺乏雷点V5因子凝血酶原C 2021 a突变， 08:18.635 --> 08:20.609 抗磷脂抗体的综合症， 08:20.959 --> 08:23.510 那么低危风险的是指小于4分DVT， 08:23.510 --> 08:24.959 它的发生率是小于10%的。 08:24.959 --> 08:25.910 那么这部分患者呢， 08:25.910 --> 08:28.609 我们建议他们尽早活动基础预防高危风险呢， 08:28.609 --> 08:29.309 就是这个评分， 08:29.309 --> 08:30.885 大于等于4分， 08:30.885 --> 08:31.809 DVT的发生风险呢， 08:31.809 --> 08:33.409 就是40%.80%， 08:33.659 --> 08:34.484 死亡率呢， 08:34.484 --> 08:35.260 是1.5。 08:35.359 --> 08:36.385 药物预防呢， 08:36.385 --> 08:37.359 就是M。 08:38.226 --> 08:43.302 LMWH加上物理物理预防出血风出血风险的评估呢， 08:43.302 --> 08:46.877 就是它可以准确识别高出血风险患者， 08:46.877 --> 08:48.651 制定一个个性化的抗凝方案。 08:48.901 --> 08:49.252 嗯， 08:49.252 --> 08:49.976 围术期呢， 08:49.976 --> 08:52.901 大出血危险因素的评估呢， 08:53.101 --> 08:53.427 嗯， 08:53.427 --> 08:55.851 就是一个围术期的患者。 08:57.502 --> 09:00.226 它有一个I improve的出血评分呢， 09:00.226 --> 09:05.276 就是一个内科的住院患者围术期大出血， 09:05.276 --> 09:07.452 出血风险评估。 09:08.281 --> 09:08.882 那我们来看一下， 09:08.882 --> 09:11.081 它有个一般危险因素， 09:11.432 --> 09:13.356 就是活动性的出血。 09:13.356 --> 09:14.531 既往大出血史， 09:14.731 --> 09:17.531 已知的未经治疗的出血性疾病， 09:17.731 --> 09:19.932 严重的肝或肾功能不全， 09:20.331 --> 09:21.406 血小板减少， 09:21.406 --> 09:22.731 急性的脑卒中， 09:23.031 --> 09:25.281 没有控制的全身性的高血压。 09:25.632 --> 09:28.031 过去4个小时或者未来12小时呢， 09:28.031 --> 09:30.081 还有个腰椎的穿刺， 09:30.432 --> 09:30.757 嗯， 09:30.757 --> 09:33.182 硬膜外麻醉或者蛛网膜下。 09:34.062 --> 09:34.263 嗯， 09:34.612 --> 09:35.413 去麻醉， 09:35.713 --> 09:36.413 同时呢， 09:36.413 --> 09:37.888 使用抗凝溶栓药物， 09:37.888 --> 09:38.963 抗血小板药物。 09:39.163 --> 09:40.413 特定危险因素呢， 09:40.413 --> 09:42.463 它就是指它有一个腹部的手术室， 09:42.612 --> 09:45.088 术前的血红蛋白是小于130g/L的。 09:45.088 --> 09:45.963 恶性肿瘤呢， 09:46.362 --> 09:50.713 联合手术大于等于两个解剖复杂或者不止一处的消化道吻合术， 09:50.862 --> 09:52.812 应用阿司匹林术前3天内呢， 09:52.812 --> 09:55.513 使用国氯吡格雷胸胸部手术呢， 09:55.513 --> 09:58.713 就是全肺切除术或者扩大的切除术， 09:59.163 --> 10:01.362 还有一个improve的出血评分， 10:01.562 --> 10:01.888 嗯， 10:01.888 --> 10:03.963 那么它的得分也是分成一分。 10:04.318 --> 10:05.869 两分3点五分和4点5分， 10:06.068 --> 10:06.619 一分呢， 10:06.619 --> 10:09.968 就是指男性他的解法在30到五十。 10:10.169 --> 10:10.568 嗯， 10:10.669 --> 10:11.268 两分呢， 10:11.268 --> 10:11.919 就是有肿瘤， 10:11.919 --> 10:14.869 风湿疾病是风风湿性的疾病时， 10:14.869 --> 10:16.119 还有一个中心静脉导管。 10:16.619 --> 10:18.794 当危险因素达到3.5分的时候呢， 10:18.794 --> 10:21.018 就是指他的年龄是大于等于85岁的。 10:21.218 --> 10:22.193 4.5分的时候， 10:22.193 --> 10:25.268 就是说这个患者有一个活动性的溃疡的病史。 10:26.099 --> 10:26.500 嗯， 10:26.500 --> 10:29.125 当危险评分是1.5分的时候， 10:29.125 --> 10:33.200 那么它的危险因素就是年龄在四十到八十五五岁之间， 10:33.750 --> 10:35.724 危险因素得分是2.5分的时候呢， 10:35.724 --> 10:38.900 就这个患者是一个重症监护病房的住院患者， 10:39.049 --> 10:40.174 接反而小于三十， 10:40.174 --> 10:41.625 另外他有一个肝衰病史， 10:41.625 --> 10:42.900 他的IR呢， 10:42.900 --> 10:43.900 是大于一点五的。 10:44.200 --> 10:45.924 还有一个危险因素是4分的患者， 10:45.924 --> 10:49.724 他的入院前有33个月内有出血事件， 10:49.724 --> 10:51.349 血小板基数是小于五十的。 10:52.278 --> 10:53.254 专家建议呢， 10:53.254 --> 10:57.479 就是预期卧床超过3天的所有的高龄患者， 10:57.578 --> 11:01.129 首诊应该进都要进行一个VTE的这个风险评估。 11:01.278 --> 11:03.979 应对所有患者进行出血风险评估， 11:03.979 --> 11:09.679 以及个性化的这个VTE防治防治案制定， 11:10.078 --> 11:15.153 嗯应进行一个连续动态血栓以及出血风险评估， 11:15.153 --> 11:18.979 以及制造一个VTE防治方案相应的调整。 11:19.429 --> 11:22.379 那么VTE的诊断手它有一个首诊的。 11:22.455 --> 11:26.606 初步诊断实验室的检查和影像影像学的检查。 11:27.056 --> 11:32.255 那么VTE的首诊初步诊断就是首诊医师接接诊患者时呢， 11:32.255 --> 11:35.880 一进行一个特殊仪器检查以及实验室检测的情况下面， 11:35.880 --> 11:38.106 结合他的病史共同情况， 11:38.556 --> 11:44.106 嗯临床情况以及体格检查就要进行一个概概率的诊断评估。 11:44.306 --> 11:45.705 简化这个VS评分， 11:45.705 --> 11:49.806 对这个提升DVT的诊断有一个更高的敏感性和特异性。 11:50.406 --> 11:52.255 那么简化一个VS评分。 11:53.474 --> 11:55.375 还有一个DVT的简化VS评分， 11:55.474 --> 11:58.025 还有一个PE诊断的简化的VS评分。 11:58.724 --> 11:59.125 嗯， 11:59.974 --> 12:01.799 这边就不再赘述了， 12:01.799 --> 12:04.724 就是它其实它但是在我们这边看一下它的注明， 12:05.025 --> 12:06.575 它是采用一个两分法， 12:06.575 --> 12:09.125 小于两分的就是P一的可能比较小， 12:09.575 --> 12:10.125 嗯， 12:10.125 --> 12:12.825 PE大于等于两分的那么就是它可能进展为P一， 12:12.825 --> 12:14.325 它这个就是比较简化一点。 12:14.525 --> 12:16.825 然后它这个DVT的这个， 12:17.275 --> 12:18.924 简化的VS评分， 12:18.924 --> 12:23.674 它指出就是包括这个贝壳肿瘤、蜂窝质组织炎、肌肉损伤、静脉炎。 12:24.609 --> 12:26.159 获得这么一个综合症， 12:26.159 --> 12:28.010 腹股沟淋巴结的压迫呢， 12:28.260 --> 12:31.559 以这个它的症状严重则为准。 12:31.559 --> 12:32.434 采用两分法， 12:32.434 --> 12:33.484 它也是采用了两分法， 12:33.484 --> 12:34.984 就是它它总归来说， 12:34.984 --> 12:35.909 它因为什么时候情况， 12:35.909 --> 12:38.159 它就是原则就是用两分法， 12:38.159 --> 12:38.760 小于两分呢， 12:38.760 --> 12:39.710 它就判定为低位， 12:39.710 --> 12:40.760 大于两分的话呢， 12:40.760 --> 12:42.859 你就觉得它很可能就是一个DVT。 12:43.731 --> 12:44.330 那么还有一个第二， 12:44.330 --> 12:45.080 具体的检测， 12:45.281 --> 12:47.731 这是我们临床上常用的一个初筛的方法， 12:47.781 --> 12:49.431 敏感性为95%， 12:49.431 --> 12:51.380 特异性为34%。 12:51.431 --> 12:52.130 43。 12:52.231 --> 12:55.580 低概率的VTE患者中的D二聚体的阴性呢， 12:55.580 --> 12:57.005 具有一个排除意义， 12:57.005 --> 12:58.981 排除率可以达到97%。 12:59.181 --> 13:04.031 高龄患者采用年龄矫正的D2聚体浓度作为一个诊断依据。 13:04.181 --> 13:05.330 依据年龄呢， 13:05.330 --> 13:08.330 乘以10μg/L作为一个参考的阈值， 13:08.380 --> 13:12.130 对于概率较高及评分率。 13:13.148 --> 13:14.922 提示VT高度可能的患者， 13:14.922 --> 13:17.497 不仅通过DIH体的水平排除这个VT， 13:17.848 --> 13:20.322 应结合超声检测等措施呢， 13:20.322 --> 13:25.348 重复重复检测或者进行一个动态的观察。 13:27.893 --> 13:28.093 嗯。 13:29.163 --> 13:31.062 彩色多普勒超声检查呢， 13:31.062 --> 13:32.963 是DVT的首选诊断方法。 13:33.163 --> 13:34.888 超声结果不明确的， 13:34.888 --> 13:41.737 这个DVT可可行静脉CT造影或者磁共振造影或者数字剪影， 13:41.737 --> 13:42.763 就是DSA。 13:42.763 --> 13:43.112 嗯， 13:43.112 --> 13:47.062 这个检查或者DVT肺动脉CT成像的显示肺动脉。 13:47.765 --> 13:52.315 肺动脉腔内血栓评估V一严重程度或者范围， 13:52.364 --> 13:54.515 它具有一个高敏性和良好的特异性， 13:54.515 --> 13:57.864 是诊断PA的首选影像学的检查方法。 13:58.015 --> 13:59.489 如果CTPA不准， 13:59.489 --> 14:01.864 不明确的P磁共振， 14:02.315 --> 14:03.890 肺动脉造影， 14:03.890 --> 14:05.114 VQ扫描或者经。 14:06.242 --> 14:10.418 导管的肺血管造影可以辅助诊断临床高度怀疑的患者呢， 14:10.418 --> 14:13.043 需五到7天以后进行一个超声的重复。 14:13.393 --> 14:15.492 80%以上的高龄患者呢， 14:15.492 --> 14:18.242 考虑这个CTV和肺动脉造影时呢， 14:18.242 --> 14:20.343 需要首先评估一个肾功能的状态。 14:20.492 --> 14:20.942 所以呢， 14:20.942 --> 14:22.692 它是不做一个优先的推荐。 14:23.945 --> 14:27.244 然后ATE的诊断规范流程。 14:28.382 --> 14:28.583 嗯， 14:28.833 --> 14:31.107 那么首先我们要进行一个评估， 14:31.107 --> 14:32.107 然后小于两分， 14:32.107 --> 14:33.908 那么我们就可以把它pass掉， 14:33.908 --> 14:35.533 因为发生DVT的可能性比较小。 14:35.682 --> 14:37.132 那么大于大于两分呢， 14:37.132 --> 14:39.770 可那么也很有可能就是DVT了。 14:39.770 --> 14:43.132 然后这部分患者我们要给他进行一个下肢的静脉的超声， 14:43.432 --> 14:44.557 然后是阴性的话呢， 14:44.557 --> 14:46.083 那么五到七天以后再复查。 14:46.382 --> 14:47.482 如果是阳性的话呢， 14:47.482 --> 14:48.783 那可以就诊断DVT， 14:48.982 --> 14:51.732 当然当然对于小于两分的这部分患者呢， 14:51.982 --> 14:52.307 嗯， 14:52.307 --> 14:54.658 发生DVT的可能性比较小的年龄呢， 14:54.658 --> 14:56.083 可以在根据年龄呢， 14:56.083 --> 14:57.583 去测一个D2聚体， 14:57.932 --> 14:58.583 然后。 14:58.661 --> 14:59.236 正常的话呢， 14:59.236 --> 15:00.262 可以排除DVT。 15:00.411 --> 15:01.586 如果是增高的话呢， 15:01.586 --> 15:04.012 那么也是给他做一个下肢的静脉超声。 15:04.161 --> 15:05.236 如果是阳性的话呢， 15:05.236 --> 15:10.437 就可以诊断TVT疑似P的那么那么首先也要也是根据VS来进行判断。 15:10.437 --> 15:12.812 那么小于两分的可能性比较小啊， 15:12.812 --> 15:14.236 跟刚才流程差不多， 15:14.236 --> 15:16.111 也是根据D二聚体来判断。 15:16.361 --> 15:16.711 嗯， 15:16.711 --> 15:17.486 如果是低的话， 15:17.486 --> 15:18.812 就排除高的话呢， 15:18.812 --> 15:20.062 那么就， 15:20.062 --> 15:21.161 它就符合一个。 15:21.901 --> 15:23.226 CTPA的这么一个条件， 15:23.575 --> 15:25.250 如果是有就是阳性的话， 15:25.250 --> 15:26.125 那么诊断PE。 15:26.125 --> 15:26.526 当然， 15:26.526 --> 15:28.450 对于大于两分的患者呢， 15:28.450 --> 15:31.176 那么我们看一下他有可能是这个DVT， 15:31.426 --> 15:34.101 看他是不是符合这个CTPA的条件。 15:34.101 --> 15:34.825 如果有的话呢， 15:34.825 --> 15:35.551 就诊断阳性。 15:35.551 --> 15:36.276 阴性的话呢， 15:36.276 --> 15:37.625 另外要随访3个月。 15:39.706 --> 15:39.807 嗯， 15:39.807 --> 15:40.807 这个VT的治疗， 15:40.807 --> 15:41.656 它的预防， 15:41.656 --> 15:42.307 抗凝治疗， 15:42.307 --> 15:42.882 溶栓治疗， 15:42.882 --> 15:43.557 腔内治疗， 15:43.557 --> 15:44.307 压力治疗， 15:44.356 --> 15:46.557 恶性肿瘤合并一个VT的防治， 15:46.656 --> 15:48.757 下肢孤立性远端的DVT的治疗， 15:48.807 --> 15:52.656 中心静脉导管的相关相关性的什么血栓的防治， 15:52.757 --> 15:56.807 骨科大手术要也要一个合并这个VTE的防治。 15:57.007 --> 15:59.206 它的预防就是要尽早进行运动锻炼， 15:59.206 --> 16:00.257 机械性的预防。 16:00.406 --> 16:00.757 嗯， 16:00.757 --> 16:02.182 抗凝药物的预防， 16:02.182 --> 16:03.831 药物和抗凝药物的， 16:03.831 --> 16:08.406 就是联合预防抗凝药物的这个剂量选择， 16:08.706 --> 16:09.906 那么抗凝药物呢。 16:09.963 --> 16:11.538 要根据患者的综合状态， 16:11.538 --> 16:14.263 比如他的肿瘤、肾功能状态、肥胖、易栓症， 16:14.312 --> 16:16.163 联合用药VTE部位确定。 16:16.463 --> 16:16.862 嗯， 16:16.913 --> 16:19.463 最适合急性期的这么一个方案。 16:19.612 --> 16:20.763 对于出血风险呢， 16:20.763 --> 16:23.312 可以可控的这个VTE的高龄患者呢， 16:23.312 --> 16:25.963 建议早期启用于抗凝治疗。 16:25.963 --> 16:26.963 VTE高风险患者呢， 16:26.963 --> 16:29.362 有应优先考虑这个药物预防。 16:29.513 --> 16:31.437 建议高龄患者呢， 16:31.437 --> 16:32.687 预防药物治疗呢， 16:32.687 --> 16:35.362 可以造成一个治疗剂量的减半， 16:35.963 --> 16:37.237 如伊诺肝素， 16:37.237 --> 16:39.112 它一开始20.40mg。 16:39.945 --> 16:40.046 嗯， 16:40.046 --> 16:40.596 达肝素呢， 16:40.596 --> 16:42.445 使用2500到五千个单位， 16:42.546 --> 16:43.370 那去肝素呢， 16:43.370 --> 16:44.995 是0.2.0.4ml。 16:44.995 --> 16:45.745 皮下注射呢， 16:45.745 --> 16:46.346 每天一次。 16:46.546 --> 16:46.895 嗯， 16:46.895 --> 16:49.796 还可以新型口服的抗凝药DOAC， 16:49.796 --> 16:50.870 可以， 16:50.870 --> 16:55.745 用于高出血风险或者不适合长期用抗凝药注射的患者， 16:55.895 --> 17:00.546 但应该还是要根据他的肝肾功能情况来综合决定一下这个方案。 17:00.745 --> 17:01.695 抗凝药物， 17:01.695 --> 17:03.245 我们临床上常见的华发力， 17:03.245 --> 17:04.770 但是现在用的也比较少， 17:04.770 --> 17:06.370 因为因为比较麻烦， 17:06.370 --> 17:07.345 要不停的抽血， 17:07.446 --> 17:09.095 病人就相对来说比较抗拒， 17:09.495 --> 17:09.895 还有。 17:09.969 --> 17:14.069 这个那曲肝素钙医组肝素达肝素黄达肝素钠， 17:14.319 --> 17:14.670 嗯， 17:14.670 --> 17:16.670 这些都是要需要静脉注射的。 17:16.670 --> 17:18.619 我们我们社区运用的也比较少。 17:19.119 --> 17:19.844 接下来些， 17:19.844 --> 17:22.020 我们社区院相对来说运用的比较多。 17:22.319 --> 17:25.270 我们社学院用最多就是那个利法沙班， 17:25.670 --> 17:29.670 然后还有现多现在那艾多沙班用的也比较多， 17:29.920 --> 17:32.719 然后还有达比加群阿瓜沙班， 17:32.719 --> 17:34.420 这些都是一些口服的抗凝药， 17:34.420 --> 17:35.594 因为它应用起来比较方便， 17:35.594 --> 17:36.819 而且不用整天抽血， 17:37.020 --> 17:38.569 所以社区用的比较多。 17:38.719 --> 17:39.920 然后这边他又说了。 17:39.973 --> 17:41.397 了一下就是抗凝药物的治疗。 17:41.397 --> 17:42.623 有一个专家建议。 17:43.659 --> 17:44.558 就是高龄卧床， 17:44.558 --> 17:48.359 我们有出血风险或者出血风险相对可控的一些高危的VT患者， 17:48.659 --> 17:51.109 他说应该及早的启用这个抗菌治疗。 17:51.359 --> 17:52.134 华伐利呢， 17:52.134 --> 17:53.933 可以作为这个维持药物选择， 17:53.933 --> 17:54.859 但是它不首选， 17:55.308 --> 17:57.458 因为它不采用复合剂量。 17:57.708 --> 17:58.109 嗯， 17:58.259 --> 17:59.859 它要保持一个RNA， 17:59.859 --> 18:02.859 因为它它它用了以后就要不停的去测这个RNA， 18:03.159 --> 18:06.359 要保持它在1.6.2.5之间才是合适用的， 18:06.609 --> 18:08.708 他推荐一个MHWH联， 18:08.708 --> 18:10.958 单独或者联合DOAC呢， 18:10.958 --> 18:11.958 作为一个集中治疗， 18:12.208 --> 18:12.534 嗯， 18:12.534 --> 18:13.859 另外是如果你。 18:13.909 --> 18:15.484 的肾功能结法尔小于三十的话呢， 18:15.484 --> 18:16.909 应该推荐达肝素。 18:17.609 --> 18:17.984 嗯， 18:17.984 --> 18:21.509 磺达甘奎钠在无肾功能受损时呢， 18:21.808 --> 18:22.159 嗯， 18:22.159 --> 18:24.759 选择没有不需不需要去调整它的剂量。 18:24.808 --> 18:26.359 G法尔小于三十的时候呢， 18:26.359 --> 18:27.159 患者应该禁用。 18:27.409 --> 18:27.808 嗯， 18:27.958 --> 18:31.009 这个首选DOAC呢， 18:31.009 --> 18:32.708 作为高龄患者的这个。 18:33.608 --> 18:33.807 嗯。 18:35.837 --> 18:36.737 联合用药呢， 18:37.286 --> 18:45.362 应该采用一个就是不建议DOC与PGACY三四的双重抑制药双重联合药物呢， 18:45.362 --> 18:46.487 进行这么一个使用。 18:46.937 --> 18:48.536 不同的DOAC的推荐， 18:48.536 --> 18:50.437 它没有优先的区分级别， 18:50.536 --> 18:52.786 因为它的用法用量是各不相同的。 18:52.886 --> 18:55.487 用的比较多的就是利伐沙班和达比加群。 18:56.737 --> 18:59.437 艾多沙班和达比甲醛的治疗情况呢， 18:59.437 --> 19:01.587 要求肠外抗凝至少要5天以上。 19:03.088 --> 19:04.613 还有一个复发的风险， 19:04.613 --> 19:06.187 决定这个抗凝的疗程。 19:07.037 --> 19:09.488 2019年的这个指南也指出， 19:09.687 --> 19:10.062 嗯， 19:10.062 --> 19:10.887 哪些患者呢， 19:10.887 --> 19:13.238 他是不需要延长这个抗凝时间的。 19:14.025 --> 19:14.375 所以呢， 19:14.375 --> 19:17.125 就是决定VT抗凝持续的时间的， 19:17.125 --> 19:18.175 这么有一个策略， 19:18.425 --> 19:18.800 嗯， 19:18.800 --> 19:20.425 这个， 19:21.025 --> 19:23.050 它抗凝药物的疗程呢， 19:23.050 --> 19:24.224 就是说， 19:24.425 --> 19:25.525 非肿瘤药物呢， 19:25.525 --> 19:27.675 首先DOAC进行3个月抗凝， 19:27.675 --> 19:28.525 肿瘤药物呢， 19:28.724 --> 19:32.224 推荐使用LLMWH进行长期的抗凝， 19:32.375 --> 19:34.675 非一过性的诱因引起的。 19:34.675 --> 19:35.625 这个VT患者呢， 19:35.625 --> 19:37.775 推荐使用DOAC的长期抗凝， 19:37.974 --> 19:41.175 病因不明确的DVT或者PE患者呢， 19:41.175 --> 19:42.949 在抗凝停止以后呢， 19:42.949 --> 19:44.025 建议就是。 19:44.280 --> 19:48.229 推荐使用阿司匹林预防复发延长期抗凝药物治疗患者呢， 19:48.280 --> 19:53.655 嗯推荐减减少剂量的阿哌沙班或者利伐沙班进行一个调整治疗呢， 19:53.655 --> 19:54.630 可以超过6个月。 19:54.930 --> 19:55.880 专家指出呢， 19:55.880 --> 19:57.380 抗凝治疗疗程为3个月， 19:57.380 --> 20:00.155 基于永久性的这个危险因素呢， 20:00.155 --> 20:04.130 如果恶性肿瘤或者特发性的VT或者合并PE呢， 20:04.280 --> 20:05.729 在综合性的。 20:06.355 --> 20:09.630 血栓和出血风险以后， 20:09.630 --> 20:12.556 决定是否要抗凝至6个月或者更长。 20:12.855 --> 20:14.031 还有一些溶栓治疗， 20:14.031 --> 20:16.255 比如导管的接触性的溶栓， 20:16.255 --> 20:17.156 系统性的溶栓。 20:17.456 --> 20:18.431 专家建议呢， 20:18.431 --> 20:20.056 就是高龄的这个这部分老人， 20:20.056 --> 20:21.706 他是不建议一个系统性溶栓的， 20:21.706 --> 20:22.656 因为风险比较大。 20:24.196 --> 20:25.546 还有一个压力性的治疗， 20:25.845 --> 20:26.196 嗯， 20:26.196 --> 20:30.745 压力治疗作为一个消除血栓以后一个治疗的一个重要措施， 20:31.145 --> 20:32.946 但禁用于新发的VT。 20:33.887 --> 20:33.988 嗯， 20:33.988 --> 20:34.863 恶性肿瘤呢， 20:34.863 --> 20:36.137 合并VT的发生。 20:37.302 --> 20:39.753 还有一个下下端孤立性的DVT的治疗。 20:40.496 --> 20:40.646 嗯， 20:40.646 --> 20:42.347 中中心导管呢， 20:42.347 --> 20:44.046 它们都是有各自的方式， 20:44.046 --> 20:44.921 它， 20:44.921 --> 20:47.296 就是都是总归就是要需要抗凝。 20:47.697 --> 20:48.396 抗凝呢， 20:48.396 --> 20:50.121 都是需要3个月拔除前呢， 20:50.121 --> 20:51.496 要充分抗凝3到七天， 20:51.746 --> 20:53.447 把这个导管拔出以后呢， 20:53.447 --> 20:54.697 必须要抗凝3个月。 20:56.401 --> 20:56.602 嗯。 20:57.776 --> 20:59.776 还有一个动态动态的持续监测， 21:00.026 --> 21:00.375 嗯， 21:00.375 --> 21:03.026 另外要持续观测这个下肢的情况。 21:03.276 --> 21:05.526 那动态进行一个相关的辅助检查， 21:05.526 --> 21:07.750 就是就是超声和第二聚体， 21:07.750 --> 21:09.475 这是我们临床上常用的一些检查。 21:09.676 --> 21:10.225 另外呢， 21:10.225 --> 21:14.625 还有一个凝血五项血小板技术也是作为一个必要的检查。 21:14.776 --> 21:16.776 对于植入IVC的患者呢， 21:16.776 --> 21:19.225 要进行一个定期的这个影像学的访问， 21:19.625 --> 21:20.875 以评估这个， 21:21.475 --> 21:22.375 以评估一下， 21:22.375 --> 21:25.625 以减减少最大限度减少这个VT的发生。 21:25.625 --> 21:26.826 VT防治期间呢， 21:26.826 --> 21:27.975 应动态监测患者。 21:28.040 --> 21:30.140 患者的临床表现以及实验室的监测， 21:30.339 --> 21:32.589 定期进行一个血管超声和辅助检查， 21:32.790 --> 21:34.339 动态调整一个治疗方案。 21:34.339 --> 21:35.140 总结一下， 21:35.439 --> 21:35.790 嗯， 21:35.790 --> 21:38.939 高危临床患者的这个静脉血栓栓塞呢， 21:38.939 --> 21:43.390 应该早期评估风险分级以及出血评估是至关重要的。 21:43.390 --> 21:47.290 临床检测及概率评估是VTE诊断的关键第一步， 21:47.339 --> 21:52.415 诊断DVTGP的高高龄患者应通过简化VS评分呢， 21:52.415 --> 21:53.689 结合年龄较正的第二， 21:53.689 --> 21:54.689 具体进入临床。 21:55.671 --> 21:57.546 临床诊断的评估流程， 21:57.546 --> 22:12.322 VTE规范规范诊断流程是慢病患者、骨科多多种疾病患者、重症监护病房、肿瘤科以及术后患者的群体是VTE高发人群。 22:12.671 --> 22:18.671 防治方案以及选择应个体化去动态监测临床表现， 22:18.671 --> 22:22.671 以及相关检验检查指标以及动态的一个防治方案。 22:23.619 --> 22:23.770 好， 22:23.770 --> 22:24.469 谢谢大家。