肺脓肿

WEBVTT 00:03.105 --> 00:03.806 大家好， 00:04.105 --> 00:04.506 嗯。 00:05.731 --> 00:05.932 嗯。 00:08.998 --> 00:12.098 接下来由我那个带来这个肺脓肿的一个。 00:12.958 --> 00:13.458 课件。 00:17.665 --> 00:18.114 接下来， 00:18.114 --> 00:20.165 我将通过这个概念， 00:20.364 --> 00:22.014 病因和发病机制， 00:22.315 --> 00:22.715 嗯， 00:22.764 --> 00:31.940 临床表现、实验室和其他检查诊断标准和这个鉴别诊断治疗还有治疗啊， 00:31.940 --> 00:33.814 进行一个简单的介绍。 00:34.756 --> 00:35.756 首先是概念， 00:36.305 --> 00:36.655 嗯， 00:36.655 --> 00:42.605 肺脓肿是一种由多种病原体引起的肺组织化脓性病变， 00:42.956 --> 00:45.780 早期为肺组织化脓性感染， 00:45.780 --> 00:46.456 继而。 00:47.765 --> 00:49.215 坏死液化啊， 00:49.215 --> 00:50.215 脓肿形成。 00:53.319 --> 00:53.444 嗯， 00:53.444 --> 00:55.368 病因和发病机制啊， 00:55.368 --> 00:56.618 主要是三个啊， 00:56.618 --> 00:59.168 第一是这个吸入性的肺脓肿， 00:59.469 --> 01:01.319 第二是血源性肺脓肿， 01:01.469 --> 01:03.469 第三是继发性肺脓肿。 01:05.245 --> 01:06.694 吸入性肺脓肿呢， 01:06.894 --> 01:07.294 嗯， 01:07.294 --> 01:08.769 发病机制啊， 01:08.769 --> 01:13.245 主要是口咽鼻腔寄居菌啊， 01:13.245 --> 01:14.919 经口咽吸入啊， 01:14.919 --> 01:16.620 扁桃体炎啊， 01:16.620 --> 01:17.544 鼻窦炎。 01:18.294 --> 01:18.569 嗯， 01:18.569 --> 01:21.444 齿槽易脓的脓性分泌物， 01:21.745 --> 01:27.095 口眼鼻咽部手术后的血块啊， 01:27.095 --> 01:28.470 齿垢， 01:28.470 --> 01:32.995 还有这个呕吐物的误吸的原因是包括这个。 01:33.917 --> 01:34.093 嗯， 01:34.093 --> 01:35.767 全身麻醉啊， 01:35.818 --> 01:37.267 脑血管意外， 01:37.267 --> 01:37.917 然后。 01:38.972 --> 01:42.172 醉酒、昏迷、癫痫发作等。 01:43.212 --> 01:44.763 然后受寒。 01:46.809 --> 01:51.809 极度疲劳引起全身气道局部防御功能下降啊， 01:51.809 --> 01:55.760 还有这个咳嗽的一个这个反射啊。 02:01.386 --> 02:03.685 和吞咽和吞咽的障碍， 02:03.886 --> 02:04.236 嗯， 02:04.236 --> 02:07.060 特点是这个单发性多见。 02:07.060 --> 02:12.886 然后部位是与体位和这个支气管解剖有关。 02:15.550 --> 02:15.899 然后， 02:16.100 --> 02:18.550 第二是血源性的一个肺脓肿。 02:18.550 --> 02:20.300 然后发病机制呢， 02:20.750 --> 02:21.149 嗯， 02:21.149 --> 02:24.899 第一是是这个肺外感染病灶， 02:24.949 --> 02:27.050 然后皮肤创伤感染， 02:27.550 --> 02:27.949 嗯， 02:28.050 --> 02:29.300 结痈啊， 02:29.350 --> 02:30.350 骨髓炎， 02:30.699 --> 02:32.600 静脉毒瘾者， 02:32.600 --> 02:34.925 右心心内膜炎， 02:34.925 --> 02:38.100 腹腔盆腔膜器官感染。 02:39.445 --> 02:40.695 治一个菌血症， 02:40.695 --> 02:44.296 细菌、脓毒、栓子栓塞肺小血管。 02:45.380 --> 02:49.529 最后引起的一个肺脓肿特点是多发啊， 02:49.630 --> 02:53.505 部位是好发于两肺边缘部啊， 02:53.505 --> 02:55.455 致病菌是啊， 02:55.455 --> 02:57.979 致病菌多为金黄色葡萄球菌啊， 02:58.029 --> 02:59.179 有明显的。 03:00.417 --> 03:01.867 脓毒败血症表现。 03:05.630 --> 03:07.354 继发性的肺脓肿啊， 03:07.354 --> 03:08.854 继发性肺脓肿啊， 03:08.854 --> 03:11.479 继发于其他这个肺部疾病， 03:11.830 --> 03:12.205 嗯， 03:12.205 --> 03:13.304 细菌性肺炎， 03:13.304 --> 03:14.654 支气管扩张啊， 03:14.654 --> 03:15.630 肺囊肿， 03:15.729 --> 03:17.580 支气管肺癌， 03:17.729 --> 03:19.380 肺结核空洞等。 03:19.830 --> 03:20.229 嗯， 03:20.279 --> 03:22.979 肺邻近器官的化脓性病变， 03:23.279 --> 03:24.130 肝脓肿， 03:24.130 --> 03:25.380 膈下脓肿， 03:25.580 --> 03:26.955 然后肾周脓肿， 03:26.955 --> 03:28.429 脊柱旁脓肿。 03:29.132 --> 03:29.382 嗯， 03:29.481 --> 03:34.807 食管穿孔等也可以直接蔓延或穿破啊， 03:34.807 --> 03:38.832 使这个肺致这个肺形成这个脓肿。 03:39.231 --> 03:39.606 嗯， 03:39.606 --> 03:44.031 支气管异物构成的这个管腔阻塞， 03:44.031 --> 03:46.481 其远端也会形成一个脓肿。 03:48.507 --> 03:49.257 症状方面， 03:49.608 --> 03:50.007 嗯。 03:51.483 --> 03:53.582 第一是这个急性起病啊， 03:53.582 --> 03:56.832 全身中毒症状有胃寒、高热， 03:56.832 --> 03:59.082 体温是在39.40°， 03:59.533 --> 03:59.932 嗯， 04:00.033 --> 04:01.307 乏力纳差等， 04:01.307 --> 04:03.332 咳嗽咳咳痰， 04:03.733 --> 04:08.182 胸痛累积这个胸膜和这个， 04:08.682 --> 04:11.358 累积胸膜会出现一些胸痛症状的， 04:11.358 --> 04:12.483 还有咯血等。 04:12.783 --> 04:13.557 嗯， 04:13.557 --> 04:14.332 10.14天后， 04:14.332 --> 04:16.458 脓腔与支气管相通， 04:16.458 --> 04:20.183 大量脓臭痰及坏死。 04:21.088 --> 04:23.289 组织咳出啊， 04:23.289 --> 04:23.713 300.500ml, 04:23.713 --> 04:25.264 每日分成啊， 04:25.264 --> 04:26.389 症状就减轻。 04:26.389 --> 04:28.639 第二是这个慢性肺脓肿， 04:28.938 --> 04:29.264 嗯， 04:29.264 --> 04:31.164 慢性呼吸道感染症状， 04:31.164 --> 04:33.563 慢性消耗病态， 04:33.563 --> 04:34.989 是贫血， 04:34.989 --> 04:36.789 还有这个消瘦。 04:37.139 --> 04:37.463 嗯， 04:37.463 --> 04:39.489 血源性肺脓肿早期的话， 04:39.489 --> 04:41.789 是全身脓毒血症表现， 04:42.239 --> 04:46.688 后期是经数日至两周才出现肺部症状。 04:47.703 --> 04:48.303 且较轻。 04:51.510 --> 04:51.760 嗯。 04:54.001 --> 04:54.175 嗯， 04:54.175 --> 04:56.300 体征， 04:56.550 --> 05:01.050 与肺脓肿大小这个部位相关啊， 05:01.351 --> 05:04.726 后浊或实音湿罗音， 05:04.726 --> 05:07.925 胸膜摩擦音累及胸， 05:07.925 --> 05:10.501 累及胸膜空问音啊。 05:10.501 --> 05:14.950 慢性肺脓肿患者这个胸廓略塌陷， 05:14.950 --> 05:16.550 叩是浊音， 05:16.950 --> 05:18.300 呼吸音减低， 05:18.351 --> 05:19.751 可有杵状指。 05:19.950 --> 05:23.001 血源性肺脓肿多无阳性体征。 05:26.377 --> 05:26.601 然后， 05:26.601 --> 05:27.951 实验室检查的话， 05:27.951 --> 05:29.351 是， 05:29.351 --> 05:31.326 白细胞总数是增高的， 05:31.326 --> 05:34.076 然后中性粒细胞是大于90%。 05:34.476 --> 05:34.851 嗯， 05:34.851 --> 05:35.601 核左移， 05:35.601 --> 05:38.777 半中毒颗粒慢性肺脓肿， 05:38.777 --> 05:41.127 白细胞可无明显改变， 05:41.127 --> 05:42.877 可轻度贫血。 05:43.326 --> 05:46.826 细菌学是图片培养和药物。 05:48.339 --> 05:49.489 流质后分层， 05:49.489 --> 05:51.540 上层是泡沫样痰， 05:51.589 --> 05:54.015 中层是粘液样成分， 05:54.015 --> 05:55.239 下层是坏死。 05:58.851 --> 06:01.451 影像学我们可以看到这个， 06:01.451 --> 06:03.101 吸入性的肺脓肿， 06:03.502 --> 06:08.502 然后和这个早期的这个化脓性炎症阶段。 06:09.861 --> 06:09.986 嗯， 06:09.986 --> 06:12.812 X线真相为大片浓密。 06:14.250 --> 06:14.375 度。 06:14.375 --> 06:18.799 这个模糊炎性浸润阴影边缘不清， 06:18.799 --> 06:21.700 分布在一个或数个肺段。 06:26.907 --> 06:27.032 嗯， 06:27.032 --> 06:29.808 第二是这个肺脓肿后， 06:30.257 --> 06:31.657 肺脓肿形成后， 06:32.208 --> 06:39.983 大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面消散。 06:39.983 --> 06:43.657 其脓肿周围炎症渐吸收， 06:43.757 --> 06:45.782 脓腔缩小而消失， 06:45.782 --> 06:49.358 最后残留少许纤维条索引。 06:51.582 --> 06:52.532 然后影像。 06:53.425 --> 06:53.776 然后， 06:53.776 --> 06:56.675 这个第二是这个慢性肺脓肿， 06:57.026 --> 06:58.726 我们可以看到， 06:58.825 --> 07:00.575 腔壁增厚， 07:01.075 --> 07:02.751 内壁不规则， 07:02.751 --> 07:06.550 周围炎症略消略消散。 07:06.550 --> 07:10.825 然后伴纤维组织显著增生啊， 07:10.825 --> 07:14.626 还有这个伴有不同程度的肺叶收缩， 07:14.675 --> 07:16.925 胸膜增厚。 07:18.334 --> 07:18.884 健肺， 07:18.884 --> 07:20.634 代偿性的肺气肿。 07:23.220 --> 07:24.970 那我们看看CT的一个表现啊， 07:25.619 --> 07:27.320 这个就是， 07:27.320 --> 07:29.670 一个典型的一个肺窗， 07:29.670 --> 07:31.320 我们可以看到是一个空洞， 07:31.320 --> 07:33.119 然后还可以看到一些液瓶。 07:34.070 --> 07:36.570 然后是纵隔窗。 07:36.570 --> 07:39.545 我们可以看到这个在这个洞的周围， 07:39.545 --> 07:41.845 其实它是有一个低密度影， 07:41.845 --> 07:44.670 其实是就是它这个液化坏死啊， 07:44.670 --> 07:46.420 就是肺脓肿的一个坏死组织。 07:47.795 --> 07:48.045 嗯。 07:49.187 --> 07:49.286 嗯， 07:49.286 --> 07:50.886 纤维支气管镜啊， 07:50.886 --> 07:53.736 有无支气管管腔阻塞啊， 07:53.736 --> 07:57.536 防污染采样寻找病原学依据， 07:57.986 --> 07:59.286 必要时啊， 07:59.286 --> 08:02.511 病变部位注射药物进行治疗， 08:02.511 --> 08:05.036 取活检鉴别肿瘤性疾病。 08:07.649 --> 08:08.950 诊断啊， 08:08.950 --> 08:09.950 诱因啊， 08:09.950 --> 08:11.950 口腔手术啊， 08:11.950 --> 08:13.450 然后昏迷呕吐， 08:14.000 --> 08:14.399 嗯， 08:14.399 --> 08:16.575 异物吸入时症状， 08:16.575 --> 08:17.924 然后是胃寒， 08:17.924 --> 08:19.725 高热10到十四天后， 08:19.725 --> 08:21.549 大量浓臭痰的。 08:22.100 --> 08:23.625 三是血象啊， 08:23.625 --> 08:26.399 和这个GX线和CT检查。 08:27.164 --> 08:29.963 四是病原体的一个检查。 08:32.034 --> 08:32.385 嗯， 08:32.385 --> 08:35.385 鉴别诊断是细菌性肺炎啊， 08:35.385 --> 08:38.234 空洞型肺结核继发感染， 08:38.734 --> 08:39.135 嗯， 08:39.184 --> 08:42.734 后肺囊肿继发感染和支气管肺癌。 08:45.216 --> 08:47.616 首先是细菌性肺炎， 08:47.916 --> 08:50.616 早期肺脓肿无大量脓臭， 08:50.616 --> 08:50.940 痰， 08:50.940 --> 08:53.265 极少有脓腔形成， 08:54.166 --> 08:58.515 经有效治疗一般两周痊愈。 09:00.085 --> 09:01.760 冲动型肺结核呢， 09:01.760 --> 09:03.685 我们可以看到这个， 09:04.185 --> 09:06.435 慢性结核中毒症状， 09:06.986 --> 09:08.685 午后低热乏力， 09:08.935 --> 09:09.661 盗汗， 09:09.661 --> 09:10.960 长期咳嗽， 09:10.960 --> 09:11.685 咯血， 09:12.135 --> 09:13.960 无大量脓痰啊， 09:13.960 --> 09:15.385 空洞壁较厚， 09:15.385 --> 09:17.236 然后一般无液片， 09:17.585 --> 09:21.036 周围可见结核多形性病灶， 09:21.536 --> 09:24.435 痰中找到抗酸杆菌可诊断。 09:27.138 --> 09:29.312 肺囊肿继发感染啊， 09:29.312 --> 09:36.588 感染中毒症状及病灶周围炎症较肺脓肿轻是。 09:37.828 --> 09:39.002 感染控制后， 09:39.002 --> 09:43.377 胸片可见边缘光滑的薄壁空洞， 09:43.528 --> 09:47.578 如有既往胸片相比较啊， 09:47.578 --> 09:49.028 则更容易鉴别。 09:51.366 --> 09:51.666 嗯， 09:51.666 --> 09:53.515 支气管肺癌啊， 09:53.515 --> 09:56.741 支气管肺癌阻塞支气管远啊， 09:56.741 --> 09:58.515 导致远端肺， 09:59.166 --> 09:59.565 嗯， 09:59.666 --> 10:00.616 肺脓肿， 10:00.616 --> 10:01.265 然后。 10:02.455 --> 10:06.955 肺化脓性感染形成脓肿或癌性空洞啊， 10:06.955 --> 10:08.705 空洞常呈偏心， 10:09.005 --> 10:10.630 厚壁较厚， 10:10.630 --> 10:12.255 内壁凹凸不平， 10:12.255 --> 10:14.804 周围少炎症浸润， 10:14.955 --> 10:17.729 肺门淋巴结可肿大。 10:17.729 --> 10:20.905 纤维支气管， 10:21.104 --> 10:22.280 纤支镜啊， 10:22.280 --> 10:23.330 肺组织活检， 10:23.330 --> 10:25.405 痰脱落细胞学可诊断。 10:27.736 --> 10:28.335 然后， 10:28.585 --> 10:30.385 抗菌药物治疗呢， 10:30.385 --> 10:32.411 首先原则是抗生素啊， 10:32.411 --> 10:33.236 加引流。 10:33.536 --> 10:38.185 然后抗生素的疗程是8.10周啊， 10:38.185 --> 10:40.411 直至空洞及炎症消失啊。 10:40.411 --> 10:40.861 首先， 10:40.861 --> 10:43.236 我们要覆盖厌氧菌啊， 10:43.385 --> 10:46.635 可以用青霉素、克林霉素、甲硝唑啊。 10:47.500 --> 10:48.950 第二是阳性球菌的话， 10:48.950 --> 10:49.875 是血源性的。 10:49.875 --> 10:53.176 我们一般是相应的耐酶抗生素。 10:53.176 --> 10:54.551 如果考虑玛萨的， 10:54.551 --> 10:58.551 可使用万古霉素替考拉宁、利奈唑胺等。 10:58.851 --> 10:59.250 嗯， 10:59.500 --> 11:02.401 对于这格兰氏阴性的杆菌的话， 11:02.401 --> 11:04.250 我们根据药敏用药， 11:04.500 --> 11:06.700 您药标准一般的话， 11:06.700 --> 11:09.776 是临床症状完全消失啊， 11:09.776 --> 11:10.700 或者是X。 11:10.750 --> 11:16.651 第二是X线显示脓腔及炎性病变完全消散。 11:17.809 --> 11:20.960 少量残留条状纤维阴影。 11:23.593 --> 11:25.193 痰液引流， 11:25.193 --> 11:27.419 根据脓肿部位， 11:27.419 --> 11:29.268 病人取相应体位。 11:29.268 --> 11:34.093 脓肿处于高位患者尽可能配合用力吸气， 11:34.143 --> 11:36.794 并用力咳出脓性痰液。 11:37.143 --> 11:37.544 嗯， 11:37.794 --> 11:39.794 每日至少两次， 11:39.843 --> 11:41.994 每次10.15分钟。 11:42.294 --> 11:50.193 早餐前及晚上临睡前进行各种体位至少3坚持3分钟以上。 11:50.393 --> 11:53.294 引流前配合雾化吸入。 11:53.973 --> 11:55.572 可增强引流效果， 11:55.622 --> 12:00.023 如患者体质虚弱或有大咯血时啊， 12:00.023 --> 12:02.822 则暂不易体位引流啊， 12:02.822 --> 12:04.372 以免引起窒息， 12:04.672 --> 12:06.697 有痰液阻塞啊， 12:06.697 --> 12:09.023 可纤维支气管镜冲洗。 12:10.190 --> 12:11.966 我可以看到下面这张图， 12:11.966 --> 12:14.041 就是一个体位引流。 12:14.541 --> 12:18.890 这个是右左下肺背段的一个体位引流， 12:19.091 --> 12:21.116 是个俯卧位啊， 12:21.116 --> 12:22.541 颏朝下啊， 12:22.690 --> 12:23.491 收腹。 12:24.820 --> 12:25.919 稍屈背啊， 12:25.969 --> 12:27.844 不要直接拍打背， 12:27.844 --> 12:29.570 正背中背啊。 12:30.963 --> 12:31.088 北， 12:31.088 --> 12:32.013 北中部啊。 12:33.817 --> 12:37.067 这是右上肺后段体位啊， 12:37.067 --> 12:38.367 左侧卧位， 12:38.367 --> 12:40.617 右侧前倾45°， 12:40.918 --> 12:43.218 可支撑于左腋窝。 12:43.668 --> 12:47.468 头端床抬高20.30。 12:48.395 --> 12:48.596 嗯。 12:49.677 --> 12:50.802 然后这个公分， 12:50.802 --> 12:54.827 然后位于下面的左胸上下滑动。 12:58.000 --> 12:58.151 然后， 12:58.151 --> 12:59.351 外科指针啊， 12:59.351 --> 13:02.351 慢性肺脓肿内科治疗3个月， 13:02.450 --> 13:03.976 脓腔仍不缩小， 13:03.976 --> 13:08.000 或脓腔大于5cm不易闭合者。 13:08.000 --> 13:09.450 第二是大咯血， 13:09.450 --> 13:12.801 内科治疗无效或危及生命安全。 13:13.250 --> 13:19.351 第三是支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸啊。 13:21.226 --> 13:25.476 经抽吸和这个冲洗疗效不佳者， 13:25.476 --> 13:28.000 四是支气管阻塞移位， 13:28.000 --> 13:29.325 支气管肺癌者。 13:32.718 --> 13:35.168 最后进行一个总结， 13:35.168 --> 13:36.718 我们就是， 13:36.768 --> 13:38.867 我们前面也讲到了， 13:39.018 --> 13:44.268 首先这个肺脓肿我们大概是分三种啊， 13:44.317 --> 13:45.668 一个是这个。 13:46.546 --> 13:47.645 吸入性的啊， 13:47.645 --> 13:48.520 血源性的， 13:48.520 --> 13:49.296 和这个临近， 13:49.296 --> 13:50.745 脏器这个。 13:52.151 --> 13:53.601 继发的一个感染啊， 13:54.101 --> 13:57.000 但临床上我们其实这个， 13:57.101 --> 13:59.250 可能对呼吸科的来讲的话， 13:59.250 --> 14:02.200 可能这个吸入性的更常见啊。 14:03.773 --> 14:04.924 最常见的原因呢？ 14:06.294 --> 14:07.494 也是因为这个， 14:07.945 --> 14:08.344 嗯， 14:08.445 --> 14:11.419 有些病人是因为这个误吸啊， 14:11.419 --> 14:14.844 就是脑梗脑梗的之后引起来的这个。 14:16.978 --> 14:19.978 这个吞咽功能有异常引起的五气， 14:20.377 --> 14:21.528 那这个时候呢， 14:21.528 --> 14:22.978 我们这个。 14:24.356 --> 14:24.606 嗯， 14:24.606 --> 14:25.681 治疗上的话， 14:25.681 --> 14:28.056 我们选用选选取的抗生素呢， 14:28.306 --> 14:31.156 可能就是要考虑无吸之后。 14:32.158 --> 14:33.833 格兰氏阴性杆菌， 14:33.833 --> 14:36.932 然后最常见的是肺炎克雷伯菌啊， 14:36.932 --> 14:37.507 同时呢， 14:37.507 --> 14:39.958 我们要覆盖这个厌氧菌啊， 14:40.158 --> 14:41.682 所以说这个一般的话， 14:41.682 --> 14:44.158 临床上选用这个。 14:45.299 --> 14:45.500 嗯， 14:45.849 --> 14:48.099 青霉素类加上这个。 14:50.223 --> 14:51.773 这个酶的抑制剂啊， 14:52.124 --> 14:54.424 这个我们是最常见的一个方案， 14:54.874 --> 14:56.273 或者是选用这种。 14:57.635 --> 15:00.234 呼吸喹诺酮中的这个莫西沙星啊， 15:00.234 --> 15:02.885 因为它同时也可以覆盖厌氧菌， 15:03.284 --> 15:04.684 这是比较常见的。 15:04.784 --> 15:06.434 如果要是治疗效果不好， 15:06.434 --> 15:09.484 可能用选用这个碳青霉烯类的啊， 15:09.484 --> 15:11.284 这个罗培南啊， 15:11.284 --> 15:14.184 或者这个亚培南之类的。 15:15.171 --> 15:16.520 大部分的病患者呢， 15:16.520 --> 15:18.221 这个经过治疗啊， 15:18.221 --> 15:20.620 都是可以治愈的啊。 15:20.620 --> 15:21.570 少部分的话， 15:21.570 --> 15:23.870 可能最后需要这个外科治疗。