非重症社区获得性肺炎的诊治

WEBVTT 00:00.472 --> 00:01.021 各位同仁， 00:01.021 --> 00:01.771 下午好， 00:01.922 --> 00:02.322 嗯， 00:02.421 --> 00:08.321 今天跟大家一起分享一下这个非重症社区获得性肺炎的诊治。 00:10.614 --> 00:14.939 主要从下面两个方向来讲， 00:14.939 --> 00:18.563 一个是社区获得性肺炎的一个诊治思路， 00:18.763 --> 00:19.163 嗯， 00:19.163 --> 00:20.663 还有一个病例分享。 00:21.628 --> 00:22.179 那么， 00:22.179 --> 00:27.778 社区获得性肺炎是我们也叫CAP嘛， 00:27.878 --> 00:32.354 就是指在医院外面罹患的感染性肺实质， 00:32.354 --> 00:34.828 包括包括这个肺泡壁， 00:34.929 --> 00:37.679 还有广义上的一个肺间质的炎症。 00:37.929 --> 00:43.379 那么它包括具有明确的潜伏期的一个病病原体的感染， 00:43.479 --> 00:44.578 入院以后呢， 00:44.578 --> 00:47.629 在潜潜伏期内发病的一个肺炎。 00:48.278 --> 00:51.929 那么肺实质和间质的炎症如果。 00:52.098 --> 00:54.598 就是按这个病原体分类的话， 00:54.699 --> 01:00.348 它有细菌性的感染、病毒性感染、真菌感染以及寄生虫的感染。 01:00.449 --> 01:00.874 那么， 01:00.874 --> 01:02.523 如果按病程分的话， 01:02.523 --> 01:04.899 它有急性、亚急性和慢性。 01:05.098 --> 01:06.899 按照解剖分类的话， 01:06.899 --> 01:10.448 有大叶性肺炎、小叶性肺炎以及间质性肺炎。 01:10.649 --> 01:11.124 那么， 01:11.124 --> 01:14.649 如果按场所发病的场所分类， 01:14.649 --> 01:17.848 它有社区获得性肺炎、医院获得性肺炎， 01:17.848 --> 01:20.149 还有就是健康护理相关性。 01:20.149 --> 01:21.999 肺炎免疫。 01:22.071 --> 01:23.171 低下的， 01:23.171 --> 01:27.571 宿主就是容易得， 01:27.921 --> 01:31.472 那么CAP的这个诊断思路就是， 01:31.472 --> 01:36.171 第一步是判断这个诊断是CAP的诊断是否成立。 01:36.272 --> 01:40.222 对于临床疑似社区获得性肺炎的患者， 01:40.372 --> 01:48.071 他是要注意结核与结核等特殊感染以及非感染病因进行一个鉴别。 01:48.986 --> 01:49.786 第二步呢， 01:49.786 --> 01:54.335 就是要评估这个CAP的一个病情的严重程度， 01:54.536 --> 01:56.185 选择治疗的场所。 01:56.486 --> 01:57.460 第三步呢， 01:57.460 --> 02:03.536 就是要推测这个CAP可能的病原体以及耐药风险推测依据。 02:04.638 --> 02:05.788 可以考虑这个， 02:05.938 --> 02:08.238 一个是年龄老年人的话， 02:08.238 --> 02:13.063 他肯定是这个阴性菌的可能性会更多一点， 02:13.063 --> 02:13.488 对吧？ 02:13.488 --> 02:18.162 然后还有发病的季节以及基础病和危险因素， 02:18.162 --> 02:19.638 还有症状体征， 02:19.787 --> 02:21.587 胸部CT特点， 02:21.587 --> 02:25.388 实验室检查以及CAP的病情严重程度， 02:25.388 --> 02:28.662 既往的抗菌药物的应用史。 02:28.662 --> 02:29.587 第四步呢， 02:29.587 --> 02:32.787 就是及时的一个经验性的抗感染治疗， 02:32.888 --> 02:34.837 合理的安排这个病人。 02:34.884 --> 02:35.733 人体的检查， 02:35.983 --> 02:39.583 第五步是评估经验性抗感染的效果， 02:39.783 --> 02:41.983 及时的调整治疗方案， 02:42.033 --> 02:44.983 第六步是治疗后的一个随访。 02:46.748 --> 02:50.798 那么CAP的一个临床诊断的标准， 02:50.998 --> 02:57.098 就是我们按照中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016版， 02:57.298 --> 02:59.699 那么有以下的内容， 02:59.699 --> 03:04.623 一个是社区发病或者具有明确的潜伏期的病原体感染， 03:04.623 --> 03:06.998 入院以后在潜伏期内发病。 03:07.298 --> 03:11.048 第二是这个肺炎相关的一个临床表现， 03:11.348 --> 03:13.848 比如新近出现的咳嗽咳痰， 03:13.998 --> 03:16.899 或者是在原有呼吸道疾病。 03:17.018 --> 03:17.893 症状加重， 03:17.893 --> 03:22.768 或伴或不伴有浓痰、胸痛、呼吸困难、咯血。 03:23.419 --> 03:24.619 第二是发热， 03:24.819 --> 03:28.018 第三是肺实变的体征， 03:28.018 --> 03:30.619 以或者就是可以听到湿罗音。 03:30.869 --> 03:35.669 第四是外周血白细胞大于十乘以十的9次方每升， 03:35.669 --> 03:39.518 或者是大于小于4乘以十的九次方每升， 03:39.619 --> 03:42.018 伴或者不伴有细胞核左移。 03:42.669 --> 03:43.218 那么， 03:43.218 --> 03:44.169 第三个呢， 03:44.169 --> 03:46.669 是胸部影像学检查显示。 03:46.998 --> 03:52.897 出现新的磨玻璃影、斑片状浸润影、实变影以及间质性的改变， 03:53.147 --> 03:55.348 伴或者不伴有胸腔积液， 03:55.548 --> 04:00.548 符合1和三以及二中的任何一项， 04:00.697 --> 04:13.697 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症以及肺血管炎后可以建立诊断。 04:16.048 --> 04:20.898 那么如何区分肺部感染和非感染性的疾病。 04:21.048 --> 04:21.597 那么？ 04:23.167 --> 04:24.067 胃部感染的话， 04:24.067 --> 04:27.118 它多呈弛张热或者肌瘤热， 04:27.167 --> 04:29.118 多伴有明显的寒颤， 04:29.317 --> 04:31.118 全身中毒症状重。 04:31.417 --> 04:32.868 那么个别患者呢， 04:32.868 --> 04:34.717 病情进展迅速， 04:34.768 --> 04:36.118 容易发生休克。 04:36.467 --> 04:43.243 还有就是部分的金黄色葡萄球菌感染患者可可以出现这个腹泻啊， 04:43.243 --> 04:44.018 皮疹啊， 04:44.018 --> 04:49.768 骨髓抑制和浓度症性的一个栓塞的表现， 04:50.467 --> 04:52.618 还有就是白细胞总数升高。 04:53.428 --> 04:54.227 程度比较高， 04:54.678 --> 04:57.803 那么非感染性的肺疾病呢， 04:57.803 --> 05:01.278 它多数是亚急性发病或者是慢性起病， 05:01.328 --> 05:03.328 全身感染中毒症状轻， 05:03.428 --> 05:05.528 很少发生循环衰竭， 05:06.028 --> 05:08.727 除非合并有细菌或真菌感染。 05:08.778 --> 05:14.477 非感染性肺病患者很少有脓性痰或者是脓血痰。 05:15.377 --> 05:19.403 肺脏听诊时广泛的稍费广泛的爆裂音， 05:19.403 --> 05:23.127 往往提示非感染性的一个间质性的炎症。 05:25.300 --> 05:25.575 那么， 05:25.575 --> 05:28.800 区分肺部感染和非感染性的疾病， 05:28.950 --> 05:32.950 它的这个影像诊断的区别就是， 05:33.101 --> 05:38.851 影像诊断是指这个是临床指导抗感染治疗的一个重要的工具， 05:39.300 --> 05:42.851 为为针对性的治疗提供依据。 05:43.151 --> 05:43.726 那么， 05:43.726 --> 05:50.851 我们要重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。 05:51.200 --> 05:51.675 那么， 05:51.675 --> 05:55.050 实变影多是细菌或者真菌感染的真相。 05:55.653 --> 06:05.703 但是非感染性疾病中的肺梗死、肺梗死、肺不张、机化性肺炎等也是可以表现为是变异。 06:05.953 --> 06:10.502 那么磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎。 06:12.488 --> 06:18.588 那么从实验室检查来区分肺部感染和非感染性的疾病， 06:18.687 --> 06:21.187 这个就是PCT， 06:21.287 --> 06:26.588 有助于判断这个病原体是细菌性感染。 06:26.588 --> 06:30.488 PPCT的水平和肺炎的严重程度呈正相关。 06:30.738 --> 06:33.437 如果PCT>1μg/L， 06:33.687 --> 06:37.062 对诊断CAP的敏感性为90%， 06:37.062 --> 06:39.238 特异性为83%， 06:39.588 --> 06:42.687 那么病毒性疾病对PCT不增。 06:42.755 --> 06:45.355 增加或者是仅轻度增高， 06:45.404 --> 06:48.554 一般不会超过一到2μg/L。 06:49.154 --> 06:50.054 那么， 06:50.054 --> 06:52.605 CRP是经典的炎性标志物， 06:52.704 --> 06:55.380 在急性创伤和感染时， 06:55.380 --> 06:57.554 清血浓度急剧升高， 06:57.654 --> 07:01.855 升升高的幅度和感染程度呈正相关。 07:02.204 --> 07:04.654 如果CRP>6mg/L， 07:04.804 --> 07:07.855 诊断CAP敏感性是90%， 07:07.855 --> 07:10.005 特异性是38%。 07:11.184 --> 07:15.684 降钙素源也是这个判断， 07:15.684 --> 07:17.785 这个指标之一。 07:19.852 --> 07:20.453 那么， 07:20.553 --> 07:22.453 临床， 07:22.903 --> 07:30.953 我们从这个临床表现就是肺的CT什么， 07:30.953 --> 07:32.502 我们一起来看一下， 07:32.653 --> 07:39.953 就是临床表现里面患者是否为经典的这个CAP就是临床症状。 07:40.403 --> 07:40.803 嗯， 07:41.053 --> 07:42.102 急性起病， 07:42.153 --> 07:43.403 病程比较短， 07:43.553 --> 07:44.877 持续的发热， 07:44.877 --> 07:46.678 胃寒寒颤， 07:46.678 --> 07:48.002 有急性的面容， 07:48.102 --> 07:49.477 还有痰的性状， 07:49.477 --> 07:50.002 包括。 07:50.118 --> 07:53.917 铁锈色痰、砖红色痰、黄乳痰和腥臭痰， 07:54.067 --> 07:59.217 那么就是分别代表的就是感染的细菌是不一样的。 07:59.217 --> 08:01.143 比如有腥臭性的痰的话， 08:01.143 --> 08:03.217 那肯定要考虑厌氧菌感染， 08:03.317 --> 08:03.792 对吧， 08:03.792 --> 08:05.967 如果是这个。 08:06.962 --> 08:07.062 嗯， 08:07.062 --> 08:08.611 铁锈色的痰的话， 08:09.011 --> 08:09.411 嗯， 08:10.011 --> 08:12.562 这个肺克是不是要考虑？ 08:12.962 --> 08:17.861 然后就是上呼吸道感染的症状呢， 08:17.861 --> 08:19.212 它相对会少见。 08:19.312 --> 08:19.786 那么， 08:19.786 --> 08:22.111 肺部实变的体征， 08:22.562 --> 08:22.911 嗯， 08:22.911 --> 08:25.036 还有这个肺部有湿罗音， 08:25.036 --> 08:31.687 这个是一个典型的CAP的一个临床症状的表现。 08:31.687 --> 08:32.111 那么， 08:32.111 --> 08:37.161 我们从右边的CT上面也可以看到就是有大片的。 08:37.257 --> 08:38.857 这个实变的影子， 08:39.007 --> 08:42.007 这个也是一个。 08:42.939 --> 08:44.138 判断的一个标准， 08:44.489 --> 08:46.989 然后就是生化检查里面呢， 08:47.039 --> 08:48.338 就是一个血常规， 08:48.338 --> 08:49.588 就是白细胞升高， 08:49.588 --> 08:50.689 中性粒升高， 08:50.689 --> 08:52.888 然后C反应蛋白也是升高， 08:53.088 --> 08:55.789 但是C反应蛋白它是非特异性的， 08:55.939 --> 08:58.664 然后就是血清降钙素原可以升高。 08:58.664 --> 09:00.489 刚刚前面也说过了。 09:01.554 --> 09:05.854 那么CAT的临床确诊呢， 09:06.004 --> 09:06.604 就是。 09:07.726 --> 09:10.127 它是要根据症状， 09:10.127 --> 09:11.026 还有影像， 09:11.026 --> 09:14.077 还有有意义的一个病原学的检查， 09:14.276 --> 09:16.226 然后就是有效的治疗。 09:16.327 --> 09:23.827 那么我们要通过综合这个临床的资料来分析评估以及进行合理的治疗。 09:26.169 --> 09:26.919 那么， 09:27.919 --> 09:30.419 这个肺炎的炎症指数的话， 09:30.518 --> 09:36.619 它是来判断这个肺炎病史风险预测的一个评分系统。 09:36.768 --> 09:37.268 那么， 09:37.268 --> 09:40.718 它包括这个患者的特征， 09:40.919 --> 09:43.143 一个是人口因素， 09:43.143 --> 09:45.669 就是男性还是女性， 09:45.768 --> 09:47.718 还是有常住养老院， 09:47.818 --> 09:50.568 那么这个评分是不一样的。 09:50.768 --> 09:51.169 嗯， 09:51.568 --> 09:53.218 如果合并有肿瘤， 09:53.218 --> 09:53.718 对吧， 09:53.718 --> 09:54.744 合并有肝病， 09:54.744 --> 09:56.318 还有充血性的心理。 09:56.448 --> 09:58.299 衰竭脑血管病， 09:58.348 --> 10:02.249 那么它这个都有不同的一个分数。 10:02.549 --> 10:05.473 然后在体征上面， 10:05.473 --> 10:07.448 一个是精神状态的改变， 10:07.549 --> 10:10.448 还有呼吸频率是否大于三十次， 10:10.448 --> 10:13.898 收缩压是否小于90mmHg， 10:13.898 --> 10:19.148 还有这个体温是大于40°或者是小于35°C， 10:19.148 --> 10:21.549 脉搏大于125次每分， 10:21.698 --> 10:25.898 这个就是都有相对应的一个分数的值。 10:26.437 --> 10:28.413 还有一个就是实验室的检查， 10:28.413 --> 10:28.987 对吧？ 10:28.987 --> 10:32.338 如果就是你动脉血压小， 10:32.338 --> 10:34.638 PH值小于七点三五， 10:34.788 --> 10:37.062 这个乳酸中毒的表现， 10:37.062 --> 10:38.888 那也是症状比较重。 10:38.888 --> 10:43.487 还有就是血液的尿素氮大于30mg每。 10:44.750 --> 10:45.875 DL, 10:45.924 --> 10:48.575 还有钠的含量小于130， 10:48.575 --> 10:51.025 葡萄糖大于250mg， 10:51.275 --> 10:56.174 还有就是血球浓度小于30%， 10:56.174 --> 10:58.974 还有动脉压小于60mmHg， 10:59.025 --> 11:01.775 那么这个都有相应的一个评分。 11:02.895 --> 11:03.419 那么， 11:03.419 --> 11:05.395 死亡的一个风险评级， 11:05.695 --> 11:09.012 如果一级的话就是小于50， 11:09.012 --> 11:11.070 二级小于70分， 11:11.070 --> 11:13.419 三级的话就71.90分， 11:13.419 --> 11:16.619 四级的话就是91.130分， 11:16.619 --> 11:19.195 五级的话大于130分。 11:19.395 --> 11:23.094 那么它相对应的死亡率也不一样。 11:23.145 --> 11:24.770 一级的， 11:24.770 --> 11:25.619 患者的话， 11:25.619 --> 11:28.583 他这个死亡率是0%点一， 11:28.583 --> 11:30.094 门诊治疗就可以了。 11:30.145 --> 11:31.094 二级的话， 11:31.094 --> 11:32.844 他这个死亡率0%点。 11:32.887 --> 11:34.286 点6也是门诊治疗， 11:34.387 --> 11:37.687 如果是三级评分在71.90分， 11:37.836 --> 11:43.036 那么死亡率0.9%就需要住院门诊或者短期住院治疗。 11:43.086 --> 11:46.187 如果是四四级的话， 11:46.187 --> 11:49.586 就是五九十一到130分， 11:49.786 --> 11:52.637 就是他的死亡率是9.3%， 11:52.687 --> 11:53.937 需要住院治疗。 11:53.986 --> 11:55.762 然后就是五级的话， 11:55.762 --> 11:58.236 大于100三就是。 11:59.408 --> 12:00.982 死亡率是27%， 12:00.982 --> 12:02.682 也是需要住院治疗。 12:03.033 --> 12:03.507 那么， 12:03.507 --> 12:10.732 还有我们就是平时们住院部比较常用的就是CORB的六十五的一个评分， 12:10.833 --> 12:12.882 就根据患者的意识状态， 12:13.033 --> 12:15.033 还有尿素氮， 12:15.283 --> 12:21.057 还有这个呼吸频率、血压、舒张压以及这个年龄来评分。 12:21.057 --> 12:23.982 我们根据这个评分来， 12:24.033 --> 12:26.432 简单的来评估这个病人， 12:26.432 --> 12:27.658 就是0.5分， 12:27.658 --> 12:29.482 他这个需要在。 12:29.591 --> 12:32.841 哪一个治疗场所来进行治疗？ 12:34.830 --> 12:35.030 嗯。 12:36.388 --> 12:39.888 这个肺炎的一个严重程度的评分的话， 12:39.888 --> 12:43.263 我们就是刚前面也讲过一个意识障碍， 12:43.263 --> 12:46.437 一个呼吸频率如果大于30次每分， 12:46.437 --> 12:47.163 还有血压， 12:47.163 --> 12:50.187 就是收缩压小于90次每分， 12:50.187 --> 12:53.062 每毫米汞柱舒张压低于60mmHg， 12:53.062 --> 12:55.288 以及65岁周岁以上。 12:55.437 --> 12:58.513 那么如果是符合零个标准， 12:58.513 --> 12:59.987 那么我们门诊治疗， 13:00.038 --> 13:01.812 如果是符合一个标准， 13:01.812 --> 13:03.588 就住院或者密切随访， 13:03.638 --> 13:06.588 如果是符合两个或者以上标准的话。 13:06.661 --> 13:07.161 那么， 13:07.161 --> 13:08.585 我们就要， 13:08.585 --> 13:09.611 住院治疗。 13:09.611 --> 13:10.085 这个， 13:10.085 --> 13:14.210 我们就是可以通过这个CRB评分， 13:14.210 --> 13:18.710 六十五评分来判断病人就是住哪个地方比较合适。 13:21.125 --> 13:21.325 嗯， 13:22.026 --> 13:23.125 那么， 13:23.776 --> 13:26.500 在下面我们讲一下2016， 13:26.500 --> 13:34.726 2016版的这个成人社区获得性肺炎的一个诊断的一个标准， 13:34.825 --> 13:37.075 以及治疗指南。 13:37.226 --> 13:41.601 那么如果是符合以下一项主要标准， 13:41.601 --> 13:44.375 或者大于三项的次要标准， 13:44.575 --> 13:46.476 那么就是属于二A， 13:46.726 --> 13:50.625 那么次要标准包括这个呼吸频率大于30次每分， 13:50.726 --> 13:51.325 然后。 13:51.372 --> 13:52.122 氧分压， 13:52.372 --> 13:57.572 嗯比这个这个叫。 14:00.065 --> 14:01.916 呼吸指数是小于250， 14:02.265 --> 14:05.916 然后还有一个就是多肺多叶肺痉挛， 14:05.966 --> 14:08.116 还有意识障碍或者定向障碍， 14:08.166 --> 14:12.565 尿素氮大于20mg每DL， 14:12.916 --> 14:18.116 还有就是这个收缩压小于90mmHg， 14:18.166 --> 14:20.791 需要液体复苏。 14:20.791 --> 14:23.591 这个就是从这个呼吸相关， 14:23.591 --> 14:25.015 还有循环相关， 14:25.216 --> 14:28.565 然后这个这是一个次要的标准， 14:28.616 --> 14:30.216 那么主要的标准呢。 14:30.411 --> 14:33.262 就是是否需要这个机械通气， 14:33.562 --> 14:37.611 或者是需要升压药的这个感染性休克。 14:37.661 --> 14:44.012 然后这个是一个SCAP的一个诊断标准。 14:44.947 --> 14:45.197 嗯。 14:48.554 --> 14:53.354 那么推测CAP可能的这个病原体以及耐药菌， 14:53.354 --> 14:54.505 这个是第三步， 14:54.505 --> 14:56.380 就是说在诊断过程中， 14:56.380 --> 14:59.830 它最难的其实是对病原体的一个判断。 15:00.645 --> 15:02.695 那么我们需要考虑一下问题， 15:02.744 --> 15:06.244 一个是常见的病原体还是少见的病原体， 15:06.395 --> 15:09.419 是细菌感染、支原体、衣原体感染， 15:09.419 --> 15:10.494 还是病毒感染， 15:10.645 --> 15:14.344 还有就是说患者感染耐药菌的风险是多少？ 15:14.544 --> 15:19.395 还有CAP常见的这个病原体的是否有耐药的情况， 15:19.544 --> 15:24.294 那么本地区的耐药情况是否存在有这个差异性？ 15:25.814 --> 15:27.263 那么在我国的话， 15:27.364 --> 15:33.914 这个CAP的病原体我们就是肺炎支原体和肺裂， 15:34.013 --> 15:37.564 是我国成人CAP的一个重要的致病源。 15:37.664 --> 15:38.114 那么， 15:38.114 --> 15:48.963 其他常见的病原体还包括有流感嗜血杆菌肺炎、克雷伯肺炎衣原体以及金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和鲍曼杆菌。 15:49.064 --> 15:50.388 包曼不动杆菌呢， 15:50.388 --> 15:52.164 比较少见。 15:53.864 --> 15:55.815 但是有这个， 15:57.114 --> 16:04.114 这个玛萨的一个CAP玛萨肺炎的一个个案的报道， 16:04.265 --> 16:06.039 那么对于特殊人群， 16:06.039 --> 16:11.414 如比如有高龄或者存在这个基础疾病的患者， 16:11.414 --> 16:12.664 肺炎克雷伯啊， 16:12.815 --> 16:14.340 流感嗜血杆菌啊， 16:14.340 --> 16:15.914 大肠杆菌啊， 16:15.965 --> 16:22.114 就是这些格兰氏阳性阴性菌可能会更加常见一些。 16:22.565 --> 16:22.940 嗯， 16:22.940 --> 16:24.065 在我国。 16:24.119 --> 16:26.219 我的成人的CAP病毒中， 16:26.419 --> 16:29.919 检出率大概15%.34.9%， 16:30.020 --> 16:33.570 那么流感病毒是最多见的。 16:33.869 --> 16:34.369 然后， 16:34.369 --> 16:35.494 这个， 16:35.494 --> 16:40.619 病毒检测阳性的患者中， 16:40.619 --> 16:45.119 5.8%.65.7%可合并有细菌或者是非典型病原体的感染， 16:45.369 --> 16:48.869 就是病毒感染的基础上合并有细菌感染。 16:49.966 --> 16:51.166 那么， 16:51.916 --> 16:59.517 我们重症CAP的病原体就是最常见的导致死亡的病原体， 16:59.517 --> 17:01.617 有一个是肺炎链球菌， 17:01.767 --> 17:03.617 第二个是同一假单胞， 17:03.617 --> 17:07.516 第三个是军军团菌肺炎， 17:07.567 --> 17:08.817 第四个是病毒。 17:08.866 --> 17:10.317 就是说病毒性肺炎， 17:10.317 --> 17:12.067 它可以发展成重症， 17:12.116 --> 17:17.041 然后就是让患者就是继发这个， 17:17.041 --> 17:19.967 容易继发这个肺炎链球菌金黄。 17:20.015 --> 17:21.265 葡萄酒等。 17:22.687 --> 17:26.937 细菌性肺炎就是在病毒这个感染的基础上， 17:26.937 --> 17:33.287 它就是会合并这个肺裂或者是金葡菌， 17:33.787 --> 17:37.137 然后导致这个重发展为重症。 17:37.738 --> 17:38.238 那么， 17:38.238 --> 17:40.787 其他的就是常见的病原菌， 17:40.838 --> 17:43.037 还有流感嗜血杆菌， 17:43.037 --> 17:43.637 对吧， 17:43.637 --> 17:44.762 还有流感杆菌， 17:44.762 --> 17:48.113 还有就是非典型非典型的病原体， 17:48.113 --> 17:49.838 比如说肺炎支原体， 17:50.088 --> 17:52.287 然后就是金黄色葡萄酒菌， 17:52.287 --> 17:52.887 可能性。 17:52.944 --> 17:53.594 是阴性菌， 17:53.645 --> 17:54.494 比如肺咳， 17:54.844 --> 17:56.270 然后就是其他的， 17:56.270 --> 17:58.045 比如卡氏肺孢子菌啊， 17:58.145 --> 18:00.719 还有这个结核分枝杆菌啊， 18:00.719 --> 18:01.494 真菌的。 18:04.396 --> 18:07.146 那么在下面的话， 18:07.146 --> 18:14.246 我们讲一下这个CAP病情严重程度分级的一个相关病原体的推测。 18:14.496 --> 18:16.871 就是如果是门诊治疗， 18:16.871 --> 18:21.271 稍微门诊治疗就是没有基础疾病， 18:21.271 --> 18:22.771 或者青壮年的话， 18:22.771 --> 18:23.546 一般来说， 18:23.546 --> 18:26.347 肺炎肺炎支原体流感嗜血， 18:26.447 --> 18:31.347 还有肺炎衣原体流感病毒腺病毒卡拉莫拉菌比较多， 18:31.546 --> 18:34.597 那么有基础疾病的或者是。 18:34.672 --> 18:35.322 是老年人， 18:35.373 --> 18:37.822 那么他的这个， 18:37.873 --> 18:39.447 除了这些细菌之外， 18:39.447 --> 18:45.772 它这个肺炎克雷伯等肠杆菌科的这个发生率也会更高一些。 18:46.072 --> 18:46.973 然后就是说， 18:46.973 --> 18:49.397 如果是需要入院治疗， 18:49.397 --> 18:53.272 但不需要做ICU的没有基础疾病的青壮年， 18:53.322 --> 18:54.322 那么就是说， 18:54.522 --> 18:54.848 嗯， 18:54.848 --> 19:00.172 他的这个金黄色葡萄球菌可能会更加多一些。 19:00.172 --> 19:02.973 还有就是其他的一些呼吸道的感染， 19:03.123 --> 19:04.623 然后有基础疾病。 19:04.677 --> 19:06.126 的老年人的话， 19:06.126 --> 19:10.876 那么我们就是要注意这个肺克等肠杆菌科， 19:10.977 --> 19:13.977 还有就是厌氧菌还有军团菌的感染。 19:14.077 --> 19:14.552 然后， 19:14.552 --> 19:19.876 如果是需要入住ICU的这个没有基础疾病的青壮年的话， 19:19.876 --> 19:23.626 我们也是要注意金黄色葡萄酒菌和军团菌。 19:23.876 --> 19:26.577 如果是有基础疾病的老年人的话， 19:26.626 --> 19:28.577 我们要注意军团啊， 19:28.677 --> 19:29.977 还有肺科啊， 19:30.077 --> 19:31.751 然后就是金葡菌啊， 19:31.751 --> 19:32.577 厌氧菌啊， 19:32.577 --> 19:34.626 这些就是比较。 19:34.937 --> 19:35.338 嗯， 19:35.687 --> 19:39.887 少少见一些的这个感染细菌感染。 19:40.187 --> 19:40.713 然后， 19:40.713 --> 19:46.113 如果就是有这个气道同病杆菌定植的， 19:46.113 --> 19:49.387 或者因慢性气道疾病反复的使用抗菌素， 19:49.387 --> 19:53.187 或者就是有这个糖皮质激素使用的， 19:53.187 --> 19:58.238 就是同类甲单胞菌感染的风险就会明显的升高。 20:06.036 --> 20:07.212 那么， 20:07.212 --> 20:11.136 CAP病原菌的这个初步评估的话， 20:11.187 --> 20:16.987 我们就是比如肺肺炎、细菌性肺炎， 20:16.987 --> 20:18.261 就是起病比较急， 20:18.261 --> 20:18.937 有高热， 20:19.036 --> 20:20.687 有这个浓痰， 20:20.987 --> 20:22.261 然后有胸痛， 20:22.261 --> 20:23.687 肺部可能有罗音。 20:23.687 --> 20:24.087 那么， 20:24.087 --> 20:29.312 实验室检查就是可以出现这个白细胞或者细反应细胞的升高， 20:29.312 --> 20:33.386 然后影像学就会见到这个肺泡浸润， 20:33.536 --> 20:34.886 然后， 20:34.886 --> 20:36.237 支原体感染的。 20:36.298 --> 20:36.448 话， 20:36.448 --> 20:40.149 它一般就是有这个基础疾病少， 20:40.448 --> 20:40.923 对吧？ 20:40.923 --> 20:42.024 年龄小于60岁， 20:42.024 --> 20:43.399 有持续的咳嗽， 20:43.499 --> 20:44.198 没有痰， 20:44.198 --> 20:45.548 或者就是痰少， 20:45.548 --> 20:46.598 肺部体征少， 20:46.698 --> 20:48.598 那么白细胞有可能不高， 20:48.698 --> 20:50.548 痰图片也见不到细菌。 20:50.698 --> 20:55.198 那么它的影像学表现是一个小叶中心性的结节， 20:55.399 --> 20:58.698 还有一个素牙症这些症状。 20:58.848 --> 20:59.323 那么， 20:59.323 --> 21:00.598 病毒性肺炎的话， 21:00.598 --> 21:03.073 它有一个流行病学史， 21:03.073 --> 21:04.749 就是它具有季节性， 21:04.999 --> 21:06.098 那么。 21:06.301 --> 21:06.551 嗯。 21:07.324 --> 21:09.625 这个外周血的白细胞的话， 21:09.724 --> 21:11.925 它是正常或者下降的， 21:12.125 --> 21:14.525 但是它降钙素原是不高的。 21:14.574 --> 21:16.324 然后双肺可以， 21:16.324 --> 21:19.175 或者是双叶可以见到这种渗出影， 21:19.525 --> 21:21.625 就是以磨玻璃影为主。 21:23.535 --> 21:28.584 那么这个如果年龄大于60岁， 21:28.635 --> 21:30.135 存在基础疾病啊， 21:30.135 --> 21:31.084 有酗酒啊， 21:31.135 --> 21:35.135 或者3个月内有过贝塔内酰胺类药物治疗的话， 21:35.185 --> 21:40.084 那么它这个耐药的链球菌感染的风险也是会增高的。 21:40.535 --> 21:47.734 那么如果就是产ESBL杆菌科的细菌的话， 21:47.834 --> 21:50.834 那么这个它也是。 21:52.332 --> 21:53.582 我们通过评估， 21:53.582 --> 21:58.732 有可能就是说它这个肠杆菌科感染的可能性比较大， 21:58.732 --> 21:59.332 对吧？ 21:59.332 --> 22:03.631 如果评估有肠肠杆菌科感染的可能的话， 22:03.631 --> 22:07.082 我们就是经验性的治疗， 22:07.182 --> 22:09.531 是推荐一个头霉素类， 22:09.531 --> 22:11.582 还有哌拉西林他唑巴坦， 22:11.682 --> 22:13.506 头孢拜酮他唑巴坦， 22:13.506 --> 22:14.982 还有厄他培南， 22:15.082 --> 22:20.332 这一些就是治疗肠杆菌科感染的一个疾病。 22:21.031 --> 22:21.432 嗯， 22:21.582 --> 22:22.232 那么。 22:22.401 --> 22:26.802 肺炎社区获得性肺炎的一个病原学的评估的话， 22:26.901 --> 22:30.202 就刚才前面已经讲过了， 22:30.202 --> 22:32.501 我们就不， 22:32.802 --> 22:34.401 不详细讲了。 22:36.373 --> 22:37.623 那么就是， 22:37.623 --> 22:40.272 合理的这个安排病原学的治疗， 22:40.272 --> 22:44.373 以及启动经验性的抗抗感染治疗， 22:44.373 --> 22:47.873 刚前面也都分级都分过了， 22:47.873 --> 22:51.772 那么治疗的话也没有什么特别的啊。 22:51.922 --> 22:53.522 这个是一个痰培养， 22:53.522 --> 22:56.697 我们就是根据这个培养， 22:56.697 --> 22:59.422 我们自己再看一下。 23:01.317 --> 23:01.517 嗯， 23:01.517 --> 23:06.192 那么我们这个CAP的病原体评估呢， 23:06.192 --> 23:08.292 一个是分层评估， 23:08.292 --> 23:10.118 然后治初始治疗的话， 23:10.118 --> 23:11.993 它是一个经验性的治疗。 23:11.993 --> 23:13.317 然后分层治疗， 23:13.417 --> 23:20.267 然后我们就是要做到这要做到一个就是死亡风险的评估， 23:20.517 --> 23:26.767 然后还有就是初始治疗的门诊初始治疗的一个选择。 23:27.067 --> 23:28.817 那么这个下面的话， 23:28.817 --> 23:31.017 我们就是大家可以。 23:31.688 --> 23:33.038 看一下不同的人群， 23:33.038 --> 23:34.313 不同的病原体， 23:34.463 --> 23:39.764 然后我们可以用的这个药物就是不同的选择， 23:39.764 --> 23:41.063 大家就看一下。 23:41.713 --> 23:42.114 嗯， 23:42.963 --> 23:45.088 那么我们最后总结一下， 23:45.088 --> 23:46.963 就是指南更新的要点， 23:47.014 --> 23:49.813 就是轻症的CAP患者的话， 23:49.913 --> 23:54.663 就是尽量使用生物利用度好的一个口服抗感染药物， 23:54.864 --> 23:59.864 建议口服这个阿莫西林或者是阿莫西林克拉维酸钾， 24:00.114 --> 24:01.313 然后就是清。 24:01.561 --> 24:05.360 年无基础疾病或者是考虑支原体、衣原体感染的话， 24:05.411 --> 24:11.061 可以口服多西环素或者米诺环素以及大环内之类的药物。 24:12.875 --> 24:13.275 对， 24:13.474 --> 24:15.800 就是大环内酯类药物的话， 24:15.800 --> 24:20.525 就是要用于肺炎或者是肺炎支原体耐药率低的一个地区。 24:20.974 --> 24:21.400 那么， 24:21.400 --> 24:27.349 呼吸喹诺酮可以用于这个大环内之类的药物耐药率比较高的地区， 24:27.349 --> 24:31.974 或者就是药物过敏或者不耐受的患者的一个替代治疗。 24:34.245 --> 24:34.446 嗯， 24:34.845 --> 24:38.895 这个下面是一个抗菌药物生物利用度的一个比较， 24:39.395 --> 24:39.770 嗯， 24:39.770 --> 24:41.796 我们就是自己看一下。 24:44.772 --> 24:45.072 那么， 24:45.272 --> 24:51.322 门诊这里要讲的就是一个门诊轻症的一个支原体、衣原体还有病毒性肺炎， 24:51.322 --> 24:52.522 它都有自限性。 24:52.873 --> 24:57.922 然后就是如果就是门诊CAP患者中， 24:57.973 --> 24:58.973 如果就是。 25:00.209 --> 25:01.484 出现以下的情况， 25:01.484 --> 25:05.709 他是不宜使用多西环素、米诺环素或者大环内之类。 25:05.709 --> 25:07.760 一个就是年龄大六十五， 25:08.160 --> 25:09.785 第二是有基础疾病， 25:09.785 --> 25:13.660 第三个就是3个月内接受过贝塔内酰胺类的药物治疗。 25:13.660 --> 25:21.060 那么他耐药的肺肺量或者他耐药肺量感染的可能性会比较高， 25:21.060 --> 25:22.760 所以它就是不宜使用。 25:24.713 --> 25:24.912 嗯， 25:25.113 --> 25:25.963 这个的话， 25:25.963 --> 25:27.812 不同人群的用药的话， 25:28.012 --> 25:30.562 就是大家再看一下。 25:36.520 --> 25:37.470 这个， 25:37.571 --> 25:39.620 下面讲一下吸入性肺炎， 25:39.671 --> 25:43.370 它是指这个口咽部一个定制菌， 25:43.671 --> 25:47.770 主要是厌氧菌被误吸到气道引起的一个肺炎。 25:48.071 --> 25:48.571 那么， 25:48.571 --> 25:50.020 吸入性肺炎的话， 25:50.220 --> 25:53.720 就是占社区获得性肺炎要6%.9%。 25:53.720 --> 25:57.370 那么占医院获得性肺肺炎20%.30%， 25:57.470 --> 26:01.870 然后占有长期护理机构性肺炎是30%。 26:02.020 --> 26:02.595 那么， 26:02.595 --> 26:05.770 它这个危险因素比较多， 26:05.870 --> 26:06.671 就比如。 26:06.770 --> 26:08.145 意识水平下降啊， 26:08.145 --> 26:09.219 吞咽困难啊， 26:09.369 --> 26:10.545 胃食管反流啊， 26:10.545 --> 26:11.920 呼吸道结构异常啊， 26:11.920 --> 26:12.969 还有留置胃管， 26:13.119 --> 26:15.369 还有就是说胸腹部的手术啊， 26:15.520 --> 26:17.119 然后口腔不卫生啊， 26:17.119 --> 26:17.744 高龄啊， 26:17.744 --> 26:18.670 缺乏护理啊， 26:18.670 --> 26:20.219 气道插管啊， 26:20.369 --> 26:25.469 然后这些那么它的临床表现就是。 26:26.844 --> 26:27.020 嗯， 26:27.020 --> 26:30.694 也就是大家看一下吧， 26:30.694 --> 26:36.494 就就就其实跟这个肺炎也差不多。 26:36.795 --> 26:37.194 嗯， 26:37.694 --> 26:40.494 那么它主要就是治疗的话， 26:40.494 --> 26:42.744 就是有个特点， 26:42.744 --> 26:44.994 就是说吸入性肺炎多为厌氧菌， 26:45.145 --> 26:50.244 那么格兰氏阴性菌或者就是金黄色葡萄球菌感染比较多， 26:50.244 --> 26:53.395 所以在治疗上面要覆盖以上的病原菌， 26:53.545 --> 26:57.045 那么所以对于有误吸风险的一个。 26:57.178 --> 27:06.479 CAP患者应优选氨苄西林、舒巴坦、阿莫西林、克拉维酸、莫西沙星以及碳青霉系类的一些抗有厌氧菌活性的药物， 27:06.578 --> 27:11.779 或者就是说在我们常规药物使用的情况下， 27:11.779 --> 27:14.979 联合使用甲硝唑或者克林霉素。 27:15.876 --> 27:16.052 嗯， 27:16.052 --> 27:20.776 然后等这个糖培养或者药敏结果出来以后再进行调整。 27:21.553 --> 27:22.154 那么， 27:22.303 --> 27:24.279 疗程的话， 27:24.279 --> 27:25.803 就是一般来说， 27:25.803 --> 27:31.729 我们轻中度的这个CAP治疗5.7天重症以及伴有肺外并发症的话， 27:31.729 --> 27:34.404 可以适当延长这个抗感染的疗程。 27:34.654 --> 27:35.254 那么， 27:35.504 --> 27:35.854 嗯， 27:35.854 --> 27:40.428 不经典的非经典的这个病原体的治疗的话， 27:40.428 --> 27:42.404 它反应较慢。 27:43.635 --> 27:46.186 就可能病程要延长到10到十四天， 27:46.436 --> 27:49.336 那么金黄色葡萄球菌， 27:49.336 --> 27:54.885 还有这个铜绿等容易导致这个肺组织坏死的， 27:55.186 --> 27:58.936 它的抗菌疗程延长到2.3周。 27:59.895 --> 28:02.495 那么还有一个最后一步， 28:02.495 --> 28:04.095 就是一个疗效评价， 28:04.196 --> 28:08.470 一个就是临床稳定的标准， 28:08.470 --> 28:10.395 体温低于37°8， 28:10.645 --> 28:12.270 然后心率小于100次， 28:12.270 --> 28:13.796 呼吸小于24次， 28:13.895 --> 28:17.020 还有血氧饱和度大于90mmHg啊， 28:17.020 --> 28:20.095 血压大于收缩压大于90mm， 28:20.095 --> 28:23.196 工作血血压饱和度大于90。 28:23.245 --> 28:26.095 还有就是动脉氧分压大于60， 28:26.095 --> 28:27.696 就是不吸氧的情况下， 28:27.946 --> 28:29.995 那么如果是治疗。 28:30.157 --> 28:30.932 没有反应的话， 28:30.932 --> 28:33.108 就是初始治疗72小时， 28:33.108 --> 28:35.708 患者不能达到临床稳定的标准， 28:35.758 --> 28:38.458 那么就说明这个治疗是没有效果的。 28:40.208 --> 28:40.282 好， 28:40.282 --> 28:40.583 谢谢， 28:40.583 --> 28:42.907 今天就跟大家一起学习到这里。