成人社区获得性肺炎诊断和治疗

WEBVTT 00:00.866 --> 00:01.416 大家好， 00:01.416 --> 00:06.716 今天给大家讲一下成人社区获得性肺炎诊断和治疗的一些情况。 00:08.437 --> 00:08.687 首先， 00:08.687 --> 00:10.137 社区获得性肺炎呢， 00:10.137 --> 00:14.437 它是在医院外边获得一个感染性的肺实质， 00:14.536 --> 00:16.937 包括包含肺泡壁的一个炎症， 00:17.086 --> 00:20.086 包括具有明确潜伏期的病原体的感染， 00:20.187 --> 00:25.386 在入院后或者是与潜伏期内发病的一种肺炎。 00:25.386 --> 00:27.437 社区获得性肺炎的发病率呢， 00:27.437 --> 00:28.787 还是比较高的， 00:28.787 --> 00:32.161 比如说在欧美欧洲北美国家啊， 00:32.161 --> 00:35.812 大概在一千人有5到十一人每年发病率呢， 00:35.812 --> 00:37.437 它是和年龄相关的。 00:37.736 --> 00:38.587 然后在我。 00:38.692 --> 00:38.942 国呢， 00:38.942 --> 00:41.416 它是仅有构成比是小于5岁的话， 00:41.416 --> 00:43.242 大概有37.3%， 00:43.492 --> 00:45.791 在大于65岁的人群当中呢， 00:45.791 --> 00:47.891 是占有28.7%。 00:48.591 --> 00:48.992 嗯， 00:48.992 --> 00:51.166 社区获得性肺炎的病死率呢， 00:51.166 --> 00:54.791 它和年龄和病情的严重程度是密切相关的。 00:54.992 --> 00:56.192 然后在我国呢， 00:56.192 --> 00:58.117 大概有10万人当中呢， 00:58.117 --> 01:01.791 有十十七点四六病死率啊， 01:01.791 --> 01:02.641 这个的话呢， 01:02.641 --> 01:03.091 就可以， 01:03.091 --> 01:04.541 我们可以明显的看出， 01:04.692 --> 01:08.641 在小于1岁和大于65。 01:08.688 --> 01:10.263 5岁以上的人群呢， 01:10.263 --> 01:12.138 他的死亡率还是比较高的， 01:12.288 --> 01:14.587 在25岁到三十九岁呢， 01:14.587 --> 01:17.337 死亡率还是比较低。 01:17.688 --> 01:20.337 然后在我国的病原学特征当中呢， 01:20.337 --> 01:24.013 首先社区获得性肺炎它最常见的致病菌呢， 01:24.013 --> 01:26.487 是肺炎支原体和肺炎链球菌。 01:26.538 --> 01:36.063 那最其他常见的是流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、呼吸道的病毒， 01:36.063 --> 01:38.487 包括流感病毒是最常见的。 01:38.708 --> 01:38.907 嗯。 01:40.133 --> 01:40.282 嗯， 01:40.282 --> 01:42.508 社区获得性肺炎的临床特点呢， 01:42.508 --> 01:44.333 就是首先说细菌感染， 01:44.333 --> 01:46.282 它也是一个急性起病， 01:46.282 --> 01:51.182 高热可能会伴有寒战脓痰、褐色痰或血痰、胸痛， 01:51.333 --> 01:53.057 外周血的白细胞会增高， 01:53.057 --> 01:54.233 炎症指标增高。 01:54.333 --> 01:55.008 肺部呢， 01:55.008 --> 01:59.208 可能会有实变的体征或者是湿性罗音影像学呢， 01:59.208 --> 02:03.233 它会表现为一个肺泡浸润或者是实变呈液段分布的。 02:03.532 --> 02:03.858 嗯， 02:03.858 --> 02:05.333 支原体衣原体感染呢， 02:05.333 --> 02:07.883 多发生于年龄小于60岁的人群， 02:08.082 --> 02:09.033 基础病少。 02:09.233 --> 02:10.283 它有持续的。 02:10.382 --> 02:11.283 咳嗽无痰， 02:11.283 --> 02:12.807 或者是痰痛片检查呢， 02:12.807 --> 02:14.632 是不能发现细菌。 02:14.832 --> 02:15.957 肺部的体征少， 02:15.957 --> 02:17.358 外周血的白细胞呢， 02:17.358 --> 02:19.533 小于10乘以十的9次方每升。 02:19.932 --> 02:20.807 影像学呢， 02:20.807 --> 02:25.358 可以表现为上肺叶双肺病灶小叶中心性的结节， 02:25.358 --> 02:28.432 树芽征磨玻璃影以及支气管壁的增厚。 02:28.582 --> 02:29.932 病情进展的话， 02:29.932 --> 02:32.632 也可能会呈现一个实变的表现。 02:33.033 --> 02:33.957 病毒感染呢， 02:33.957 --> 02:35.533 它都具有一个季节性， 02:35.533 --> 02:39.533 它有一个流行病学接触史或者聚集性发病的特点。 02:39.632 --> 02:40.332 有合并。 02:40.399 --> 02:45.199 病上急性上呼吸道感染的症状有肌痛、外周血的白细胞正常， 02:45.199 --> 02:46.199 或者是减低， 02:46.399 --> 02:47.475 降钙素源呢， 02:47.475 --> 02:51.524 一般是阴性的抗菌治疗呢， 02:51.524 --> 02:53.899 没效果欠佳。 02:54.000 --> 02:55.375 影像学表现为呢， 02:55.375 --> 02:58.100 是双侧多液氮的一个坚持性的渗出， 02:58.100 --> 03:02.800 磨玻璃影或者是实变不同类型的病原体肺炎的特点呢， 03:02.800 --> 03:04.550 还有一个军团菌肺炎， 03:04.699 --> 03:06.649 当成人社区获得性肺炎， 03:06.649 --> 03:08.800 如果出现相对缓慢的发热， 03:08.949 --> 03:10.350 急性发作的头痛。 03:10.503 --> 03:13.154 非药物引发的意识障碍或者是嗜睡， 03:13.354 --> 03:15.679 非药物引起的一个腹泻休克， 03:15.679 --> 03:17.354 急性肝肾功能的损害， 03:17.503 --> 03:18.554 低钠低磷， 03:18.804 --> 03:21.029 对贝塔内酰胺类的药物无应答， 03:21.029 --> 03:23.503 是需要考虑到军团菌肺炎的可能。 03:23.753 --> 03:25.804 军团菌肺炎的影像特点呢， 03:25.804 --> 03:30.904 它是表现为一个磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。 03:31.104 --> 03:32.604 虽然临床症状改善， 03:32.604 --> 03:35.554 影像学在短时间内也会有进展。 03:36.673 --> 03:37.274 或者呢， 03:37.274 --> 03:40.873 肺部浸润几周甚至几个月后才能完全吸收。 03:41.074 --> 03:44.774 对于免疫功能正常的轻中度的金团菌肺炎患者呢， 03:44.774 --> 03:50.274 可以采用大环内酯类呼吸喹诺酮类或者是多西环素的单药治疗。 03:50.473 --> 03:51.673 对于重症病例， 03:51.673 --> 03:54.498 单药治疗失败或者免疫功能低下的患者呢， 03:54.498 --> 04:00.024 我们是建议喹诺酮类的药物联合利福平或者是大环内酯类药物治疗的， 04:00.173 --> 04:03.548 当喹诺酮类的药物联合大环内酯类药物治疗时， 04:03.548 --> 04:07.074 应该警惕发生心脏电生理异常的这种。 04:07.160 --> 04:08.059 潜在的风险， 04:08.509 --> 04:10.460 另一种是病毒性肺炎。 04:10.509 --> 04:11.634 呼吸道病毒呢， 04:11.634 --> 04:15.460 在社区获得性肺炎当中也是起着一个比较重要的作用。 04:15.509 --> 04:18.510 它可以是社区获得性肺炎的直接病原体， 04:18.609 --> 04:20.084 也可以使患者呢， 04:20.084 --> 04:25.410 易于继发肺炎链球菌金黄色葡萄球菌等等的细菌的肺炎。 04:25.709 --> 04:29.709 原发性的病毒性的肺炎继发或者是合并细菌感染呢， 04:29.709 --> 04:31.109 均不乏重症。 04:31.260 --> 04:36.184 我国免疫功能正常的成人社区获得性肺炎检测到的病毒比例呢， 04:36.184 --> 04:37.109 有10%。 04:37.381 --> 04:38.855 15.34.9%。 04:39.006 --> 04:47.105 最常见的病菌有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒以及呼吸道合胞病毒等等。 04:47.455 --> 04:58.006 结合流行病学和临床特定的特征的早期诊断、早期抗病毒治疗以及合理的对症支持治疗是降低病死率的关键因素。 04:59.221 --> 05:00.071 再有一种呢， 05:00.071 --> 05:03.020 是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌肺炎。 05:03.121 --> 05:05.371 它有一个类流感的症状， 05:05.371 --> 05:09.295 有会有发热、咳嗽、胸痛、胃肠道的症状、皮疹。 05:09.295 --> 05:19.471 严重的可能会出现咯血、意识模糊、急性呼吸窘迫综合征、多器官的衰竭、休克等重症肺炎的表现也可能会并发酸中毒， 05:19.471 --> 05:21.221 弥漫性的血管内凝血， 05:21.321 --> 05:25.170 深静脉血栓、气胸、脓胸、肺气囊肺脓肿， 05:25.170 --> 05:27.371 以及急性的坏死性的肺炎。 05:27.871 --> 05:28.196 嗯， 05:28.196 --> 05:29.420 它的影像学特点。 05:29.661 --> 05:34.111 是一个双侧广泛的肺实质以及多发的空洞流感后， 05:34.111 --> 05:37.212 或者是既往的健康年轻的患者当中呢， 05:37.212 --> 05:41.837 会出现空洞坏死性肺炎伴有胸腔积液快速的增加， 05:41.937 --> 05:45.911 大咯血中性粒细胞减少以及红斑性的皮疹时， 05:45.911 --> 05:51.386 需要考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的可能。 05:51.687 --> 05:55.036 然后糖肽类和或者是利奈唑胺呢， 05:55.036 --> 05:57.236 是这类肺炎的首选啊， 05:57.236 --> 05:59.087 药物病原学， 05:59.087 --> 05:59.437 耐药。 05:59.492 --> 06:00.016 药的情况， 06:00.016 --> 06:04.066 肺炎链球菌对大环内酯类已经是处于一个高耐药的状态， 06:04.066 --> 06:07.992 有63.2%.75.4%的耐药率。 06:08.141 --> 06:09.166 肺炎链球菌呢， 06:09.166 --> 06:11.691 对阿奇霉素的耐药率是极高的， 06:11.742 --> 06:14.992 有占到88.1%.91.3%。 06:15.291 --> 06:16.467 肺炎支原体呢， 06:16.467 --> 06:17.916 对大环内酯类的药物啊， 06:17.916 --> 06:19.541 也具有一个高耐药性， 06:19.742 --> 06:21.441 这是一个中国的特色， 06:21.592 --> 06:23.041 然后肺炎支原体呢， 06:23.041 --> 06:26.641 仍然对多西环素、米诺环素、喹诺酮类的药物呢， 06:26.641 --> 06:27.641 还是敏感的。 06:28.848 --> 06:31.223 社区获得性肺炎的诊断思路呢， 06:31.223 --> 06:36.049 首先我们要判断一个患者社区获得性的肺炎是否是成立的。 06:36.098 --> 06:37.799 如果是不成立的话， 06:37.799 --> 06:42.949 我们可能会鉴别一些肺结核或者其他感染以及非感染性的因素。 06:43.098 --> 06:45.748 如果是考虑社区获得性肺炎诊断成立， 06:45.748 --> 06:46.973 那我们首第二步呢， 06:46.973 --> 06:51.574 要评估社区获得性肺炎的严重程度来决定我们的治疗场所， 06:51.574 --> 06:58.998 我们会根据患者的年龄、发病的季节、基础病以及危险因素、临床表现、影像学的特点。 06:59.069 --> 07:00.169 实验室的检查， 07:00.368 --> 07:03.968 社区获得性的肺社区获得性肺炎的危险程度， 07:04.019 --> 07:06.468 以及既往抗生素使用的情况。 07:06.868 --> 07:07.269 嗯， 07:07.319 --> 07:09.669 来合理的安排病原学的检查， 07:09.669 --> 07:12.519 以及及时启动经验性抗感染治疗。 07:12.718 --> 07:13.419 同时呢， 07:13.419 --> 07:17.718 要动态的评估社区获得性肺炎经验治疗的效疗效， 07:17.819 --> 07:19.669 然后来调整治疗方案。 07:19.718 --> 07:22.144 在病情病人病情好转出院呢， 07:22.144 --> 07:26.868 也要做好患者的随访和健康宣教的过工作。 07:28.052 --> 07:29.627 社区获得性的肺炎呢， 07:29.627 --> 07:32.402 它的诊断标准是第一是社区发病， 07:32.402 --> 07:35.402 第二是有肺炎的相关的临床表现。 07:35.652 --> 07:35.976 嗯， 07:35.976 --> 07:39.002 包括一个是新近出现的咳嗽或咳痰， 07:39.201 --> 07:41.351 或者原有的呼吸道症状加重， 07:41.351 --> 07:45.402 伴或者不伴有脓痰胸痛呼吸困难以及咯血。 07:45.752 --> 07:46.076 嗯， 07:46.076 --> 07:47.427 第二一个是发热， 07:47.427 --> 07:52.851 第三一个是具有肺实变体征和或者是可以听到肺部的湿性罗音。 07:52.902 --> 07:53.701 第四个呢， 07:53.701 --> 07:57.877 是外周血的白细胞大于十或者小于四乘以十的9次方。 07:57.877 --> 07:58.152 每。 07:58.222 --> 08:00.972 生伴有或者不伴有细胞核左移。 08:01.273 --> 08:02.222 第三一条呢， 08:02.222 --> 08:03.822 是胸部的影像学提示， 08:03.822 --> 08:08.722 一个新出现的斑片状的浸润影叶或者是段的实变影， 08:08.722 --> 08:09.572 磨玻璃影， 08:09.572 --> 08:11.347 或者是间质性的改变， 08:11.347 --> 08:14.048 伴有或者不伴有胸腔积液。 08:14.048 --> 08:17.372 我们认为在一三以及二当中的任意一条， 08:17.372 --> 08:18.747 并除外肺结核， 08:18.747 --> 08:19.722 肺部的肿瘤， 08:19.722 --> 08:21.923 非感染性肺间质性的疾病， 08:22.072 --> 08:22.822 肺水肿， 08:22.822 --> 08:23.523 肺不张， 08:23.523 --> 08:24.322 肺栓塞， 08:24.322 --> 08:27.923 肺嗜酸性粒细胞浸润症以及肺血管炎等。 08:28.239 --> 08:30.290 就可以诊断为社区获得性肺炎， 08:30.589 --> 08:33.989 社区获得性肺炎其中有重症的一个诊断标准， 08:34.039 --> 08:37.239 我们认为符合下列一条主要标准， 08:37.239 --> 08:39.739 或者是大于等于三条的次要标准， 08:39.789 --> 08:41.640 就可以诊断为重症肺炎。 08:41.690 --> 08:42.614 主要标准呢， 08:42.614 --> 08:47.890 是一个是呼吸衰竭需要气管插管行机械通气治疗， 08:48.090 --> 08:49.039 然后， 08:49.340 --> 08:53.864 感染性休克脓毒血症需要经过液体复苏之后呢， 08:53.864 --> 08:55.690 仍然需要血管活性药物， 08:55.890 --> 08:56.890 次要标准呢， 08:56.890 --> 08:58.190 一个是呼吸频率。 08:58.241 --> 09:03.866 大于等于每分钟30次氧合指数小于等于250mmHg。 09:03.866 --> 09:08.091 多肺叶的浸润有意识障碍和或者是一个定向力的障碍。 09:08.190 --> 09:11.440 有血尿素氮大于等于7.14mmol/L， 09:11.690 --> 09:15.015 血的收缩压少小于900mmHg， 09:15.015 --> 09:16.541 需要积极的液体复苏。 09:17.767 --> 09:20.517 社区获得性肺炎患者的住院标准呢， 09:20.517 --> 09:24.117 首先我们是建议使用CURB-65评分， 09:24.267 --> 09:28.166 作为一个判断社区获得性肺炎是否是需要住院的标准。 09:28.367 --> 09:29.867 如果是0到一分呢， 09:29.867 --> 09:31.666 原则上是门诊治疗即可， 09:31.767 --> 09:32.517 两分呢， 09:32.517 --> 09:35.966 是建议住院或者是在严格随访下的院外治疗， 09:36.117 --> 09:37.091 3到五分呢， 09:37.091 --> 09:38.617 是建议住院治疗的。 09:38.666 --> 09:40.492 但是任何评分系统呢， 09:40.492 --> 09:47.617 都应该结合患者的年龄、基础病啊、社会经济状况、胃肠功能以及治疗的依从性等。 09:47.971 --> 09:51.197 来综合判断的CU 2B-65评分呢， 09:51.197 --> 09:53.471 它第一条是意识障碍， 09:53.471 --> 09:55.872 第二尿素氮大于7mW每升， 09:56.021 --> 09:58.771 第三呼吸频率大于等于30次每分， 09:58.971 --> 10:01.497 第四是收缩压小于90mmHg， 10:01.497 --> 10:04.471 或者是舒张压小于等于60mmHg。 10:04.721 --> 10:05.546 第五个呢， 10:05.546 --> 10:07.372 是年龄大于等于65岁。 10:07.572 --> 10:08.796 它有五项指标， 10:08.796 --> 10:09.921 每项记一分。 10:11.122 --> 10:11.547 还有， 10:11.547 --> 10:13.297 我们有一个PSI评分呢， 10:13.297 --> 10:15.922 是判断是否住院的一个敏感的指标。 10:16.072 --> 10:19.322 它的计计算的指标还是比较多， 10:19.372 --> 10:22.172 然后也会有一个复杂的计算方法。 10:22.273 --> 10:22.697 然后， 10:22.697 --> 10:28.622 我们可以根据这个评分表来来计算患者是否是需要考虑住院的。 10:28.773 --> 10:30.372 还有， 10:30.422 --> 10:31.172 CURXO评分， 10:31.223 --> 10:34.473 它是一个快速预测急诊重症的标准。 10:34.572 --> 10:36.822 如果患者有一项的主要标准， 10:36.822 --> 10:39.572 或者是大于等于两项的次要标准， 10:39.723 --> 10:41.322 那我们会认为这个病人。 10:41.369 --> 10:44.768 人可能是需处于一个急症重症的范围， 10:44.768 --> 10:46.718 需要引起我们的重视。 10:48.062 --> 10:51.013 对社区获得性肺炎的抗感染治疗呢， 10:51.013 --> 10:55.263 首先社区获得性肺炎是抗经验性抗感染治疗为主， 10:55.362 --> 10:57.812 对于门诊轻症的患者呢， 10:57.812 --> 11:02.362 尽量是选用生物利用度比较好的口服的抗感染的药物， 11:02.463 --> 11:07.663 我们可以建议口服阿莫西林或者是阿莫西林克拉维酸钾治疗。 11:07.763 --> 11:10.862 如果是青年没有基础疾病的患者呢， 11:10.862 --> 11:13.763 或者是考虑支原体、衣原体这种感染呢， 11:13.763 --> 11:16.213 可以口服多西环素、米诺环素， 11:16.463 --> 11:17.487 因为我国呢， 11:17.487 --> 11:18.263 肺炎链球菌。 11:18.330 --> 11:19.806 以及肺炎支原体呢， 11:19.806 --> 11:22.330 对大环内酯类的药物耐药率比较高。 11:22.481 --> 11:24.106 在耐药率较低的地区， 11:24.106 --> 11:26.281 可用于经验性的抗感染治疗。 11:26.431 --> 11:28.156 呼吸喹的同类的药物呢， 11:28.156 --> 11:31.380 可用于上述药物耐药率较高的地区， 11:31.380 --> 11:35.931 或者是药物不敏感或者不耐受的患者的一种替代治疗。 11:36.482 --> 11:36.833 嗯， 11:36.833 --> 11:39.232 社区获得性肺炎经验抗感染治疗， 11:39.232 --> 11:41.182 如果对于需要住院的患者呢， 11:41.182 --> 11:43.107 推荐单用贝塔内酰胺类， 11:43.107 --> 11:47.132 或者是联合多西环素、米诺环素大环内酯类， 11:47.132 --> 11:49.333 或者是单用呼吸喹诺酮类。 11:49.583 --> 11:51.283 但与联合用药相比呢， 11:51.283 --> 11:55.432 呼吸喹诺酮类的单药治疗不良反应少且不需要皮试。 11:55.632 --> 12:00.583 对于需要入住ICU的无基础病的青壮年重症的CAP患者呢， 12:00.583 --> 12:04.458 我们是推荐青霉素类加酶抑制剂复合物， 12:04.458 --> 12:06.682 三代头孢厄他培南联。 12:06.791 --> 12:10.690 和大环内酯类或者是单用呼吸喹诺酮类的一个静脉治疗， 12:10.991 --> 12:11.966 而老年人呢， 12:11.966 --> 12:13.565 或者是有基础疾病呢， 12:13.565 --> 12:17.890 一般是推荐联合用药社区获得性肺炎经验抗感染治疗。 12:17.890 --> 12:20.366 如果对于有误吸风险的患者呢， 12:20.366 --> 12:29.315 优先选择氨苄西林、舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、莫西沙星、碳氢霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物， 12:29.315 --> 12:30.116 或者是呢， 12:30.116 --> 12:32.690 联合应用甲硝唑、克林霉素等等。 12:34.081 --> 12:36.156 对于年龄大于等于65岁， 12:36.156 --> 12:38.481 或者是有基础疾病啊， 12:38.481 --> 12:48.331 比如说充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统的疾病、肾功能衰竭、糖尿病等等的这些住院的社区活动性肺炎患者呢， 12:48.331 --> 12:51.731 要考虑肠杆菌细菌感染的可能。 12:51.831 --> 12:52.781 这类患者呢， 12:52.781 --> 12:58.757 一般我们要进一步评估他会不会有超广谱的贝塔内酰胺酶菌感染啊。 12:58.757 --> 13:04.231 如果是有产贝塔内酰胺霉菌定制或者是感染史。 13:04.547 --> 13:06.473 或者是曾使用过三代的菌， 13:06.473 --> 13:09.848 头孢菌素有反复或者是长期的住院史， 13:09.947 --> 13:13.297 有流质植入物以及肾脏替代治疗等等呢， 13:13.297 --> 13:14.797 这种高风险患者呢， 13:14.797 --> 13:17.398 经验治疗我们可以选择头霉素类， 13:17.447 --> 13:19.072 哌拉西林他唑巴坦， 13:19.072 --> 13:22.197 头孢哌酮舒巴坦或者厄他培南等等。 13:22.747 --> 13:25.072 社区获得性肺炎经验抗感染治疗， 13:25.072 --> 13:26.797 如果在流感的流行季节， 13:26.797 --> 13:28.697 如果怀疑流感病毒感染呢， 13:28.747 --> 13:32.947 我们是常规推荐流感的抗原或者是核酸检测的。 13:33.047 --> 13:34.447 并建议积极的。 13:34.544 --> 13:41.419 使用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦扎那米韦抗病毒治嗯治疗不必呢， 13:41.419 --> 13:44.544 等待流感结抗原结果的回报。 13:44.643 --> 13:48.544 即使发病时间超过48小时也是推荐使用的。 13:48.744 --> 13:50.244 对于流感流行季节， 13:50.244 --> 13:51.393 同时需要注意呢， 13:51.393 --> 13:53.494 流感继发细菌感染的可能， 13:53.643 --> 13:58.018 其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌， 13:58.018 --> 14:02.919 是比较常见的社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗。 14:02.919 --> 14:03.968 抗感染治疗呢， 14:03.968 --> 14:04.494 一般是。 14:04.580 --> 14:09.979 是于热退二到三天并且主要的呼吸道症状明显改善后停药。 14:10.080 --> 14:12.380 但是抗感染的疗程呢， 14:12.380 --> 14:17.780 应该是病情的严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异。 14:17.880 --> 14:21.780 不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗生素的指征。 14:22.179 --> 14:22.929 通常呢， 14:22.929 --> 14:25.080 轻中度的社区获得性肺炎， 14:25.080 --> 14:26.830 它的疗程是5.7天。 14:27.080 --> 14:30.155 重症以及伴有肺外并发症的患者呢， 14:30.155 --> 14:32.479 可以适当的延长抗感染的疗程。 14:32.929 --> 14:33.280 嗯， 14:33.280 --> 14:34.530 非典型病原体。 14:34.578 --> 14:35.078 的治疗呢， 14:35.078 --> 14:36.578 它的反应会比较慢， 14:36.578 --> 14:38.929 疗程延长至10.14天。 14:39.078 --> 14:43.703 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌以及厌群， 14:43.703 --> 14:45.778 它容易导致肺组织的坏死。 14:45.929 --> 14:46.929 抗菌治疗呢， 14:46.929 --> 14:49.229 可以延长到14.21天。 14:50.429 --> 14:53.054 社区获得性肺炎目标抗感染治疗呢， 14:53.054 --> 14:55.530 我们在获得病原学结果以后呢， 14:55.530 --> 14:58.130 要进行一个针对性的抗感染治疗。 14:58.229 --> 14:59.780 比如说肺炎支原体， 14:59.830 --> 15:02.905 它首选多西环素口服， 15:02.905 --> 15:05.729 米诺环素口服、左氧氟沙星口服， 15:05.729 --> 15:08.979 或者是静滴莫西沙星的口服或者是静滴。 15:09.080 --> 15:10.130 次选方案呢， 15:10.130 --> 15:14.505 有阿奇霉素、克拉霉素、吉米沙星、大环内酯类的药物呢， 15:14.505 --> 15:19.005 也要参照当地的一个药敏试验来进行。 15:19.005 --> 15:20.630 选择克林霉素。 15:20.700 --> 15:22.500 和贝塔内酰胺类的药物呢， 15:22.500 --> 15:23.599 是没有效果的。 15:23.650 --> 15:25.099 肺炎链球菌呢， 15:25.200 --> 15:25.549 嗯， 15:25.549 --> 15:30.474 它的青霉素MIC值是小于每每升两毫克的。 15:30.474 --> 15:33.650 所以我们青霉素类的头孢类的， 15:33.650 --> 15:34.599 还有， 15:34.599 --> 15:37.200 多多西环素类还有喹诺酮类， 15:37.200 --> 15:38.650 大环内酯类啊， 15:38.650 --> 15:40.549 克拉霉素酮霉素类呢， 15:40.549 --> 15:45.049 都是比较好可比较合适的可选的药物。 15:46.367 --> 15:50.293 如果肺炎链球菌青霉素MRC大于等于两毫克每升呢， 15:50.293 --> 15:57.043 它首选的就是可以考虑三代的头孢喹诺酮类或者是次血方案呢， 15:57.043 --> 16:00.567 包括大剂量的氨苄西林万古霉素啊， 16:00.567 --> 16:03.617 去甲万古霉素利奈唑胺或者是头孢洛林。 16:03.968 --> 16:05.768 对于流感嗜血杆菌呢， 16:05.768 --> 16:06.918 可以考虑。 16:08.051 --> 16:08.301 嗯， 16:08.801 --> 16:10.101 半合成的青霉素， 16:10.101 --> 16:10.926 头孢拉， 16:10.926 --> 16:11.250 嗯， 16:11.551 --> 16:13.351 拉氧头孢头霉素类。 16:13.500 --> 16:14.526 刺血方案呢， 16:14.526 --> 16:17.601 也包括喹诺酮类、大环内酯类、多西环素， 16:17.901 --> 16:18.226 嗯， 16:18.226 --> 16:19.551 三代头孢等等。 16:21.109 --> 16:24.034 对于产贝塔内酰胺酶的流感嗜血杆菌呢， 16:24.034 --> 16:25.409 我们可能考虑啊， 16:25.760 --> 16:28.010 半合成的青霉素加酶抑制剂。 16:28.159 --> 16:30.135 然后头孢类次选方案呢， 16:30.135 --> 16:33.609 也包括喹诺酮类、阿奇霉素还有氨基糖苷类。 16:33.809 --> 16:35.284 对于衣原体肺炎呢， 16:35.284 --> 16:37.585 首选还是大环内酯类啊， 16:37.585 --> 16:39.284 还有喹诺酮类刺血方案呢， 16:39.284 --> 16:43.085 也包括多西环素米诺环素肺炎克雷伯菌呢， 16:43.085 --> 16:45.109 首先说我们是头孢， 16:45.109 --> 16:46.760 头孢抗生素可以选的， 16:47.010 --> 16:47.684 次选呢， 16:47.684 --> 16:50.534 也包括喹诺酮类和氨基糖苷类啊。 16:50.534 --> 16:51.260 如果是。 16:51.577 --> 16:52.476 有， 16:52.877 --> 16:56.077 对贝塔内酰胺酶活性的抗菌， 16:56.077 --> 16:56.476 嗯， 16:56.877 --> 16:58.226 肺炎克雷伯菌呢， 16:58.226 --> 17:00.026 它头孢类可能会失效， 17:00.077 --> 17:05.026 那可能会需要四代头孢或者是哌拉西他唑巴坦等等。 17:05.077 --> 17:06.177 嗯， 17:06.177 --> 17:07.927 对于金黄色葡萄球菌呢， 17:07.927 --> 17:10.526 可能可以考虑半合成的青霉素。 17:10.526 --> 17:12.352 头孢类次选方案呢， 17:12.352 --> 17:16.776 也包括大环内酯类多西环素米多环素还有喹诺酮类啊， 17:16.776 --> 17:19.727 万古霉素也是一个选择。 17:20.026 --> 17:21.526 金黄色葡萄球菌呢。 17:21.567 --> 17:24.442 首选的就是万古霉素和利奈唑胺啊， 17:24.442 --> 17:25.092 次选呢， 17:25.092 --> 17:26.104 去甲万古替， 17:26.104 --> 17:29.067 考拉宁等等这些药物也是可以作为选择的。 17:30.553 --> 17:32.404 社区获得性肺炎的辅助治疗， 17:32.404 --> 17:33.979 首先我们要监测血氧。 17:33.979 --> 17:35.404 如果出现低氧血症， 17:35.604 --> 17:38.254 推荐是鼻导管或者是面罩吸氧， 17:38.254 --> 17:41.578 以维持氧合浓度在90%以上啊， 17:41.578 --> 17:43.604 对于急性呼吸衰竭的患者呢， 17:43.604 --> 17:45.053 可以采用无创通气， 17:45.254 --> 17:47.078 然后严重呼吸衰竭呢， 17:47.078 --> 17:48.854 也可以考虑呼吸机的治疗。 17:49.254 --> 17:51.178 然后初始治疗之后呢， 17:51.178 --> 17:53.854 我们会进行患者病情的一个评估， 17:54.104 --> 18:00.754 然后我考虑可以考虑临床表现、生命体征、实验室的检查、微生物学和影像学。 18:00.803 --> 18:03.053 的检查来评估治疗的效果， 18:03.453 --> 18:05.428 如果是初始治疗有效呢， 18:05.428 --> 18:09.504 我们可以根据指标评判它治疗有效。 18:09.654 --> 18:10.578 只要有效呢， 18:10.578 --> 18:12.303 还可以继续抗感染治疗。 18:12.303 --> 18:15.203 在达到可以接受口服治疗的同时呢， 18:15.203 --> 18:17.154 可以改成口服序贯治疗。 18:17.404 --> 18:19.104 如果初始治疗失败呢， 18:19.104 --> 18:22.203 我们可能会一个是要调整治疗方案。 18:22.254 --> 18:24.229 对于一个进展性的肺炎呢， 18:24.229 --> 18:26.203 我们可能会要积极的啊， 18:26.203 --> 18:27.453 呼吸支持治疗， 18:27.504 --> 18:29.428 或者是脓毒血症呢。 18:29.428 --> 18:29.879 建议， 18:29.879 --> 18:30.203 嗯， 18:30.303 --> 18:30.703 血。 18:30.788 --> 18:31.938 管活性药物的治疗， 18:32.088 --> 18:33.788 对治疗无效呢。 18:33.788 --> 18:35.713 我们初始治疗72小时， 18:35.713 --> 18:36.938 如果不能达到稳定， 18:37.038 --> 18:42.038 我们要考虑是不是有出现局部或者其他的全身的并发症。 18:43.188 --> 18:44.864 对于初始治疗失败呢， 18:44.864 --> 18:48.838 我们还是要一个是如果是进展性的肺炎的话， 18:48.889 --> 18:51.438 要一个积极的机械通气治疗， 18:51.438 --> 18:53.489 或者是血管活性药物的治疗， 18:53.639 --> 18:55.114 如果是治疗无反应呢， 18:55.114 --> 18:55.913 出现并发症， 18:55.913 --> 18:58.889 我们要积极的针对并发症来进行治疗。 19:01.125 --> 19:01.224 嗯， 19:01.224 --> 19:04.925 社区获得性肺炎的出院标准如果是患者诊断明确， 19:04.925 --> 19:06.025 经治疗有效， 19:06.125 --> 19:08.574 体温正常超过24小时， 19:08.675 --> 19:11.750 并满足了其他临床稳定的特定特征， 19:11.750 --> 19:13.974 是可以口服药物继续治疗的。 19:14.025 --> 19:16.775 然后可以考虑安排患者的出院。 19:16.925 --> 19:19.199 然后同时对于一些特殊的人群， 19:19.199 --> 19:23.425 比如说老年人有吸入性肺炎的患者， 19:23.525 --> 19:24.400 然后啊， 19:24.400 --> 19:27.125 我们都需要进行一个特殊的处理。 19:27.224 --> 19:27.625 嗯， 19:27.625 --> 19:29.224 我的汇报到此结束， 19:29.224 --> 19:29.925 谢谢大家。