[{"data":1,"prerenderedAt":-1},["ShallowReactive",2],{"$f65-g5LTUgHIk8dGZIHhGe2pKpxnfW0g-O4HGxk3yxcs":3,"$fujr4bmiDNbpoQuKI26mD_za76dbUw6DSGqmDqzhyz-o":8},{"code":4,"msg":5,"message":6,"data":6,"success":7},401,"认证失败，无法访问系统资源",null,false,{"code":9,"msg":10,"message":6,"data":11,"success":57},200,"操作成功",{"id":12,"name":13,"describes":6,"symptoms":6,"checkup":6,"treatment":6,"seoTitle":6,"seoKeywords":6,"seoDescription":6,"coverVertical":6,"coverAcross":6,"introduceClassifications":14,"departments":55},7900,"肝胆管结石",[15,20,25,30,35,40,45,50],{"id":16,"classification":17,"description":18,"sort":19,"diseaseId":12},125167,"概述","\u003Cp>　　腹痛多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。 如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状，如寒战和高热等等。如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄痘、尿色变黄、便色变迁发白。这种梗阻性黄疽如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬变，最终还会出现门静脉高压症。 许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疽常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆 管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。 患者的剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。\u003C/p>",0,{"id":21,"classification":22,"description":23,"sort":24,"diseaseId":12},125168,"病因","\u003Cp>　　(一)发病原因\u003C/p>\u003Cp>　　肝胆管结石的病因，至今没有阐明，因为它涉及多学科的问题，如医学地理学，生物化学，微生物学，病理生理学等，近20年来，随着医学科学的进步和基础研究的深入，对肝胆管结石的成因，提出了很多理论。\u003C/p>\u003Cp>　　1.低蛋白与肝胆管结石 低蛋白高碳水化合物饮食，β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4内酯的含量减少，有利于β-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素，不溶于水，容易发生沉淀，是形成结石的基础，饮食结构与肝胆管结石的形成有关，这在发展中国家肝胆管结石发病率较高，可能是其中的原因之一。\u003C/p>\u003Cp>　　2.胆道感染与肝胆管结石 普遍认为胆道感染，特别是大肠埃希杆菌感染，产生细菌源β-葡萄糖醛酸酶，使结合胆红素水解为游离胆红素，在胆道感染时胆管炎性黏液物质增加，凝聚作用增强，加以有钙离子等金属离子的参与，形成以胆红素钙为主的胆管结石，我国农村胆道蛔虫发病率较高，相对胆道感染及肝胆管结石的发病率比较都市为高，同样，肝胆管结石中的细菌含量也较胆固醇结石为多，并且肝胆管结石伴发急性化脓性胆管炎的机会多，都从不同侧面说明胆道细菌感染与肝胆管结石发生发展的密切关系。\u003C/p>\u003Cp>　　3.糖蛋白黏液物质是肝胆管结石形成的基质 1959年King和Boyce报告胆石中含有有机基质，1963年Womack等提出胆石中的有机质是黏多糖，1974年Maki实验研究认为硫酸糖蛋白是成石过程中的凝聚赋形因素，1977年 Soloway报告对胆石的研究证实基质是以酸性非硫酸化糖蛋白，通过对胆石间质(Matrix)的研究，也证实胆石间质是以糖蛋白为主的黏液物质，是黏合胆石各种成分形成胆石的框架和基础。\u003C/p>\u003Cp>　　胆石间质的研究发现，胆色素结石的间质含量多，胆固醇结石间质占10%，胆色素结石间质占36%，光镜下肝胆管结石间质呈层状排列或呈堆积状，电镜下观察间质为黏液团，胆固醇结石呈黏液丝，胆石间质含量，形态与分布的差异，除因胆固醇结晶，胆红素颗粒相互结合的方式不同以外，主要反映了胆色素结石与胆固醇结石不同的病理形成过程，胆色素类结石是在胆管炎症基础上，黏液物质的增多，增加了胆红素及钙离子的凝结机制和成石核心，是促进胆色素结石形成的基础。\u003C/p>\u003Cp>　　4.胆汁淤滞，胆汁动力学的改变 由于胆管狭窄，胆道梗阻或胆管囊状扩张，继之发生胆汁动力学改变，涡流，淤滞和细菌感染，游离胆红素沉淀，黏液脓性物的参与，形成褐黄色胆泥，进一步加重胆道梗阻，淤滞，感染，促使胆石的形成，临床上常见的如先天性胆管囊状扩张症，十二指肠乳头旁憩室引起乳头狭窄等，都是因为胆汁流动不畅，发生胆管结石。\u003C/p>\u003Cp>　　5.胆道梗阻时胆汁中自由基活性增强，产生胆红素钙沉淀增多 近年研究表明，氧自由基与胆色素结石的形成有关，刘湘陶等发现氧自由基(O2-)，羟自由基(OH-)，能使试管内胆红素钙生成反应加快，条件溶度减小，沉淀颗粒增大，Hale报告0H-可刺激胆囊上皮分泌糖蛋白增加，促使胆红素结石生成，沈韬等用电子顺磁共振(EPR)研究证实，胆色素结石中存在自由基，胆道感染使氧自由基增加，自由基又诱发胆管炎症，并在胆红素乙烯型聚合物的形成中起重要作用。\u003C/p>\u003Cp>　　6.原发性肝胆管胆固醇结石的研究 Ohta认为与胆红素钙类结石不同，不与胆管炎症和胆管旁黏液腺过度炎性分泌有关，而是在胆固醇成核的抑制因子Apo AⅠ活性降低，可能是一种与Apo AⅠ缺陷有关的疾病(图1)。\u003C/p>\u003Cp>　　7.背景疾病与肝胆管结石 肝胆管结石往往在一些疾病基础上发生，或与某些疾病有密切关系，这些疾病称为肝胆管结石的背景疾病，例如肝硬化时胆汁中未结合胆红素水平增高，胆汁酸组分异常，具有成石倾向，所以肝硬化时易发生胆管胆色素结石，Nicholas报告从尸检资料证实，2377例肝硬化病人伴发胆石者占30.8%，是正常人的 4～5倍，先天性胆管囊肿有50%以上伴发结石，溶血性贫血患者，由于胆红素代谢异常，也易发生胆色素结石等。\u003C/p>\u003Cp>　　总之，肝胆管结石的病因十分复杂，是多因素形成的病理状态，是一个全身性疾病导致胆道内环境紊乱的结果。\u003C/p>\u003Cp>　　(二)发病机制\u003C/p>\u003Cp>　　肝胆管结石的基本病理改变是由于结石引起胆管系统的梗阻，感染，导致胆管狭窄，扩张，肝脏纤维组织增生，肝硬化，萎缩，甚至癌变等病理改变，肝内胆管结石约2/3以上的患者伴有肝门或肝外胆管结石，据全国调查资料78.3%合并肝外胆管结石，昆明医学院第二医院559例肝内胆管结石的资料中有3 /4(75.7%)同时存在肝外胆管结石，因此有2/3～3/4的病例可以发生肝门或肝外胆管不同程度的急性或慢性梗阻，导致梗阻以上的胆管扩张，肝脏淤胆，肝大，肝功损害，并逐渐加重肝内汇管区纤维组织增生，胆管梗阻后，胆管压力上升，当胆管内压力高达2.94kPa(300mm H2O)时肝细胞停止向毛细胆管内分泌胆汁，若较长时间不能解除梗阻，最后难免出现胆汁性肝硬化，门静脉高压，消化道出血，肝功障碍等，若结石阻塞发生在肝内某一叶，段胆管，则梗阻引发的改变主要局限于相应的叶，段胆管和肝组织，最后将导致相应的叶，段肝组织由肥大，纤维化至萎缩，丧失功能，相邻的叶，段肝脏可发生增生代偿性增大，如左肝萎缩则右肝代偿性增大，由于右肝占全肝的2/3，右肝严重萎缩则左肝及尾叶常发生极为明显的代偿增大，这种不对称性的增生，萎缩，常发生以下腔静脉为中轴的肝脏转位，增加外科手术的困难。\u003C/p>\u003Cp>　　感染是肝胆管结石难以避免的伴随病变和临床主要表现之一，炎症改变累及肝实质，胆管结石与胆系感染多同时并存，急性，慢性的胆管炎症往往交替出现，反复发生，若结石严重阻塞胆管并发感染，即成梗阻性化脓性胆管炎，并可累及毛细胆管，甚至并发肝脓肿，较长时间的严重梗阻，炎症，感染的胆汁，胆沙，微小结石，可经小胆管通过坏死肝细胞进入肝中央静脉，造成胆沙血症，败血症，肝脓肿和全身性脓毒症，多器官衰竭等严重后果，反复急慢性胆管炎的结果，多为局部或节段性胆管壁纤维组织增生，管壁增厚，逐渐发生纤维瘢痕组织收缩，管腔缩小，胆管狭窄，这种改变多发生在结石部位的附近或肝的叶，段胆管汇合处，如肝门胆管，左右肝管或肝段胆管口等部位，我国4197例肝内胆管结石手术病例的资料，合并胆管狭窄平均占24.28%，高者达41.96%，昆明医学院第二医院1448例中合并胆管狭窄者占43.8%，Koga A等报道(1984)日本59例肝内胆管结石合并胆管狭窄占62.7%，可见肝胆管结石合并胆管狭窄的发生率很高，狭窄部位的上端胆管多有不同程度的扩张，胆汁停滞，进一步促进结石的形成，增大，增多，往往在狭窄，梗阻胆管的上端大量结石堆积，加重胆管感染的程度和频率，肝胆管结石的病情发展过程中结石，感染，狭窄互为因果，逐渐地不断地加重胆管和肝脏的病理改变，肝功损毁，最终导致肝叶或肝段纤维化或萎缩。\u003C/p>\u003Cp>　　长期慢性胆管炎或急性炎症反复发生，有些病例的整个肝胆管系统，直至末梢胆管壁及其周围组织炎性细胞浸润，胆管内膜增生，管壁增厚纤维化，管腔极度缩小甚至闭塞，形成炎性硬化性胆管炎的病理改变。\u003C/p>\u003Cp>　　肝内胆管结石合并胆管癌，是近年来才被广泛重视的一种严重并发症，其发生率各家报告的差别较大，0.3%～10%不等，这可能与诊断和治疗方法不同，病程长短等因素有关。\u003C/p>",1,{"id":26,"classification":27,"description":28,"sort":29,"diseaseId":12},125169,"症状","\u003Cp>　　常见症状：腹痛、寒战高热、黄疸\u003C/p>\u003Cp>　　一般平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现肝外胆管结石的典型症状表现，即腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科(Charcot)三联症。[1]\u003C/p>\u003Cp>　　(1)腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩、背放射。\u003C/p>\u003Cp>　　肝外胆管结石伴恶心、呕吐。常因进食油腻和体位改变而诱发。\u003C/p>\u003Cp>　　(2)寒战高热：占2/3，发生于腹痛之后，与胆道感染、毒素或细菌入血有关。\u003C/p>\u003Cp>　　(3)黄疸：腹痛、寒战高热后1~2日出现黄疸。\u003C/p>\u003Cp>　　(4)重者出现神志改变或休克，为急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎表现，需急诊手术。\u003C/p>\u003Cp>　　(5)查体示剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛。有时可触及肿大的胆囊。\u003C/p>\u003Cp>　　(6)B超、CT显示肝总管或胆总管结石，肝功示直接胆红素升高。\u003C/p>",2,{"id":31,"classification":32,"description":33,"sort":34,"diseaseId":12},125170,"检查","\u003Cp>　　检查项目：B超、CT、肝功检查\u003C/p>\u003Cp>　　1、实验室检查：血清胆红素升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。\u003C/p>\u003Cp>　　2、B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。\u003C/p>",3,{"id":36,"classification":37,"description":38,"sort":39,"diseaseId":12},125171,"鉴别","\u003Cp>　　B超疑为“肝内结石”的强回声应与肝内血管钙化，胆管内气体或肝内海绵状血管瘤的回声鉴别。\u003C/p>\u003Cp>　　因急性化脓性胆管炎反复发作而致肝组织纤维化者，肝核素扫描可出现放射性缺损区，需与肿瘤引起的占位性放射性缺损鉴别。\u003C/p>\u003Cp>　　有黄疸而无急性胆管炎表现者，应与病毒性肝炎和胆道肿瘤鉴别。\u003C/p>",4,{"id":41,"classification":42,"description":43,"sort":44,"diseaseId":12},125172,"并发症","\u003Cp>　　肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗阻和感染;;由于肝胆管系统与肝脏实质细胞的直接关系，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为了良性胆道疾病死亡的主要原因，肝内胆管结石的并发症包括急性期并发症和慢性期并发症。\u003C/p>\u003Cp>　　一、急性期并发症\u003C/p>\u003Cp>　　肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎，胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症，感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关，急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。\u003C/p>\u003Cp>　　二、慢性期并发症\u003C/p>\u003Cp>　　肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良，贫血，低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化，门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌，肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。\u003C/p>",5,{"id":46,"classification":47,"description":48,"sort":49,"diseaseId":12},125173,"预防","\u003Cp>　　结石的产生是因为胆汁的成石性，但关键还在于胆汁引流的通畅性，因此，平时要规律饮食，定期复查B超，了解肝内外胆道的代偿性扩张变化情况，必要时可以吃一些利胆剂，促进胆汁的排泄.这些可能会对您的预防有所帮助，部分胆囊切除术后胆总管再长结石是因为胆总管下端乳头括约肌功能异常，或者胆囊结石有一些小的颗粒掉入胆总管，没有症状，而随着时间而进行性长大，才被发现.不要紧张.这些石头即使出现，以后只要早期发现，通过内镜就可以取出了。\u003C/p>",6,{"id":51,"classification":52,"description":53,"sort":54,"diseaseId":12},125174,"治疗","\u003Cp>　　肝外胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：\u003C/p>\u003Cp>　　1、尽可能在手术中取尽结石。\u003C/p>\u003Cp>　　2、去除感染的病灶。\u003C/p>\u003Cp>　　3、保证手术后胆管引流通畅。\u003C/p>\u003Cp>　　手术方法采用胆总管探查，切开取石和引流术，如伴有胆囊结石和胆囊炎变，情况允许时可同时行胆囊切除术。 常遇到的情况有三种：上下端均通畅，无其他病变，放置T管引流即可;上端通畅，下端有炎变狭窄等梗阻病变，如无法用手术解除时，则可适用胆管肠道内引流术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 如病人年老体弱，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术;下端通畅，而上端有梗阻因素，此时常为肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石处理;如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术。 术前要纠正水、电解质酸碱平衡失调，使用有效抗生素控制感染，加强肝功能的保护，术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平衡，合理使用抗生素，防治各种并发症。\u003C/p>",7,[56],"肝胆外科",true]