颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环(Willis环)上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。

　　动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉瘤形成的病因，概括有以下几种：

　　先天性因素

　　脑动脉管壁的厚度为身体其他部位同管径动脉的2/3，周围缺乏组织支持，但承受的血流量大，尤其在动脉分叉部。管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌较少，由于血流动力学方面的原因，分叉部又最易受到冲击，这与临床发现分叉部动脉瘤最多、向血流冲击方向突出是一致的。管壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷(如内弹力板及中层发育不良)都是动脉瘤形成的重要因素。先天动脉发育不良不仅可发展成囊性动脉瘤，也可演变成梭形动脉瘤。

　　后天性因素

　　(1)动脉硬化 动脉壁发生粥样硬化使弹力纤维断裂及消失，削弱了动脉壁而不能承受巨大压力。硬化造成动脉营养血管闭塞，使血管壁变性。40～60岁是动脉硬化发展的明显阶段，同时也是动脉瘤的好发年龄，这足以说明二者的相互关系。

　　(2)感染 感染性动脉瘤约占全部动脉瘤的4%。身体各部的感染皆可以小栓子的形式经血液播散停留在脑动脉的周末支，少数栓子停留在动脉分叉部。颅底骨质感染、颅内脓肿、脑膜炎等也会由外方侵蚀动脉壁，引起感染性或真菌性动脉瘤。感染性动脉瘤的外形多不规则。

　　(3)创伤 颅脑闭合性或开放性损伤、手术创伤，由于异物、器械、骨片等直接伤及动脉管壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤。

　　(4)其他 此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤。颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。

　　除上述各原因外，还有一个共同的因素是血流动力学的冲击。动脉壁在上述先天因素、动脉硬化、感染或外伤等破坏的基础上，加上血流的冲击是动脉瘤形成的原因。在临床上有时可见到下列情况发展成动脉瘤：①残余的动脉瘤蒂：即夹闭动脉瘤时剩下一小部分薄壁。②动脉分叉处的膨隆：如颈内动脉-后交通支交界处的膨隆。③动脉壁的一部分向外突出。这些可在2～10年演变成动脉瘤。

　　常见症状：头痛、晕厥、乏力

　　颅内动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。

　　先兆症状

　　40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。

　　出血症状

　　80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见。

　　(1)诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分病人可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数病人突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。

　　(2)出血引起的局灶性神经症状：蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。

　　(3)全身性症状：破裂出血后可出现一系列的全身性症状：

　　A.血压升高：起病后病人血压多突然升高，常为暂时性的，一般于数天到3周后恢复正常。

　　B.体温升高：多数病人不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96h，一般于5天～2周内恢复正常。

　　C.脑心综合征：临床表现为发病后1～2天内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗死(多在发病后第1周内发生)。意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高。

　　D.胃肠出血：少数病人可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便。

　　(4)再出血：动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%。据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血。

　　(5)局部定位症状：动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状，在诊断上这些症状具有定位意义。常见的局部定位症状有：

　　①颅神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。

　　②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的。Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲。

　　③偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，其发生率为1%～4%。头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。

　　(6)颅内压增高症状：一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高。巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血。

　　(7)特殊表现：动脉瘤有时会出现一些特殊表现。例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现;少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱、定向力障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。

　　(8)临床分级：Hunt及Hess根据患者的临床表现将颅内动脉瘤患者分为五级，用以评估手术的危险性：

　　Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。

　　Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。

　　Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。

　　Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。

　　Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。

　　检查项目：头颅CT、脑血管造影、头颅MRI

　　1.CT扫描：动脉瘤破裂当天CT扫描的阳性率高达95%，到发病后第3天阳性率为70%~80%，1周后则降低到50%。CT扫描有时能帮助了解动脉瘤的部位和类型，还可以看到蛛网膜下隙血液的范围和程度，对找寻神经功能缺损原因有一定的帮助。

　　巨大动脉瘤在CT平扫中可表现为圆形或条形稍高密度影。一般动脉瘤平扫常为阴性。注射造影剂后，多数动脉瘤腔呈明显均一的强化，圆形或不规则形，边缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表现为在明显的均一强化边缘有一稍弱的强化环。

　　CT扫描能帮助预测血管痉挛的危险性。CT片上出血程度越重，Fisher分级越差，脑血管痉挛的可能性越高。

　　CT血管造影是近年来出现的一种无创性脑血管造影方法。患者注射非离子型造影剂后在螺旋CT上快速扫描和成像。其灵敏度为95%，特异度为72%。可发现直径小于3mm的动脉瘤，风险较低。

　　2.磁共振成像：对于动脉瘤破裂出血的诊断，MRI与CT同样有价值，MRI还可提供更多的情况，如动脉瘤的位置、大小、形状、瘤周脑组织情况和动脉瘤内血栓情况。MR血管显像(MRA)对动脉分辨率和清晰度低，不能用来替代脑血管造影，更不能用作手术参考，但可以粗略估计血管痉挛。

　　3.脑血管造影：脑血管造影仍是诊断动脉瘤的关键，它可对动脉瘤进行定位，了解其形状，评价对侧循环情况，发现先天性异常。同时对血管痉挛的诊断和治疗有重要价值。另外，术前的造影还能帮助明确解剖入路的问题。随着早期手术的应用，越来越多的患者在症状出现的首日即行数字减数血管造影(DSA)或脑血管造影。造影时，要做常规的前后位、侧位和各斜位的扫描，这样更有利于了解巨大动脉瘤颈周围确切的解剖结构。手术中的血管造影很有用，尤其是在疑难病例需全面检查动脉瘤钳闭情况和供应血管的血供能力。出现延迟性缺血症状时，血管造影可以发现严重血管痉挛的影像学表现：如大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段<1mm，或者是大脑中动脉和大脑前动脉远端支<0.5mm。首次DSA未发现动脉瘤，2周左右或6~8周可复查DSA，因为一些微小的动脉瘤容易漏掉，尤其是前交通动脉或椎-基底动脉的动脉瘤。但目前也有观点认为如果首次血管造影未发现动脉瘤的征象，那么再次检查的阳性率非常低。造影时应避开脑血管痉挛和再出血的好发时间。血管造影是否会加重脑血管痉挛或者再出血，目前尚无定论。

　　以自发性蛛网膜下腔出血起病的患者

　　除了颅内动脉瘤破裂出血以外，脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管瘤、烟雾病、脊髓血管畸形等同样能造成自发性蛛网膜下腔出血。脑血管造影检查与头颅的CT或MRI检查，均能够对相应疾病做出确定的诊断。

　　未破裂出血的高度怀疑颅内动脉瘤的患者

　　无出血的动脉瘤，在头颅CT平扫和强化扫描时需和高密度肿瘤和囊肿鉴别，如发现脑外高密度结节或肿块，应考虑到肿瘤、囊肿、结核瘤、血肿、动脉瘤等。MRI具有重要鉴别价值，动脉瘤瘤腔流空信号与其他肿瘤明显不同，而血栓T1高信号和含铁血黄素沉积也较具特征。

1、穿刺部位血肿

　　血肿易发生在术后6h内，原因是动脉血管弹性差术中肝素过量或凝血机制障碍，术后穿刺侧肢体活动频繁，局部压迫力度不同等，主要表现为局部肿胀、瘀紫。

　　2、脑梗塞形成

　　术后血栓形成或血栓栓塞引起脑梗死是手术的并发症之一，严重者可因脑动脉闭塞、脑组织缺血而死亡。

　　3、迟发性过敏反应

　　应用离子造影剂易发生过敏反应，但有的病人应用非离子造影剂仍可发生过敏现象，造影剂进入人体时间长剂量大时，可发生类似过敏症状、轻度的过敏表现为：头痛恶心呕吐皮肤搔痒荨麻疹等，重者出现休克、呼吸困难、四肢抽搐等，因此，密切观察病情变化，熟悉造影剂过敏反应的处理。

　　4、动脉瘤再破裂

　　是血管内栓塞术的严重并发症，因血压急剧波动术中机械刺激，术后抗凝治疗凝血机制改变，引起的瘤体的破裂，与死亡率随着年龄的增加而上升，病人可突然出现精神紧张，痛苦表情、躁动、剧烈头痛、不同程度的意识障碍、小便失禁。

　　5、脑积水

　　脑积水是动脉瘤术后最常见的并发症，急性脑积水在手术同时行脑室外引流即能解决，而慢性脑积水需行手术分流。

　　6、下肢血栓

　　栓塞治疗中，不同程度的血管内皮受损均可造成下肢动脉血栓的形成表现为术侧下肢皮肤不同程度发绀或下肢疼痛明显，足背动脉搏动较对侧明显减弱，提示下肢栓塞的可能，术后每15～30min触摸足背动脉1次，观察下肢末梢循环情况。

　　7、脑血管痉挛

　　脑血管痉挛是颅内动脉瘤栓塞术后常见的并发症。

　　对于颅内动脉瘤，目前没有能够预防其发生的办法。对于存在高危因素的人群，建议定期进行脑血管的影像学检查，以便能够在动脉瘤破裂出血前发现病变并给于恰当的治疗。平时应当对危险因素加以控制，从而降低动脉瘤的发生率。

　　颅内动脉瘤破裂出血后的非外科治疗

　　(1)防止再出血：包括绝对卧床休息、镇痛、抗癫痫、安定剂、导泻药物使患者保持安静，避免情绪激动。应用抗纤维蛋白溶解剂(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等)。在动脉瘤处理前，控制血压是预防和减少动脉瘤再次出血的重要措施之一，但血压降得过低会造成脑灌注不足而引起损害。通常降低10%～20%即可。

　　(2)降低颅内压：蛛网膜下腔出血后可能出现颅内压增高，可以应用甘露醇。然而应用甘露醇增加血容量，使平均血压增高，也偶有使动脉瘤破裂的危险。

　　(3)脑脊液引流：动脉瘤出血后急性期在脑表面及脑内可有大量积血使颅内压增高，有的因小的血肿或凝血块阻塞室间孔或大脑导水管，引起急性脑积水而出现意识障碍，需做紧急的脑室引流。腰椎穿刺和腰大池引流也可以作为脑脊液引流的方法，但在高颅压状态下可能造成病人出现脑疝危象。

　　(4)防治脑血管痉挛：动脉瘤破裂出血后，进入到蛛网膜下腔的血液容易导致脑血管痉挛发生。出血后3～4天开始出现脑血管痉挛，7～10天达到高峰，10～14开始消退。目前脑血管痉挛的治疗主要围绕三个方面进行：钙离子拮抗剂的应用;血性脑脊液的清除;适当的血压提升。

　　颅内动脉瘤的手术治疗

　　动脉瘤的手术治疗包括开颅手术和血管内介入治疗。

　　(1)动脉瘤颈夹闭或结扎：手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血;保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运。

　　(2)动脉瘤孤立术：动脉瘤孤立术则是把载瘤动脉在瘤的远端及近端同时夹闭，使动脉瘤孤立于血循环之外。

　　(3)动脉瘤包裹术：采用不同的材料加固动脉瘤壁，虽瘤腔内仍充血，但可减少破裂的机会。目前临床应用的有筋膜和棉丝等。

　　(4)血管内介入治疗：对于患动脉瘤的病人开颅手术极其高危、开颅手术失败，或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术等，可用血管内栓塞治疗。对于动脉瘤没有上述情况者，也可以先选择栓塞治疗。血管内介入治疗的手术目的在于：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。