放射性甲状腺炎

就诊科室: 内分泌科

放射性甲状腺炎

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概述

　　放射性甲状腺炎是因电离辐射导致甲状腺不同程度的炎症性变化，并引起甲状腺功能不同的变化，出现相应的临床症状。这些改变与射线的剂量和种类、暴露时间、个体差异如年龄、性别、遗传有关。甲状腺功能减退症是甲状腺直接照射损伤的最常见表现。放射性甲状腺炎可以表现甲亢、甲减、甲状腺疼痛感，儿童期甲状腺被大剂量电离辐射可以导致甲状腺结节和甲状腺肿瘤，以乳头状癌和滤泡癌多见。

病因

　　放射性甲状腺炎分为外照射和内照射，外照射是指X线对颈部病变放射治疗所引起的甲状腺炎;内照射史是指放射碘对甲亢进行治疗时表现的甲状腺炎。

　　电离辐射可以导致人甲状腺的不同改变。低剂量照射良性和恶性肿瘤发生率明显增加，而较大剂量照射甲状腺功能改变和甲状腺炎更常见儿童期因治疗痤疮或扁桃体肥大进行颈部X线照射史，是成人发生甲状腺乳头状癌的危险因子，目前颈部X线照射的治疗方法已被禁止。

症状

　　常见症状：吞咽困难、乏力、心慌、皮肤瘙痒、甲状腺肿、紧张性手抖、水肿

　　1.1～2周前甲状腺接受过大剂量辐射或碘131治疗甲状腺疾病。

　　2.颈部不适、压迫感、甲状腺局部疼痛、吞咽困难、发热、乏力，心慌、手抖等一过性甲状腺功能亢进表现。甲状腺触痛明显，皮肤表面红斑、皮肤瘙痒和水肿。放射性甲状腺炎的临床严重程度不一定和放射剂量相关。

　　放射线致甲状腺炎发生在治疗后4～12周，不同于急性放射反应，急性放射反应发生在治疗后一周，表现颈部疼痛，红肿。放射线甲状腺炎过程较长，延迟数周，甲状腺激素释放，轻度甲亢表现，甲亢期甲状腺不摄碘。接受颈部放射线外照射的患者在2年后40%发生甲减。有自身免疫甲状腺炎患者外照射后更容易发生甲减。

　　过量放射碘治疗甲亢或甲状腺肿瘤，可以引起甲状腺急性疼痛肿胀，唾液腺不舒服，多数数天内缓解。慢性放射碘的并发症是永久性甲减，需要终身甲状腺素替代治疗。

检查

　　检查项目：甲状腺静态显像、甲状腺B型超声检查、甲状腺131碘吸收率、甲状腺球蛋白、静态显像

　　1.甲状腺功能测定

　　血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低。

　　2.血清TSH浓度测定

　　血清TSH水平可反应病人的代谢状态，一般甲状腺功能正常者的TSH正常，甲减时则升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲状腺功能轻度不全而出现代偿性TSH升高，以维持正常甲状腺功能，我们将甲状腺激素正常，但TSH轻度升高的患者称为 “亚临床甲减”。近年来关于亚临床型甲减的报道越来越多，诊断亚临床甲减的指标是TSH水平升高，多数不超过20mU/L。

　　3.碘131吸收率检查

　　可低于正常，也可高于正常，多数患者在正常水平。

　　4.抗甲状腺抗体测定

　　抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)测定有助于诊断CLT，近年已证明TPO(过氧化物酶)是过去认为的TMAb的抗原，

　　能固定补体，有“细胞毒”作用，并证实TPOAb通过激活补体、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和致敏T细胞杀伤作用等机制引起甲状腺滤泡细胞的损伤。

　　5.过氯酸钾排泌试验阳性，碘释放率>10%。

　　6.细胞学检查

　　细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)和组织冰冻切片组织学检查对于确诊CLT有决定性的作用，CLT在镜下可呈弥漫性实质萎缩，淋巴细胞浸润及纤维化，甲状腺细胞略增大呈嗜酸性染色，即Hurthle细胞。

　　7.B超检查

　　(1)甲状腺两叶弥漫性肿大，一般为对称性，也可一侧肿大为主。峡部增厚明显。

　　(2)表面凹凸不平，形成结节状表面，形态僵硬，边缘变钝，探头压触有硬物感。

　　(3)腺体内为不均匀低回声，见可疑结节样回声，但边界不清，不能在多切面上重复，有时仅表现为局部回声减低。有的可见细线样强回声形成不规则的网格样改变。

　　(4)内部可有小的囊性变。

　　8.彩色多普勒声像表现

　　早期患者甲状腺内血流较丰富，有时几乎呈火海征，甲状腺上动脉流速偏高、内径增粗，但动脉流速和阻力指数明显低于甲亢，且频带宽，舒张期波幅增高，又无甲亢症状，可相鉴别。晚期患者血流减少。

　　9.甲状腺核素扫描

　　显示甲状腺增大但摄碘减少，分布不均，如有较大结节状可呈冷结节表现。

　　10.其他检查

　　血沉增快，絮状试验阳性，γ球蛋白IgG升高，血β脂蛋白升高，淋巴细胞数增多。

鉴别

　　亚临床甲状腺功能降低病人应几个月随访1次，测定TSH以决定是否L-T4治疗，有人建议在亚临床甲状腺功能减低阶段应用L-T4治疗。其他实验室检查也有助于诊断甲状腺功能亢进及甲状腺炎，摄碘率、TGAb、TPOAb、TRAb，细针穿刺细胞学检查应用于甲状腺结节，甲状腺扫描和超声波检查也用于鉴别鉴定。

并发症

　　1.放射性甲状腺功能减退症(radiation hypothyroidism) 放射性甲状腺功能减退症是指甲状腺局部一次或短时间(数周)内多次大剂量受照或长期超当量剂量限值的全身照射所引起的甲状腺功能低下。处理原则：①密切观察病情，每年复查1次(禁用核素显像检查)。②TSH及血脂持续升高者给予甲状腺制剂替代治疗。③暂时脱离射线工作，恢复后可继续从事放射性工作。

　　临床型甲状腺功能减退症：①脱离射线工作。②甲状腺制剂替代及辅助治疗，每年定期复查。③恢复后可继续从事放射线工作，持续不恢复者终身替代治疗。

　　2.放射性甲状腺良性结节radiation benign thyroid nodule) 放射性甲状腺良性结节是指甲状腺组织受到大剂量或长期超当量剂量限值的照射后诱发的结节性病变。处理原则：

　　(1)脱离射线工作。

　　(2)甲状腺制剂治疗，每年复查1次(禁用核素显像检查)。

　　(3)癌变者手术切除，按放射性甲状腺癌处理。

预防

　　已经接受放射线照射的个体需定期，系统的临床评价甲状腺或垂体功能，至少1年1次，包括甲状腺功能异常症状，如体重变化，耐热性，月经功能，皮肤或头发改变和体力变化，甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进的体征，仔细触诊甲状腺以评价大小，发现结节，胸颈部照射后出现心包或胸膜渗出，心律失常或高胆固醇血症的病人应该评价甲状腺功能，测定血清TSH和FT4浓度，无症状的个体也该1年1次检查以诊断亚临床甲状腺功能减低。

治疗

　　1.立即脱离放射源，停止核素治疗。一般在数天后症状可自行缓解。

　　2.病人在服用放射性碘后2～3周出现轻度无菌性甲状腺炎，多于1周左右自行消退，不需处理或用简单的镇痛药。大剂量放射性碘治疗引起甲状腺激素过度释放呈一过性甲状腺功能亢进症加重，常由于治疗前准备不充分所致，应对症治疗，症状重者给予镇静、止痛和肾上腺皮质类固醇激素治疗。β受体阻止药如普萘洛尔可用，主张用抗甲状腺药物，此病常常是自限性。胺碘苯丙酸盐联合β-受体阻止药治疗严重破坏性引起的甲状腺毒症，通过抑制5-脱碘酶减少血中T3减弱甲状腺激素的外周作用。

　　3.出现严重的喉水肿时，需作气管切开。

　　4.脱离射线，每年复查1次(禁用核素显像检查)，癌变者手术切除，按放射性甲状腺癌处理。